医患沟通基本原理

医学心理学与医患沟通技巧相关知识讲座 第十二讲 医患沟通基本原理 一、医患沟通的目的 （一）医学发展的深层动因 不论是纵观医学几千年的发展史，还是考察当代医学的辉煌，或是剖 析患者和医者自身，我们会发现医学发展的一个基本规律：医学是运动和 变化发展的。运动发展的轨迹表现在医和患（人类）在抗拒疾病中， 一直恪守着沟通协作、合作共存、互相影响及互利互惠的思维和行为方式， 共同使医学从无到有，从少到多，从简到精，医学一直伴随着人类经济社 会进步在发展和精深。所以，医患沟通是医学发展的动力源泉之一。 现 代社会中，医和患又背负着更多更复杂的共同社会因素，现代医学的深入 发展更需要医患双方携手共进。这一规律既是医学发展的规律，又是人类 文明社会发展的规律，不会以任何个人的意志而改变。 现代医学模式，即生物心理社会医学模式自上世纪七十年代提出以后， 被全球医学界所倡导和宣传。在我国医疗机构中，尚未真正实施新的医学 模式，当然也无现成经验可取，仅在少数大型医疗机构中局部开展了整体 护理模式。的确，这是巨大的系统工程，是医学科学和医疗卫生行业重大 的创新与变革，绝非易事。然而，医患沟通却是一条通向现代医学模式的 新途径和桥梁，它的新意和科学性就在于真正开始触动了心理和社会因素 来协助诊疗和保健康复等，它是更优化的医学模式。它的意义还在于有一 个医患双方都欢迎的操作性较强的实施平台和方法，一个围绕患者与健康 2 为主题的新的医学“游戏规则” ，已在我国开始逐步建立、推广应用。 （二）完善医疗过程 今天我们为什么要医患沟通？简单回答很容易：因为医患关系紧张， 医患矛盾加剧，大量医患纠纷严重影响了医院的正常工作，医和患的权益 都没有受到应有的保护，医患双方都需要沟通，加强互相理解和信任。但 这个答案不够全面，它未能回答好一个严肃的职业课题医者如何从医？ 古希腊医学家希波克拉底说：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得 了什么病更重要。 ”如果我们能较好地回答并解决这个问题，医患关系紧 张带来的一系列矛盾自然会大幅度的减少。 （三）医患互惠双赢 从医患沟通的结果来判断它的目的，是从另一些侧面来解读医患沟通。 在市场经济环境下，利益是重要的天平法码。医患互惠双赢是医患沟通的 目的，符合医学的真谛。医患沟通遵循双赢的思维和原则，维护的是符合 市场经济法则的医患双方的根本利益。它发展了新的医学伦理准则：既要 维护医学的神圣使命，又要保障从医者的切身利益，使医患双方在市场经 济中和谐共处。 1.患方之赢 （1）享受到人情温暖，感受到人格尊严：作为患者，身体的伤病往 往带来心理创伤或脆弱，在期望得到治愈伤病的同时，还渴望得到人情温 暖，渴望得到人格尊重。良好的医患沟通和服务把医务人员的人性关爱传 递给患者，使患者感受到医院充满情义，接受治疗的同时享受温情。及时 与患者沟通诊疗相关信息，尊重患者的知情权，让身处弱势的患者一直感 3 受的人格的尊重。 （2）更快更好地战胜伤病，康复身心：“病来如山倒，病去如抽丝” 。 战胜伤病是一个过程，特别需要医护人员的专业指导和精心照料，更需要 患者及家人的积极配合。有效的医患沟通将发挥和协调医患双方的力量组 合，在诊疗全程中尽可能消除影响身心康复的因素，加快痊愈的速度。 （3）免受医患纠纷之忧，社会和谐：医学的风险和医疗过程中的种 种不确定因素使医患纠纷难以避免，不良的处理纠纷的方法可使患者及家 人平添烦恼、雪上加霜，甚至陷入窘境，严重的冲突还会影响社会安定。 医患沟通以公平、尊重、互利的原则和方式处理、调解纠纷，避免矛盾加 剧，保护患者合法合理的权益，是处理医患纠纷的最优方案。 （4）降低医疗费用：市场经济下的医疗行为具有一定的消费性和选 择性，同时还有很强的专业性。医患沟通可以指导和帮助患者根据伤病情 况和经济能力以及预后等因素综合判断，作出适合个人的选择，付出合理 的医疗费用，减少不必要的开支，节约社会资源。 （5）获取医学知识，自我保健：患者和家属普遍希望从医务人员那 里得到有用的医学知识和保健常识，这不仅对患者康复有益，而且对患者 和家属亲友的保健十分有益。事实证明，医患沟通是患者及家属获取医学 和保健知识最有效的途径之一。 2医方之赢 （1）提高诊断和治疗水平，发展医学：不论是医务人员还是医疗机 构，都以医疗水平为第一评价标准，都期望自己不断提高技术水平，能够 大胆进行医疗科研探索，总结并丰富新的临床经验。