医院感染管理各项有关制度完整版[1]

第一部分医院感染管理制度 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、 科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中 华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规 范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急 程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与 医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症 监护室、新生儿病房、 产房、内 窥镜室、血液透析室、 导管室、 临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协 同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药 物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌 药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提 高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、 医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、 扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新 职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中 存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见 性，针对各部 门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 2 3、医院感染管理委员会主要议定的事项: （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购人，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的 意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作 进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案； 4、每次会议均有记录，保存3年。 三、可医院感染管理科作制度 1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工 作。 2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组 织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危 因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对 工作进行持续改进。 4、每季对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进 行一次监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效 考核挂钩。 6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时 解决。 7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政 部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可 行的控制措施。 8、对购人消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严 禁进入医院。 对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测 3 信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念， 提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上 报率。 11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运 送、暂存情况 进行监督、检查、指 导。 12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 四、医院感染暴发报告制度 1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求；对本医院内发生3例同种同 源或5例以上临床症侯群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管 理小组必须立即报告感控科。 2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护 理部、检验 科等相关部 门参与调查及救治工作。 3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行 政管理部门及疾控部门。 4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相 应消毒措施，切断感染途径。 5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。 6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计 算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落 实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。 7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的 危害。 8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进 行调查并采取相应措施。 五、医院感染监测管理制度 1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染 发病率、多 发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染 控制提供科学依据。 4 2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对 监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反 馈。 3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少 于每年应监测人数的10%，漏报率低于20%。 4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全 院反馈0 5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感 染的重点和难点决定。 6、医院感染现患调查实查率主96%，医院感染现患率10%;清洁手术切 口感染率1.5%。 7、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效 果合格率必须达到100%，不合格物品不得进 入临床使用部门。监测方法执行 消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、教膜的医疗用品 应达到灭菌，接触皮肤、教膜的医疗用品， 应 达到高水平消毒，符合医院消毒 卫生标准。 8、环境卫生学的监测 环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、 重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透 析室、供应 室无菌区、治疗室、 换药室等重点部 门进行环境卫生学监测。当有 医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方 法及卫生标准应符合国家规定。 六、医院感染病例监测报告制度 1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本 院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断， 及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50% 。科室 监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关 消毒情况。 5 3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病例报告卡“ 报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染 疾病名称。 4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。 5、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法 的有关规定进行报告。 6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报 告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确 定为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。 七、医院消毒隔离制度 1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守 元菌操作规程二严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外 环境。 2、正确使用消毒剂、消毒器械、 卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性 使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3、进入人体组织或元菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜 的器械和用品必须达到消毒。 4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各 种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。 5、殃酒、酒精应密闭保存，每周更 换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保 存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱 布）一经打开，保存时间不超过24小时。 6、特殊区域如各科治疗室、换药室、 门诊注射室、普通手术室、产房、新生 儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日 空气消毒1次；重点部门医务人员手、物表及空气为每季度一次细菌学监测，洁 净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、 抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。 7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人 出院、转院、转科、死亡后 应对病人的床单位 进行终末消毒。脸盆、痰孟（除一 6 次性外）终末消毒处理备用。 