医院感染管理支撑材料

医院感染管理支撑材料目录 评审指标 支撑材料 页码 医院感染管理办法 上级下发医院感染管理相关文件 感染管理委员会成立文件 医院感染管理组织结构图 各级组织人员名单及职责 医院感染管理工作计划 医院感染管理工作总结 医院感染管理会议记录（复印件） 3.4.5.1.1 依据医院感染管理办法 建立医院感染管理组织，负责医院感 染管理工作。 年度医院感染管理检查中存在问 题的整改措施 医院感染管理制度 医院感染管理工作流程 医院感染监督检查记录（复印件） 3.4.5. 1 3.4.5.1.2 制定相应的规章制度及工作 流程，在医疗服务中落实医院感染的 预防与控制措施 医院感染的持续改进措施 医院感染预防和控制知识培训制 度 2010 年医院感染防控知识培训 计划 2010 年医院感染防控知识培训 通知 2010 年医院感染防控知识培训 签到名册 2010 年医院感染防控知识培训 内容（课件资料） 2010 年医院感染防控知识培训 考核试题 2010 年医院感染防控知识培训 考核成绩 3.4.5.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 （2 分） 2010 年医院感染防控知识培训 工作总结 专职人员培训记录，上岗证复印 件 医院感染监测设备清单 开展目标性监测、综合性监测计 划 监测记录报表（复印件） 3.4.5. 3 3.4.5.3.1 医院感染专职人员和监测设 施配备符合要求，开展目标性监测、 全院综合性监测 每季度对监测结果的分析报告 开展重点环节、重点人群高危 因素监测计划 开展重点环节、重点人群高危 因素监测记录（复印件） 对感染较高风险的科室及感染 控制情况进行风险评估记录 对无菌物品监测、手卫生依从 性、多重耐药菌、医务人员针 刺伤制定针对性措施 3.4.5.3.2 开展重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。重点部门（手术 室、ICU、产房、供应室、内镜室、血 透室、导管室等）分区、布局符合院 感要求。对下呼吸道、手术部位、导 尿管相关尿路、血管导管相关血流、 皮肤软组织等主要部位感染有具体预 防控制措施并实施。 下呼吸道感染、手术部位感染、 导尿管相关尿路感染、血管导 管相关血流感染、皮肤软组织 感染预防控制措施 3.4.5.3.3 制定医院感染暴发报告流程 与处置预案 医院感染暴发报告流程与处置 预案 医务人员手卫生规范 手卫生知识与技能培训通知 手卫生知识与技能培训名册 手卫生知识培训与技能培训内 容 手卫生知识与技能考核试题 手卫生与技能培训考核成绩 手卫生设施种类、数量、安置 位置、手卫生用品清单记录 院科两级对手卫生执行情况监 督检查记录 3.4.5.4 执行医务人员手卫生规范 ，实施依从 性监管与改进活动。 （2 分） 持续整改记录 多重耐药菌医院感染控制制度 多重耐药菌医院感染控制措施 对科室感染预防控制措施落实 情况督查记录 3.4.5.5.1 制定多重耐药菌（MDR）医院 感染控制管理规范与程序，实施监管与 改进 对存在问题的持续整改措施 联席会议制度 各部门工作职责 3.4.5. 5 3.4.5.5.2 建立多部门共同参与的多重耐 药菌管理合作机制 联席会议记录 2010 年开展预防多重耐药感染 培训通知 2010 年开展预防多重耐药感染 培训签到名册 2010 年开展预防多重耐药感染 培训内容 2010 年开展预防多重耐药感染 培训考核试题 3.4.5.5.3 开展预防多重耐药感 染措施培训 2010 年开展预防多重耐药感染 培训考核成绩 医院感染的消毒隔离制度 重点科室消毒管理制度（手术 室、消毒供应中心、口腔科、 急诊科） 督查检查记录 存在问题的整改措施 3.4.5.6.1 根据国家法规，结合 医院的具体情况，制定全院和 不同部门（手术室、内镜室、 感染性疾病科、口腔科、消毒 供应中心、新生儿病房、产房 等）的消毒与隔离制度，并落 实到位。 消毒用品、防护用品合格证复 印件及供应商资质（复印件） 消毒设备、产品、消毒剂合格 证及供应商资质（复印件） 3.4.5.6.2 医院消毒设备、设施 与消毒剂符合相关要求 每月一次检查记录（复印件） 供应室清洗、消毒操作规范与 标准 消毒供应中心器械消毒剂灭菌 效果监测标准、管理规范、清 洗消毒及灭菌技术操作规范 清洗消毒记录 器械回收清洗消毒记录 清洗质量检查记录 消毒灭菌效果监测记录 3.4.5.6 3.4.5.6.3 医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌符合规范与标准 的要求，有清洗消毒及灭菌效 果监测的原始记录与报告。 监测报告（复印件） 医院感染监测规范 2010 年监测、分析记录 2010 年每季度发布监测信息情 况 3.4.5.7.1 建立医院感染监测指 标体系，按照医院感染监测 规范 （WS/T312-2009）开展 监测工作并记录，医院感染管 理组织定期（至少每季度）对 监测信息进行分析讨论，对医 院感染风险、医院感染率及其 变化趋势提出预警和改进诊疗 流程等建议。 2010 年存在问题的整改措施 3.4.5.7 3.4.5.7.2 按照要求上报医院感 染监测信息 医院感染监测信息报表（复印 件） 感染性疾病管理支撑材料目录 评审指标 支撑材料 页码 传染病防治法 上级部门下发各种传染病通知 传染病防治领导小组成员及职责 传染病管理制度 传染病报告流程 预防保健科岗位职责 传染病诊疗规范 3.4.3.1 执行传染病防治法及相关法 律、法规、规章和规范，健全传染病防 治与医院感染管理组织架构，完善管理 制度并组织实施。 （2 分） 开展传染病管理制度及诊疗规范培训记 录 门诊预检分诊制度 急诊分诊制度及流程 传染病预检分诊制度 发热病人预检分诊制度 首诊负责制 3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负 责制，及时报告疫情。 （2 分） 疫情报告登记本（复印件） 消毒与防护用品清单3.4.3.3.1 为医务人员提供符合 国家标准的消毒与防护用品， 根据标准预防的原则，采取标 准防护措施。 标准防护措施内容 医疗废物管理条例 医疗废物（包括污水处理）管理制度 3.4.3.3 3.4.3.3.2 按照医疗废物管理 条例要求，规范处理医疗废 物。 医疗废物处理规范 传染病报告制度 科室综合目标管理责任书 3.4.3.4 开展对传染病的监测和报告工作。 有专门部门或人员负责传染病疫情报告 工作，并按照规定进行网络直报。 （2 分） 2010、2011、2012 年网络直报记录（复 印件） 2012 年及 2013 年传染病防治知识培训 计划 2012 年开展传染病知识培训通知 开展传染病知识培训内容 传染病知识培训签到名册 传染病知识培训考核试卷 传染病知识培训考核成绩 鼠疫处置演练文