医患沟通引导患者积 4 极配合诊疗工作，特别是风险性较大的治疗方案和技术得以探索实施，为 临床医学的进步创造了有利的条件。 （2）医患合作，感受尊重：医务人员和医疗机构的社会声誉和地位 是由患者的口碑和社会的广泛影响决定的。良好的医患沟通使医患互相信 任，真诚合作，医务人员和医疗机构能从中不断感受尊重，体验成就，提 高声誉，进而更加爱岗敬业。 （3）减少医患纠纷，化解医患矛盾：医者最大愿望是治愈患者，最 不愿与患者发生矛盾和纠纷。医患沟通使医者的愿望能有效地实现，最大 程度地减少纠纷，钝化矛盾，化干戈为玉帛。 （4）赢得市场，收入提高：市场经济环境下，患者愈多医疗市场就 愈大，收入也就愈高。医患沟通在其中发挥了宣传、展示、广告、品牌、 质量等综合性的功能和作用。 （5）学习患者，获取综合经验：丰富的临床经验和社会阅历是优秀 医务人员必备的重要条件，也是每一个医务人员职业生涯中始终追求的目 标之一。密切接触各种各样的患者，不仅能增加临床诊疗经验，更能从患 者那里学习到很多社会知识和经验。 2.医患之输 近些年来大量医患纠纷的事实证明，如果不进行医患沟通，医患双方 都会输。患者输在何处呢？那显然是一幅相当可怕的景象：患者就象一台 被修理的机器，受到医者冷冰冰的“维修” ，身体主要“部件”可能会修 好，但心灵将受到损害。人性失真，费用失控，看病难，怕看病,纠纷 多面对这样的结果，患者和医者就不是同盟军了，而成为对立面，将 5 加剧医患矛盾激化的程度。 而医者输在何处呢？首先，医务人员和医疗机构将难以得到患者的积 极合作，患者在时时维权，处处找“茬” ，正常诊疗程序和规范难以执行， 医务人员技术水平快速下滑；其次， 医务人员和医疗机构常受患者和社 会各界批评，社会声誉大大降低，医务人员弃业增加；第三，医患纠纷显 著上升，矛盾激化程度加剧，医务人员人身安全得不到保障，正常医疗秩 序受到严重干扰；第四，许多患者不敢到医疗机构就医，医院和医务人员 收入大幅减少，医务人员不安心工作，或趋利行为更加严重；第五，当医 者及自己家人患病时，也将面临前面所述一样的不良待遇 二、医患沟通的价值 （一）人民需要健康 健康（health）的价值何在？通常我们习惯把身体健康看成人的“本 钱” 。在今天的现代社会里，没有健康的体魄、心理及社会适应力，很难 想象幸福、快乐、安宁 、祥和、美满及成就感等一切人生美好的体验会 与人相伴。当人们的物质生活水平提高后，人民群众对健康的渴求与日俱 增，对生活、生存的质量愈加重视。因此，人民的健康需要已成为一种最 广泛、最重要的社会需要。但是，如果人们普遍畏惧医务人员和医疗机构 的冷漠、失职、高费用以及频发的医疗事故和差错，那么人民的健康需要 就会被极大的压抑。 （二）医学需要发展 医学是一门经验性和实践性的学科，这是不争的结论。医学数千年来 的发展，尤其是近三百多年的快速发展，不是空想、推理、闭门造车而来。 6 而是完全依赖于为患者诊疗实践的经验积累。更客观地看，每一次诊疗过 程都是医学实验的活动，每一位被诊治的患者，都是医学实验的对象。如 果医生治愈了某位患者，从科学实验上来说，就是又一次验证了临床医学 其学科的正确性。如果医生未能治愈某位患者，也证明了医学的复杂性和 不精确性，也为医学今后的完善积累了经验和教训。循证医学就是如此。 所以，医学能发展到今天这样的高水平，完全是我们人类在自己身上进行 尝试和探索的结果，是医患双方自觉组成联盟，共同战胜疾病的成果。 （三）社会需要进步 现代社会进步与文明发展的重要标志，一方面是社会生产力的高度发 展、物质财富的极大丰富；另一方面则是人类生存的环境和谐自然、人类 的全面发展具有可持续性。后者对现代社会的进步尤为重要，人类必须解 决好如何相处、战胜疾病、保持身心健康、抵御灾难、控制社会危险因素 等一系列问题，这些问题无一不与医学相关，无一不是医务和卫生工作者 的社会责任。 医患沟通是实现医学社会责任的前提和保证。医患双方本应携手合作， 共同创造健康的身心、健康的生活、健康的环境，合力推动社会的进步。 然而，我们目前正在承受着由于经济转轨和社会转型所带来的大量的新生 社会矛盾和问题，其中，医患间的矛盾与纠纷乃至冲突成为社会关注的焦 点、政府解决的难点，它给社会带来了相当大的负担和许多不安定的因素， 对社会的进步发展起着制约的作用。 