8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊 传染性衣物应分开消毒处理后洗 涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服， 换下带有版血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明 原因传染病、 肮毒体、气性坏瘟等特殊病原体感染的衣被要先消 毒后清洗。 9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。 10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管 理要求处理。 八、医院感染管理培训制度 1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科 内定期组织业务学习，年外出学习一次。 2、临床科室医院感染监控员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经 验的医师和护师担任医感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织23次业 务培训。 3、医院感染知识的全员培训:每年对全院医务人员进行医院感染知识普及 教育，强化医院感染预意识。培训方式有: （1）专家讲课。 （2）医院感染管理科组织学习班。 （3）试卷问答。 （4）科室组织学习和自学相结合。 4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不 得上岗。 5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、 护士参加消毒灭菌学习、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁 培训班等。 6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、 试卷和成绩单。 九、医务人员医院感染防护制度 一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及 消毒技术规范，求如下: 7 1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔 离衣、专用防 护鞋、 护镜 、防 护面罩）。 2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作 人员发生医院感染事件 及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。 3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不 当可能造成的人身伤害。 4、凡是新来医院的医、护、技人 员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果 全部阴性者应持化验结:到预防保健科接种乙肝疫苗。 5、从事医疗废物收集、运送、 储存、处置等工作人员和管理人员，配备必 须的防护用品，垃圾回；人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品 后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。定j 进行健康检查；必要时对有关人员 进行免疫，防止其健康受到损害。 6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境 的保护，完成操作或离开;作区域时应及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入 食堂、宿舍和医院外环境。 7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮 肤和粘膜都必须采取防=措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措 施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 1、基本防护（一级防护） 适用对象:在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技 人员。 防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求:按照标准预防的原则。 2、加强防护（二级防护） 防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的 医、护、技人员；进、传 染病区的医护技工作人 员；传染病流行期间的发热门诊 等。 着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔 8 离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作 时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液 可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房 或病区）。 3、严密防护（三级防护） 防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰 时。防护要求 :在加强防护的基础上，可使用面罩。 十、医院感染管理奖惩制度 （一）奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列 医院感染管理工作要求扮，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。 1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院 感染漏报率20%; 2、按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，使用不合理高于50%; 3、科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又 未及时上报，未采取有没措施，造成不良后果的； 4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。 十一、医院消毒药械管理制度 9 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管。 2、医院感染管理科对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、 检查和指导， 对存在9问题及时向医院感染管理委员会汇报。 3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。 4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在 有效期使用。 5、药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒 器械的审定意见进行采U，查验必要证件，监 督进货产品的质量，并按有关要 求登记。 6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照元菌技术操作程序和所需 浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染 管理科每半年抽查一次。 7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握 消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、 贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。医院感 染管理科每季度检查一次。 十二、医院消毒灭菌管理制度 1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头 采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。 2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。 （1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器 材、油剂类 和干粉类等可选用干热灭菌。 （2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可 选择环氧乙:境或低温等离子灭菌 器消毒、灭 菌。 （3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。 （4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器 近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。 3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用 的范围和方法使用。 10 4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准 文号、有效成分及其含 量、配制方法、应用范围、使用 浓度、作用时间、使用方法、注意事 项、生 产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。 5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、 配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消 毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。 6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。 （1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。 （2）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平 消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、 体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。 （3）低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理 即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时， 必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。 7、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法 （1）对受到细菌芽抱、真菌子包子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎 病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。 （2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的 物品，选用中水平以上的消毒方法。 （3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消 毒法。 （4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延 长消毒作用时间。 十三、一次性使用医疗卫生用品管理制度 1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行 购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用 2、医院感染管理科认真履行对一次性使用元菌医疗用品的采购管理、临 11 床应用和回收处理的监督检查职责。 