医疗机构执业校验审查报告书

附件： 医疗机构执业校验审查报告书 （范本） 医疗机构名称：XXXXX 医院 校验审查日期：200X 年 XX 月 XX 日 审查工作组组长（签字）： 审查工作组成员（签字）： 2 审查 工作 概况 XXXXX 医院申 请医 疗机构执业校验，受桂平市卫生局 委托，组织对该机构执业校验的现场评审。依据广西壮族自 治区医疗机构校验办法（试行）和广西壮族自治区医院执业 校验标准，我局于 XXXX 年 X 月 X 日组织专家组，通过听 取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对该院进行现场 审查，并集中反馈医院的存在问题，提出整改意见。 医疗 机构 符合 执业 标准 情况 一、医院基本建设情况 XXXXX 医院 是一所 X 级 X 等 XX 医院，医院的床位数、 科室设置、医疗设备基本达到医疗机构基本标准要求，制 定有医院各类工作制度、人员岗位职责并装订成册。 二、设置审批及执业行为管理 1、有合法的医疗机构执业许可证和静脉用药证，未 将医疗场所、科室对外出租承包或合资合作办科室、项目，不 刊登非法医疗广告。 2、严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。 3、定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗 护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 三、医院管理 1、医院有较健全的科学管理体系。 2、医院信息基本实现计算机化管理，病案及时归档无丢 失，各种统计信息真实、准确，并得到及时反馈与利用。 3、执行国家新颁发的财务制度，无重大违反财经制度事 件发生，对主要收费项目实行公开公示。 3 医疗 机构 符合 标准 情况 4、有设备维修保障制度、措施，对计量器具基本上做到 周期性检定。 5、医院安全管理组织、制度健全，毒麻药品的管理比较 到位。 6、医院环境清洁干净，医疗废物处理及污水的排放符合 规定。 四、医疗管理 1、医疗管理组织健全，人员配备合理，有相应的工作制 度。 2、制定有各科室诊疗、护理常规及技术操作规程，并按 规范要求开展诊疗护理工作。 3、医疗质量管理组织健全，制定有质控方案和单病种质 量控制方案，定期对各部门进行质量考核评价，并及时对存 在问题进行整改。 4、基本建立了临床抗菌药物合理应用及实验室质量管理 监控体系。 5、院内感染管理组织、制度健全，措施得当，监控到位， 医院感染率10%。 医疗 机构 得分 情况 医疗机构基本建设：140 分； 医疗机构设置审批及行为管理：287 分； 医院管理：178 分； 医疗管理：268 分； 总分：873 分。 4 医疗 机构 主要 存在 问题 一、医院基本建设情况 医院的护士数与床位比、病房每床净使用面积达不到医 疗机构基本标准中相应等级医院的要求。 二、设置审批及执业行为管理 1、肿瘤科有一名无执业证书的医师独立执业。 2、妇产科有 1 名未取得母婴保健技术考核合格证的人 员从事终止妊娠手术。 3、医院有 5 个挂牌的中心未经自治区卫生厅审批。 4、检验科有一种过期试剂。 三、医院管理 1、缺医院年度计划的执行检查记录和考核评价结果。 2、计量器具经检定合格后未及时向有关部门索证。 3、检验科血、尿、大便检验同处一室，欠合理。 4、易发生危险的部门如配电室的管理制度不完善，检查 记记录不完整。 5、部分消防设备如灭火器超过安全使用期限。 四、医疗管理 1、医疗管理组织人员变动后未作及时调整。 2、缺本医疗机构业务建设规划。 3、病种管理未落实到科室，临床科室无病种控制方案及 工作记录。 4、病程记录中上级医师查房后不及时签字，出院病历回 归不及时病案室。 5、科室无医疗事故防范措施和处理预案。 6、处方书写不合理，抗菌药物使用欠规范。 7、输血同意书中检验项目未及时续写补充。 5 医疗 机构 主要 存在 问题 8、医院感染管理委员会成员从 2006 年至今未作调整， 医疗废物管理欠规范，部分医疗垃圾桶无分类标识。 9、医院感染监测记录不完整，数据有出入，效果评价与 改进措施不完善；血库有一种消毒剂过期。 10、血液入库记录过于简单，难以溯源。 11、部分输血申请单无上级医师签名。 12、输血科无专用冰箱储存血浆，洗手装置不是非接触 式，不利于控制污染。 整 改 意 见 和 建 议 1、严格按照医疗机构管理条例、 执业医师法、 药品管 理法、 传染病防治法等法律法规依法行医，规范执业行为， 加强检验试剂管理，健全法定传染病报告制度； 2、加强易发生危险的特殊设备及部门管理，严格执行 麻醉药品和精神药品管理条例等法律法规，切实加强麻醉 药品管理； 3、进一步改进医疗质量控制、病案书写、医疗缺陷管理、 临床用药监控和院内