医患沟通就是要求医务和卫生工作者，发挥出主导作用，不仅要诊治 病伤，还要以专有的医学知识和技能，以特有的医学人文精神，关注社会、 7 呵护生命，主动地去消除社会通病并减轻社会问题带来的不良后果，自觉 地创造出有新世纪特征的人类利益共享的社会新秩序-普世关怀。 三、医患沟通的障碍 阻碍医患沟通的因素较多，但在思想观念、知识结构、利益调整及权 利分配等四方面因素是医患沟通的主要障碍，理解它们对有效开展医患沟 通相当重要。 （一）思想观念的差异 医患双方难以沟通的重要障碍是思想观念上的分歧。主要表现为两个 方面：第一，是前面已谈到的对市场经济条件下的医疗卫生服务性质的认 识的分歧。医方认为医疗卫生服务也是市场经济的组成部分，需要赢利， 否则不能生存和发展；患方则认为，医疗卫生服务应始终是福利性的，医 院应全心全意为患者服务，救死扶伤，不能图利。第二，医患双方不能有 效沟通的另一个原因就在于对“知情同意” （imformed Consent）的不同 认识。所谓知情同意，就是指患者知情同意，具体包括知情和同意两方面 的含义。知情，是指患者及家属有权了解患者疾病的相关医疗信息和资料， 医生有义务提供这些信息和资料。同意，是指对患者的医疗行为必须得到 患者的同意。当患者不满 16 岁时，除本人意愿外，还必须征得父母的同 意；当患者神智不清或无意识时，必须经其最亲近人的同意，除非在急诊 情况下无法获得同意时。事实上，患者的同意还包括对医疗措施的选择和 否定。因此，患者知情同意应由患者知情同意和自主选择两个方面组成。 知情同意是患者的基本权利，也是医生的义务。这在世界上包括我国 都已承认并局部地实行了几十年，如我国的医院工作制度中规定了外 8 科手术前的签字制度等。然而，几千年来传统的医学父权主义思想根深蒂 固，一代代医务人员抱守着家长式的医疗作风和习惯，认为医疗决策不需 病人同意，只要医生决定即可。在现实中，知情同意普遍地没有被实施于 医疗的全过程中，仅仅是医患沟通的美好理想。 在患者方面，长期以来也习惯于医学父权主义，知情同意的愿望并不 强烈。但在社会发展和人类文明进步中，自主意识、维权意识和参与意识 不断增强，愈来愈多的患者希望自己能直接参与医疗决策。然而在我国， 由于家庭观念非常强烈，患者本人有限的知情同意往往被患者的家属所替 代了。如手术前患者家属签字制度、对重症、绝症患者的保密制度等。因 此，要还患者的知情同意权，需要患者、亲属、医务人员、公众和社会的 长期努力。 （二）知识结构的差异 这似乎是医患沟通难以逾越的障碍。医务人员普遍文化程度较高，并 受过系统的医学教育和诊疗技能训练，又有医疗实践的经验，对治愈疾病、 维护健康的知识和经验有着得天独厚的优势，这是广大非医务人员无法达 到的水平。很多人对自身、对疾病、对健康几乎一无所知，即或有些人接 触过医学和健康知识，但也仅是表层的，微少的知识，对庞大深奥的医学 知识不可能全面地认知和把握，他们特别难以理解的是人的生理和心理的 差异性，因此，医患沟通的基础十分薄弱。 另外，医务人员的知识结构上也有较大缺陷。由于传统的基础教育和 医学教育不重视人文教育和实践，多年来，医务人员的人文知识明显不足， 人文实践能力欠缺，不能满足现代社会广大人民群众所迫切需要的人文关 9 爱。而随着全民受教育程度的迅速提高，特别是中青年一代所接受的人文 知识教育水平也相应迅速提高，客观上也拉大了医患双方在人文知识方面 的差距。 （三）利益调整的差异 我们应该注意到这样一个现象：近十年来医患纠纷的增加呈加速趋势， 同时，我国的市场经济的成熟及经济水平的提高也同样呈加速度的状况。 知识经济已成为当今社会的时代特征，这是有目共睹的。伴随着知识经济 凸现的许多社会变革，最深刻、影响最大的是社会利益格局的调整。知识 就是生产力、知识就是财富已不是口号，而是真真切切的社会现实。能将 知识转化为生产力和财富的人以及能够把握高新知识和技术的人，获得较 高收入这是历史发展的必然。西方的“白领”就是这样的人群。现代医学 的高科技水平以及医学本身的技术复杂程度，使得医务人员自然地成为了 中国的“白领” 。 正是在这样的社会背景下，我国一些较大的医疗机构的业务收入在高 新设备和高新药品的支撑下呈快速增长，尤其是近几年来年收入的增长率 一般不会低于 15%。据一家机构最近在全国范围的调查显示，医药行业排 列在十大赢利行业的第三位。一般三级综合医院的年业务收入都超过亿元， 多的高达数亿元，医务人员的年收入明显高于其它行业人群。 相比之下，许多行业的收入偏低，特别是大量的下岗工人和农村人群 的收入更是低少和不稳定。