3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和 国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企业 许可证等相关证件 4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必 须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并 查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应 完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等元菌医疗用品应有 灭菌日期和失效期的中文标识。 5、严格保管，医院 设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制 度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 20厘米，距 墙壁 35厘米。禁止与其它物品混放，不得将 标识不清、包装破损、失效、霉变 的产品发放至使用部门。 6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货 地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的 检验合格证， 进口产品应有中文标识。 7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不 符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热原 反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按 规定登记发生时间、种类、临床表现、 处理结 果；所涉及的一次性使用医疗卫生 用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报 告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。 8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告 药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定 处置。严禁重复使用和回流市场。 10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植人性或介入 性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品 具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 12 十四、手术室医院感染控制制度 1、工作人员 （1）严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、 手部皮肤感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应 戴双层口罩。 （2）凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣 领 及袖边、裤边 不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到 指定地点。 （3）手术室人员必须严格执行无菌操作技术。 2、清洁与消毒 （1）手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用品要 分开使用，并有明显标识。 （2）每周彻底清洗手术问一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒 剂溶液擦拭。 （3）每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、 无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手 术问各种物品清洁，元尘，无血迹。 非层流手术间每日照射紫外线2次，每次1小时。 （公手术完毕，及时打扫手术问桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L- 500mg/L的消毒剂溶液擦拭，并 进行紫外线 消毒。 （5）每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次 复查。 （6）无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌 标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时 间为4小时，并注明开封时间。 （7）手术问使用原则为先做无菌手术，后作污染手术，特殊感染手术应在 专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。 （8）手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙炕），使用前 必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。 （9）手术室平车内外不得交叉使用。刨凡污染敷料、废弃组织等应放置在 13 黄色防漏塑料袋内，按医疗废物管理办法处理。 3、特殊感染手术预防控制措施 （1）特殊感染患者手术（特殊感染指阮毒体，气体坏瘟及不明原因的传染 病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严 密隔离，合理安排手术白 （2）手术问挂隔离标志，门口备隔离鞋套。 （3）严禁参观手术。 （4）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得 随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。 （5）术后物品的处理原则:选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。 被服和布类敷料:放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处 理。 吸引器瓶:用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。 一次性用品及废弃物品:放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一 回收集中处理。 手术间 地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外 线 照射60分钟， 术后器械:按照医院消毒供应中心技术操作规范要求，应双层封闭包 装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。 手术应 在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。 手术 完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。 十五、洁净手术室的医院感染管理制度除遵守手术室医院感染控制制度 以外，还应遵守以下规定: 1、严格控制人员出入，控制人员流动。 2、做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。 3、根据手术间的净化级别合理分配手术间。 4、保持手术间的清洁:手术间的清洁应采用湿擦的方法，在净化空调系统 运行中进行。每天早晨及每个手术结束后用含有效氯250mg/L500mg/L含氯消 毒剂湿擦拭抹手术间内物品。每周彻底大扫除一次。不同区域的清扫工具不能 混用，应严 格区分，使用后的清扫工具需在有效氯液中浸泡30min消毒。清 洁工 14 作完成后，手术室净化系统继续运行一般不少于30min。 5、做好洁净手术室的监测:每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员 的手进行细菌培养，按规定放置培养器皿。消毒器具每月生物监测一次，并将 结果备案。 6、严格执行手术室的净化要求:手术床放置在层流天花网对应处，一切操 作都应尽量在层流天花网对应处进行，避免在回风口开启元菌包。层流手术问 空气净化系统应在术前40min1h开机，长时间不用的手术问应提前3h开机，以 提高空气净化度，保证手术质量。接台手术按照规定自净时间（100级I 级手术 室15min，10000 级25min，100000级30min，300000级普通手术40min）全封闭净 化方可使用。 7、净化系统设专职人员进行维修保养:根据监测结果及时更换过滤器。一 般初效、中效过滤器半 年更换1次，高效过滤器半年检修1次，12年更换1次， 回风口过滤网每月清洗2次。并有记录。 8、对感染患者的手术必须按规定进行消毒处理。 9、遵守医疗废物的有关规定，及时清理医疗废物，并按规定处理。 十六、中心供应室医院感染控制制度 1、一般消毒隔离制度 （1）工作人员上岗衣帽整齐，进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区 要更换拖鞋， 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境元污染源。 （2）供应室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌 区和元菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强 制通过，不得逆行。 （3）各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁 整齐。 （4）凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品，按照医院消毒供应中 心操作技术规范进行清洗、消毒、灭菌。 （5）供应室对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作。， （6）创供应室无菌物品运送车与回收车分开，并有明显标记，用后冲洗、消 毒后备用。 15 （7）各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。 2、高压蒸汽灭菌器效果监测，按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效 果检测标准执行 （1）每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情 况，每锅有 记录，确保消毒灭茵效果。 3、无菌物品存放区检测 （1）无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射 1小时，每季空气培养一次，记录完整。 （2）无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方 可下发。 4、如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。 十七、产房医院感染控制制度 1、卢房独立设置，布局合理、 应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。 2、产房应明确划分非限制区、半限制区、限制区。非限制区应设在最外侧， 包括更衣室、产妇接诊区、污物间、 卫生间、 值班室、休息室、 杂用间、换鞋及 推车入室区，并设有防止感染设备及推车转换设备。半限制区包括办公室、待 产室、洗涤间 、敷料准备间、刷手 间、器械室。限制区在内测，主要包括正常分 娩、隔离分娩室、无菌物品存放间。各区之 间 必须有门隔开，标示明确0 3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施， 洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科手消毒方法刷手。 