虽然这种局面是不以人的意志为转移的社会转 型期的现象，但这种利益分配上的较大差异产生出了巨大的社会心理效应 -同情弱者（是人的本性之一） 。而弱势群体的心理也呈现出较强的对 10 立情绪。在医疗服务中稍有欠缺，就容易被升级为医患纠纷，医患之间这 种收入等级的差别转化为社会地位的高低差别，低收入患者中不同程度的 自卑、嫉妒、排斥等心理也由此成了医患沟通的一道无形障碍。 （四）权利分配的差异 不论是相关的国家法规或是医生职业本身的规定，或是医患的观念， 都表现出医患双方的权利分配的差异是巨大的。医生的权利主要是具有独 立自主的诊断、调查疾病、医学处置、出具相关医学证明、选择合理的医 疗、预防、保健方案的权利。在诊疗过程中，医生有权决策上述的决定。 患者或其家属可以参与意见、提出要求，但不能干预和代替医生根据科学 作出决定（除非选择其它的医院和医生） ，更不允许用强迫和威胁的手段 迫使医生接受不合理的要求。此外，医生还有特殊干涉权利。即医务人员 在特殊情况下（如精神病、丧失意识、自杀、传染病等）为了患者利益、 为了他人和社会利益，对患者自主权进行干预和限制，由医务人员作出决 定。 患者的权利从表面上看得到法律、社会以及医务人员的充分肯定。患 者也能享有如下的权利：基本医疗权、疾病认知权、知情同意（选择）权、 平等权、保护隐私权、有限社会负责权、要求赔偿权等。事实上，患者的 这些权利都属于被动性的权利，其权利的实现，完全依赖于医生对患者权 利的认识和尊重。此外，患者的权利还常常受到患者自身权利意识和文化 背景以及当时当地物质保障条件和社会制度、政策等因素的限制。 所以，医生的权利远远要超过病人的权利，这种差别直接造成的是医 患双方的社会地位的悬殊，难以平等地沟通。如一位高级别的政府官员患 11 病住院后，他决不会也不敢动用自己的行政权来要求医生改变医疗方案。 即使是有权威的医生自己患病，他（她）也不会自己擅改医疗决定。因此， 在此意义上说，患者在医者面前，永远是弱势者。 （五）医患信息不对称的相对平衡趋势 在关于医患关系、医患矛盾、医患沟通等方面的诸多研究和探索中， 大家基本形成共同的认识，即医患信息不对称是其主要原因。所谓医患信 息，可以把它归为四类：一是权利分配，二是社会支持，三是医学知识与 技术，四是患者身心状况。通常我们常说的是权利分配和医学知识与技术 方面的信息，医务人员占绝对优势，患者处于劣势。但我们发现，在社会 支持和患者身心状况这两方面的信息却是患者占绝对优势，医者处于劣势。 任何事物都在向一种平衡状态运动，医患信息亦是如此。 （六）医患沟通障碍的基本分类及表现 医患沟通障碍，形式和内容多种多样，主要表现在医疗机构的医疗全 过程中，涉及医疗机构的所有人员，种类很多，个案繁杂，从改善医患沟 通的目的出发，进行下列三种分类应有现实意义。 1.按程度与后果分类 （1）医患误解：指由于医务人员或医疗机构与患者及家属某方面的 信息沟通不畅，或对患者的医疗及服务有不周到之处，但没有不良后果， 仅使患者及家属有一些不满情绪，产生误解，并在很小范围内背后发发议 论， 医务人员一般感觉不到，这是最轻微的医患沟通障碍。如医护人员 的态度不热情、与住院患者及家属较少接触、治疗中不愿回答患者及家属 所提的问题、医疗费用交代不清、后勤服务不良等等。尽管是最小的沟通 12 障碍，但却是相当普遍存在的现象。 （2）医患分歧：指由于医务人员或医疗机构与患者及家属某方面的 信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的欠缺，未造成明显身体损 害，但给患者及家属造成心理不良刺激，使患者及家属较为不满，并容易 在任何场合下反应出来，医务人员感受明显。如医护人员服务态度冷漠、 训斥患者或家属、检查或治疗未征求患者及家属意见、侵犯隐私、交代病 情不清、诊断或治疗的小失误造成多支出费用等等。医患分歧具有一定的 普遍性，处理一般在科室或病区内解决。 （3）医患矛盾：指由于医务人员或医疗机构与患者及家属某些重要 方面的信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的差错，造成患者身 体或心理一定损害，且科室处理不妥；或因医患分歧没有认真处理反馈， 引发事态复杂化等，使得患者及家属强烈不满，投诉到医院相关部门，并 在医院内有一定影响。如医疗事故和差错、医疗意外处理的分歧、医院内 其它意外事件、严重的费用分歧、与患者及家属争吵等等。医患矛盾虽是 少数，但处理不善，会很快上升为医患纠纷。 （4）医患纠纷：指由于医务人员或医疗机构与患者及家属在处理医 患矛盾中有较大分歧，未能妥善解决，使患者及家属强烈不满，投诉到院 外，如媒体、卫生行政主管部门、法院、医疗事故鉴定机构等，寻求第三 者的介入来解决医患矛盾。医患纠纷往往在医院内外甚至社会上影响较大， 对医院的声誉一般都有损害。 （5）医患冲突：指由于医务人员或医疗机构与患者及家属在处理医 患矛盾中有较大分歧，未能妥善解决，患者及家属强烈不满，回避投诉途 13 径，而采取非正当的方法寻求医院给予赔偿和处理当事人，如冲砸围堵医 疗机构，伤害医务人员等。 2.按医疗过程分类 （1）诊断失查：指由于医生未遵守诊断学基本标准和要求，在询问 病史、体格检查及实验室检查等诊断过程中，明显疏漏重要信息的获取， 导致诊断不准确或错误。如某年轻女性下腹疼痛，漏问其停经史，导致宫 外孕误诊；又如某病人较长时间发热、贫血、乏力，体检时未进行心脏听 诊，导致亚急性细菌性心内膜炎误诊等。 （2）治疗失误：指由于医护人员未掌握患者病情变化和医疗条件改 变等信息，实施了不当或错误的治疗方案，致使患者治疗无效，或不良反 应，或身心损害、或死亡等。如医生未发现某病人出现菌群失调表现，而 继续使用即定医嘱的广谱抗生素，使患者发生严重的霉菌感染；如护士对 持续一周注射青霉素的患者，在改用新批号青霉素时，未进行皮试，导致 患者突发过敏性休克等。 （3）知情缺失：指医护人员在医疗全程中，忽视患者及家属的知情 权，未告知（全面）或及时告知患者病情、治疗方案、风险程度、预后情 况及医疗费用等患者及家属特别关注的信息，而实施医方单独制定的诊疗 措施。如某女性患者行阑尾切除术时，医生发现该患者右侧卵巢囊肿，即 擅自将其切除，引发了纠纷。不尊重患者及家属知情选择权的行为本身就 会引发医患矛盾，如果由此造成患者不良后果，其医患纠纷或医患冲突的 可能性将会明显增大。 （4）服务欠缺：指医务人员在医疗机构内提供的各种服务过程中， 14 由于种种人为因素，给患者及家属带来不便、困难等身心不良刺激甚至人 身损害。如服务态度、冬天供暖、夏天供冷、电梯运行、院内通行、餐饮 供应及环境卫生等环节上容易出现障碍。虽然是服务及管理环节的问题， 但同样会造成医患矛盾或医患纠纷。 （5）处理不良：指医务人员在发生上述的沟通障碍中，未能与患者 及家属进行良好的沟通，处置不当，造成患者及家属不满情绪加重，使医 患间的分歧或矛盾升级。如医对患推卸责任、或置之不理、或发生争执与 争吵。另外，发生医患分歧和矛盾后，不按规定及时上报领导和有关部门 更是错误的。 1.按责任人员分类 （1）医生：医生在医院医疗工作中处于举足轻重的地位并发挥着最 重要的作用。因此，在医患沟通的障碍方面也同样是“主角” 。据某省卫 生厅的相关数据分析，按上述两种分类，医生的沟通问题几乎涵盖所有种 类，而且不论是在数量上还是严重程度上都远远高于其他医务人员，其数 量是护士的 2.5 倍，并占所有医患分歧或矛盾的 1/2。主要表现在诊断失 查、治疗失误及知情缺失三方面，而由此造成了医院内大多数的医患间的 分歧、矛盾、纠纷及冲突。 （2）护士：毋庸置疑，护士也在医院医疗工作中承担着十分重要的 作用， “三分治疗，七分护理”的俗语说明了护理的重要性及护士的地位。 同样据某省卫生厅的相关数据分析，护士发生的沟通障碍数量排医生之后 列第二位，约占总数的 1/5。护士的日常工作特征是与患者及家属“零距 离”接触，即易于医患沟通，又易发生分歧或矛盾，最多见于治疗失误和 15 服务欠缺两个环节。如未严格执行“三查七对”制度，错用药物致患者病 情加重；又如护士训斥患者或家属等。 （3）医技人员：虽然医技人员一般不直接给患者诊治，但却负有向 医护人员提供最重要的诊断和治疗的信息，或辅助医护人员诊疗患者，其 重要性也不言而喻。医技人员发生沟通障碍的环节多见于知情缺失和服务 欠缺两方面。如药师错发药致患者产生毒副反应；检验报告填写错误致医 生诊断失误等。 （4）管理人员：医院管理人员即医院管理干部，是医院整体运行的 指挥系统，同时又承担着协调和处理医患关系的职能，发挥着相当关键的 作用。就工作特征，管理人员出现问题的环节多见于服务欠缺和处理不良。 如忽视医务人员的教育与管理使医院整体混乱涣散，医患矛盾迭出，并处 理不当引发纠纷或冲突。 （5）后勤人员：医院是个复杂的系统运行体系，需要较多的后勤服 务人员予以保障医院的各种系统正常运转，如出现差错，后果一般都较严 重。