4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、 天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。 5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消 毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、 体液污染， 应随时消毒。 6、凡进入产房工作人员必须洗手、更衣、 换鞋、严格遵守各项元菌操作规 程。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助 产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。 7、无菌产包打开30分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时 16 内有效。无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。 8、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶， 不得共用。 9、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、 交接、登记 等工作。 对 患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按感染性 医疗废物处置。 十八、新生儿病房（室）医院感染控制制度 1、新生儿病房（室）应独立设置，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症 监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管 理；病房（室）人口处应设置缓冲区，内设洗手设施和更衣室，工作人员入室前 应严格洗手、更衣、换 鞋。 2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，患肠炎、病疾、肝炎或皮肤感染 应暂离新生儿室，防止交叉感染。皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接 触。 3、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床 占地面积不少于一般新生儿床位的2倍； 4、新生儿视病情洗澡，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应专 人专用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。 5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早 产儿暖箱等器材必须每日清洁、通 风、或消毒，水槽每日更换无菌水。暖箱停用时，排气孔道要定期擦拭、海绵干 式保存。 6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一 灭菌。 7、新生儿病房（室）室温应保持在2224，相对湿度为5565%;保持室内 空气清新，按E类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，定时开 窗通风，保持桌面、窗台、地面等处的清洁整 齐，地面湿式清扫。 8、婴儿出院后终末消毒，更换垫子套、床 围、被套、枕套、病床用消毒液擦 拭，每周大扫除、紫外线灯照射消毒一次。 9、疑似患感染性疾病患儿应安置在隔离病室，采取相应隔离措施，隔离标 17 记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。 十九、病区监护室消毒隔离制度 1、工作人员进入监护室按规定着装。 2、清洁与污染工作区域划分明确。 3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。 4、接触病人或操作前后都要洗手。 5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严 禁戴手套接触非污染区域和用品。 6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持 通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进 行空气消毒（如:含氯消毒剂250mg/L ，10-20mVm3）;或用过氧乙酸稀释成 0、5%1、0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。 7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。 8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。 9、每日清洁床单位， 换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。 10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。 11、无菌物品定期更换和消毒。 12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。 13、专人专用物品包括下列各项:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、 麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量 尿杯、暖壶 、牙 垫、止血带、餐具。 14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。 15、呼吸机管道每周更换1次，消毒处理后备用。 16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馆水每日更换1次。 17、吸氧装置、病人床头盘、 雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一 消毒，并有记录。 18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。 19、在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1 次病床。 18 20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应 的隔离措施。 21、传染病病人消毒隔离应做到: （1）穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂。 （2）戴双层橡胶手套。 （3）抽血、静脉输液等有创操作严格遵守元菌操作规范。 （4）病房隔离，一切物品要放在病人室内处理:分泌物、排泄物用消毒剂（如: 含 氯消毒剂1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡 30分钟后倒入处置室的池内；针头、输 液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离门被服、 隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离“及数量。 二十、重症监护病房（ICU）感染控制制度 1、独立设置，布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动 水洗手设施， 监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。监护区以 设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房使用面积不少于18平方米， 用于收治隔离病人，配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床 1套，开放式病床至少每2床1套。根据需要有条件的可配备负压病房；配备空气 净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通 风和采光良好。 2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独 安置。诊疗护 理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染，特殊感染病人 如:MRSA等要有隔离警示 标示。 3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时 应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行元菌技术操作规程和手卫生。 有条件的，治疗区可配备净化工作台。 4、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 5、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。 6、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，加强对各种监护 仪器设备、 卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清 洁、消毒与 灭菌。每个床单位所用的血压计、昕诊器、床头物品、供氧装置等， 不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。 19 7、不设陪护， 严格探视制度，特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更 衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。 8、ICU或CCU室的空气、物品、工作人 员手每季作生物监测一次，并做好 记录。 二十一、内镜室医院感染控制制度 1、内镜中心（室）布局合理，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、 内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室 应当保证通风良好。 2、内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个 诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。 3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，清洁消毒应当分槽进行；灭菌 内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管 理。 4、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证 所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。 5、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清 洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规 范（2004年版）的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。 