由于责任心不强或技术失误等因素的服务欠缺是后勤人员最常见的问 题。 （6）患方：在众多医患沟通障碍中，有少数是患者自身或社会因素 造成的，医方基本无过错。如有的患者或家属出于自身利益考虑，有意将 小分歧弄大，并造成一定社会影响，以索取高额“赔偿” ；又如个别患者 或家属心理承受力较弱，不能面对现实接受疾患本身造成的严重后果，非 理性指责医务人员和医院，纠缠不休。 四、医患沟通的构建 16 在新的经济社会环境下，如何进行医患沟通？依靠外部的力量是不现 实的，我们应该首先从自身内部寻找解决问题的方案，以现代医学模式的 基本原则为导向，构建一套全新的科学的医患沟通体系，以适应新的医疗 卫生服务的社会需求。 （一）确立新的思想观念 思想决定行为。医患沟通的构建，首先需要正确的思想观念的构架， 对科学实践医患沟通极为重要。我们应从现实医疗工作出发，确立下面五 个方面的思想认识。 1.以人为中心医院的新宗旨：近十年来，我国许多医院和医疗机 构为了适应经济转轨和社会转型时期改善医患关系、提高医疗服务质量的 需要，纷纷向社会宣布医院的宗旨，如“一切为了病人” ， “一切以病人为 中心” 、 “病人至上”等等，将医院全部工作都围绕病人展开。的确，这些 提法相似的医院宗旨，在一定范围内对促进医疗服务质量、缓解医患矛盾 起到了显著的效果，得到了广大患者和社会各界以及政府的肯定。也说明 了医学模式从生物医学模式只关心“病”发展到现代医学模式的关心“病 人” ，是一个突破性的进步，其积极意义是显而易见的。但是，这种提法 尚未完全反映出生物心理社会医学模式的全部内涵，也没有应对现代社会 对医学的全新要求，它仍保留着明显的生物医学模式重病不重人的特征。 所以，为了真正实现生物心理社会医学模式，我们应该更新“以病人 为中心”的医院宗旨，确立医院以人为本的全新宗旨：“以人为中心，一 切为了人的生命安全和健康” 。 2.医患一体医务人员的觉醒：医患沟通，首先要实现医患双方真 17 正的理解。怎样才能到达这样的境界呢？医务人员首先要建立“医患一体” （integration of doctors and patients）的思想认识。所谓医患一体， 即人人都是患者，人人都是医者。如何理解这句话？我们过去经常要求医 务人员进行换位思考：“假如我是病人，我需要医务人员怎样对待我” 。 这种换位思维的方向是正确的，但仅进行了一半，还不够彻底。如果深入 下去，我们就能找到医患定位的真谛医者是人，随时或正在成为患 者患者也是人，是自己的主人，有把握自己的力量，有选择医疗的权 利。所以，患者是自己的医生。 总之，医患一体的观念是医患沟通的核心观念，说到底是一个字：人。 医患都是人，医患沟通就是人与人的沟通、人与人的理解、人与人的体谅、 人与人的信任、人与人的尊重、人与人的合作 3.沟通共享医疗体系的“神经和血液系统”：我们都知道，人体 的神经系统和血液系统对于人机体的健康生存和发挥功能至关重要，同理， 医患沟通就如医疗体系中的神经系统和血液系统一样重要。一方面在发挥 着信息收集、分析、综合、传导、传递、反馈并以优化的信息来领导、管 理整个机体的功效；另一方面，在发挥着机体内部物质和能量的产生、更 新、流通、交换、储存等功能。它表明：只有沟通，才能共享。 4.医疗活动有市场特征医学实践的新规则 市场经济本质上是一种新的社会“游戏规则” ，人们以自己的各种劳 动（产品）和资源作为商品来互相交换，来维系社会的运转。医疗活动是 一种极为复杂并且需要很多相关资源支持的社会行为，其中凝聚了无数人 的劳动价值。不管医学自古以来承担了多少社会责任和义务，也不管今天 18 我们在讨论医疗卫生的公益程度如何，我们必须面对一个现实：我们处在 全球市场经济的环境下，经济运行规律渗透到社会生活的每一细微之处。 所以，今天的医疗活动有着显著的市场特征。 （二）更新机制和制度 医患沟通的主体是医患双方，但主导是医院和医务人员，因此，从更 直接更有效的角度出发，医疗机构的医患沟通可从最薄弱、最可行的环节 入手。 1.强化医疗机构医患沟通职能建设 （1）领导重视：应该说领导重视是做好任何工作的关键。我国医疗 机构的管理体制一般都是党委领导下的院长负责制，医院的领导班子是个 集体。近几年来，国家卫生部和省市卫生厅局都在积极推动医患沟通工作 的开展，各级医院领导对医患沟通的重视程度明显提高，进行了各种宣传 教育，并在医院的各个环节加强管理，完善制度，主动自律，优化服务， 医患沟通初见成效。 因此，还需要各级领导对医患沟通给予更高的重视，要坚持重视下去， 常抓不懈，不能仅仅为减少医患纠纷而开展医患沟通，更不能为防止患者 和媒体“干扰”去重视医患沟通。领导重视的重要环节在于，一方面要让 医院中层领导也高度重视，能够落实各项工作，另一方面要给予医患沟通 建设必要的人、财、物，确保医患沟通成为医院常规工作中的重要组成。 （2）强化职能机构：由于历史的原因，我国医院的职能机构基本设 置为：医务处（科） 、科教处（科） 、人事处（科）等等，没有专设医患沟 通方面的职能部门。而在国外许多医院里，则有相应的职能部门，如患者 19 关系部、公共关系部等。我国的医务处作为医院最重要的职能部门承担了 医疗质量管理、综合医疗的组织协调、处理医患纠纷、医务人员的进修培 训等工作，但由于医疗业务相当繁重，医务部门人员的工作重心放在了质 量管理、处理医患纠纷及协调医疗工作方面，不能有效地主动开展医患沟 通的各项建设，医患关系的处理处于被动状态，总是当“消防队员”去 “救火” 。 随着近几年医患沟通的开展，我国一些医院也设立了相应的职能部门， 如医患沟通中心（部） 、医患关系部等，专门职能机构的成立标志着医院 医疗行为模式开始更新和完善。这非常重要，它表明医院已把医患沟通 （关系）作为医院重要的日常工作，并且有专人来加强建设。建立医患沟 通的职能机构，取何名称并不重要，关键是要有一个工作班子来对内和对 外开展高效的工作，要有若干人全身心地投入这项工作。 （3）发挥职能作用：建立医患沟通职能机构后，最重要的是如何积 极发挥其职能作用，主动地开展各项医患沟通的建设。如果仅仅是把医务 处解决医患纠纷的职能简单移植过来，仍然被动的当“消防队员” ，代表 医院与患者及家属谈判索赔等事宜，那么，这个职能机构设立的意义就不 大了，而且，还会给人以不诚心沟通，为了应付患者和社会的印象。 医患沟通职能部门的工作中心应该是什么呢？首先，要否定被动的沟 通模式，推行主动地沟通模式。不能整天忙于各种找上门来的医患纠纷事 务中，而是要积极主动地构建本单位医患沟通的科学规划与职责。职能部 门的核心即在于此。 其次，要组织和引导全院医务人员认真学习、研究、实践并总结医患 20 沟通的规律，实际上，本单位和外单位发生的每一个医患纠纷的案例都是 极好的教材和研究对象，只要用心去探索，就会不断有新的经验积累和理 论上的进步。 第三，要建立起以医院和医务人员为主导的全方位医患沟通制度。对 医院内，应实施诊疗全程医患沟通制度，即从门急诊、病区、手术室、实 验检查室、出院处等各科室，从工作态度、工作程序、工作方式和方法等 方面以生物心理社会医学模式的要求进行改革和完善；对社会，应实施开 放式医患沟通制度，即面向社会，主动与社区、学校、新闻媒体、企事业 单位等建立密切的联系，积极开展健康教育、医学咨询以及志愿服务等活 动。 （4）加强评估考核：如果我们确实把医患沟通作为行医者的思维方 式和行为准则，作为医学实践的重要环节，作为医学模式更新的突破口， 并建立了新的管理职能部门，那么，我们就十分有必要对这项特别重要的 工作进行全面的评估和考核。 从管理科学的角度看，任何管理工作的核心部分都是评估和考核。科 学的评估和考核需要科学的评价标准，只有科学的医患沟通评估标准，才 能引导和规范医疗机构与医务人员的思维方式及行为习惯。目前，我国广 大医务人员才刚刚起步探索医患沟通的基本经验，国外也没有适合我国的 现成经验和理论，所以，我们还未能制定出医患沟通的评估标准体系，也 没有医患沟通的专项考核。但是，近几年来，我国医疗卫生行业在政府和 社会的推动下，明显加快了医学模式转化的步伐，医患沟通的评估标准会 很快产生，考核机制也会应运而生。 21 加强医患沟通的评估考核工作，需要自下而上与自上而下相结合。评 估的重点应是自我评价和改进，以评促建，以评促改，即自下而上的路径； 考核的重心应是对下级检查和督导，以考核促进整改，即自上而下的路径。 所以，医疗机构应自觉对内开展医患沟通的评估建设，医疗卫生管理部门 应加强医患沟通的专项考核工作。 2.优化医疗和服务制度规范 没有规矩不成方圆，但有哪种规矩就成哪种方圆。医疗和服务制度规 范的优劣决定了医院和医务人员的行走线路与行为方式，决定了面向外界 的形象。如果制度和规范是科学、严谨、人性的，那么，医院和医务人员 的形象就是科学、严谨、人性的；如果制度和规范是随意、松垮、冷硬的， 医院和医务人员的形象就是随意、松垮、冷硬的，即便有少数优秀的医务 人员，也不能改变医院的整体形象。