6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则: （1）凡进入人体元菌组织、器官或者经外科切口进入元菌腔隙的内镜及附 件，如腹腔镜、关 节镜 、胸腔 镜、脑室镜、膀脱 镜、 宫腔镜和进入破损皮肤、粘 膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化道、呼吸道等 与蒙古膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状 结肠镜、 直肠镜、阴道 镜等应当达到高水平消毒，弯盘一人一用一消毒； （2）用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及 活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒或灭 菌，进行每一 项操作时应当使用计时器控； （3）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去 除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表 20 面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 （4）禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其 他消毒设备，必须符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的规定； （5）注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量 为500mg/L的含氯消毒 剂或者2000mg/L 的过 氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后 用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天 更换； （创每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒； 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒， 刷净、干燥 备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用 消毒液擦拭并进行空气消毒； （7）操作和清洗内窥镜时应穿防渗漏工作外衣，戴橡胶手套、口罩、帽子， 有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗； （8）做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使 用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 7、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学 监测， 灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。 8、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院 感染相关知识的培训l|，并遵循标准预防的原 则和有关规章制度。 二十二、口腔科医院感染控制制度 （一）口腔科应布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分 开，单独设 置清洗、消毒室。能 够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需 要。应严格 执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范。 （二）从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护 等医院感染相关知识的培训l；遵循标准预防原 则，严格遵守有关规章制度。 （三）保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。 （四）每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员 对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换， 可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。 21 （五）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌 方法，并遵循以下原则:1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一 用一消毒或者灭菌“的要求； 2、凡接触病人伤口、血液、破 损教膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械 （手机、车针 、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器 械、银隶充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌； 3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科银子 等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混乘机、印模托盘、漱 口杯等，使用前必须达到消毒； 4、控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用； 5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须 进行消毒； 6、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；瓶装 麻醉药品开封后，使用时间不得超过2小时，抽出的药液保存时间不得超过2小 时。一次性使用医疗用品不得重复使用；7、牙科综合治疗台及其配套设施应每 日清洁、消毒，遇污染 应及时清洁、消毒； 8、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应 当做好个人防护工作。 （六）配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力 蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回 吸装置或使用防回吸牙科手机。 （七）严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、 消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、 再清洗保养、干燥、注泊、灭菌。特殊污染器械（炭瘟、破伤风、气性坏瘟等） 应 单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。 （八）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监 测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。新灭 22 菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品 包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。 （九）使用中化学消毒剂应当定期进行浓度（如过氧乙酸、次氯酸纳等每日 监测，戊二醒每周监测）和微生物污染监测（使用中的消毒剂每季度监测，使用 中的灭菌剂每月监测），做好有关记录。漱口孟保持清洁，每日用有效氯 500mg/L的消毒剂刷洗 2次。 诊室工作台面、地面等每日用有效氯500mg/L 的消 毒液刷洗2次。 诊室空气每日用紫外线照射消毒1次，每半年监测1次并记录。干 烤箱、高压 蒸汽灭菌锅每月进行生物监测1次。 （十）口腔诊疗过程中产生的医疗废物如器械盘中一次性使用的，银子、口 镜、探针、注射器、口杯、手套、吸盘器等应 当按照医疗废物管理办法的规定 进行处理。 二十三、血液透析室医院感染管理制度 1、设置在清洁、安静的区域，布局合理，配备空气消毒设施。内设普通病 人血液透析问（区）、感染病人血液透析间（区）和手术间、治疗室、水处理室、 储存室、办 公室、更衣间、待 诊室，有复用者 应设独立的复用间，各区域划分明 确，严格管理； 2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并 定期复查。 传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采 取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析； 3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循元菌技术操作和手卫生管理，加 强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步 骤时， 应戴面罩及口罩；为不同病人进行操作时，必须更换手套； 4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测； 加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测，定期对反 渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查； 5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析 器不得重复使用，标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部血液 透析器复用操作规范； 6、加强医院感染病例的监测，掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患 23 者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养， 查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理 及监测； 7、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗； 8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意 手卫生。 9、对可重复使用血液透析器治疗单位医院感染管理还应达到以下要求: 1）符合卫生部血液透析器复用操作规范。使用经国家药监局批准、有明 确标识的可重复使用的血液透析器，使用中应严格消毒，做好登记，专人专用； 2）由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析 器，医疗单 位应对规范复用血液透析器负责；复用人员具备复用技术资格要求， 并经过充分的培训及继续教育，能够按照规定程序进行操作；操作时做好个人 防护，穿防 护衣，戴防护手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒时，应戴面 罩或口罩； 3）复用间设计合理，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足；设有紧急 眼部冲洗水龙头，确保复用人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲 洗；已处理的血液透析器应在贮存区内存放，并与待处理的血液透析器分开放 置，以防混淆导致污染甚至误用； 4）复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一 定的压力和流速，必须满足高峰运行状态下的设备用水要求；水处理系统的设 计应易于整个系统的清洁和消毒，消毒程序应包括冲洗系统的所有部分，以确 保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内； 5）定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。水质细菌学、内毒素检测 最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内 毒素检测应每3个月至少