没有了好形象，就阻挡了与外界沟通 的渠道。 所以，当一个全新的社会环境出现后，我们的医疗机构就应该积极地 适应她、顺应她，要把过去陈旧的医疗和服务制度及规范进行全面的梳理， 看看哪些是不科学不严谨不人性的东西，要将它们修正完善，使之成为推 进医院发展和医务人员向上进取的源源动力。如南京市卫生局在 2006 年 制定了关于医院实验室检查结果“同城互认”的规定以及“药房托管”的 医药分家具体办法，从制度和机制上优化医疗服务的过程，得到社会和患 者的好评。 3.重视医院文化建设 医院文化是医院在建设和发展过程中逐步形成的物质文明和精神文明 22 的总和。医院文化应是“以人为中心”的文化，也是以病人为主的文化， 她反映出医院的发展战略、价值观念、行为准则、经营理念等。 医院文化内涵的深浅决定了医院素质的高低，决定着医院的兴衰。医 院要生存、发展、进步，在医疗行业竞争中立于不败之地，就应有优秀的 医院文化为基石。医院要实现经济效益和社会效益同时提高，使医院在激 烈的医疗市场竞争中立于不败之地，在社会上享有较高的声誉，就要不断 重视和加强医院文化建设，以医院文化建设促进医院改革的深化。尤其在 现代，医院文化建设已成为一个医院发展的核心部分。 重视医院文化建设，首先应该营造积极健康的文化环境并倡导正确的 价值观念，使医务人员认同并自觉遵守和奉行其信念和行为准则，使医院 文化产生潜移默化的作用；其次，要消除陈规陋习、树立新风、勇于创新， 更好地为病人提供优质的医疗服务，为社会做出更大的贡献。同时，医院 文化建设从更深的层面上说，也是人的素质的建设，它通过对人的文化精 神素质的培养和塑造，促进个人的全面发展，并使个人的发展与医院的发 展有机地统一起来。 医院文化的核心特征应是“以人为本，以文化人” 。现代医院的发展 趋势已经开始将人的发展视为目的，而不是把人作为工具来看待，这是医 院价值观的根本性变化。以人为本，对内，要尊重员工、关心员工，千方 百计地调动员工的内在积极性、创造性。因为对人创造潜力的发掘和对人 的创造才能发挥，永远都是实现人的全面发展的最根本内容和最重要标志。 对外，要遵从生物-心理-社会医学模式，以人为中心，珍爱生命，关心病 人，以病人的需求为服务导向，尊重病人的人格。 23 4.积极参与政府医疗卫生服务模式改革 医学是社会性的，医院是实施医学的主体，承担着其它部门和行业难 以替代的社会责任。所以医院是政府下属的最基本、最重要的医疗卫生单 位。虽然医院不具有法定的行政职能，但客观上却在许多方面执行着政府 的卫生法规和有关国家政策，发挥着一定的卫生行政职能。中国医疗卫生 事业的改革相对于迅速发展的国家经济显然是缓慢了，这其中的因素是多 方面、深层次的。 但是近几年来，国家卫生行政部门在医疗卫生体系改革方面作出了巨 大的努力，取得了较突出的成绩。如公费医疗制度的改革及医疗保险制度 的构建、医院管理制度的改革、 “低水平、广覆盖”的农村及社区医疗卫 生保健体系的推行、药品招标改革、病人选医生制度等等。这些无一不与 医院和医务人员密切相关。可以说，国家医疗卫生的全面改革和发展能否 成功，完全取决于医院和医务人员对改革方针政策的理解与支持，完全取 决于改革的措施能否真正落到实处，收到实效。 今天，卫生改革已不再是前些年那种沉闷的环境，不再是步履维艰， 政府卫生部门在大胆推进医疗卫生事业向着更适应市场经济规律的方向改 革。因此，医院必须抓住机遇，解放思想，深化分配、人事、管理等方面 的改革，牢牢坚持以人为本的办院宗旨，从实际出发，进行全方位的改革 和探索，为真正实现现代医学模式的形成，为医患沟通创造更好的大环境。 医院和医务人员责无旁贷，任重而道远。 案例： （一）患者概要 24 患者男 35 岁，私营业主，初中文化，1997 年 4 月因反复尿道不适、 尿频 7 月余，伴会阴部堕感 4 个月入院。 （二）诊疗情况 患者于 1996 年 8 月在临时居住地与某男青年密切接触，共用衣裤和 生活用品半月余。该男青年患病史不详，但有频繁更换内裤史。患者半月 后出现腰部酸痛，一周后出现尿频、尿道不适感，尿道口包皮见少许分泌 物。之后患者曾赴多处“性病诊所”求医，被查出过“支原体、衣原体” 感染，诊断为“非淋菌性尿道炎和慢性前列腺炎”经过多次的口服和静注 抗生素治疗，用过的抗生素包括：“罗氏芬、阿奇霉素、克拉霉素、美満 霉素等” ，还用过“阿昔洛韦、更昔洛韦和干扰素”等抗病毒治疗。自觉