医院质量管理具有共性的突出问题及国内外医疗发展现状

摘要: 结合当前我国医疗质量管理的发展现状,推介并分析医疗质量“零缺陷”管理、医疗 质量实时控制、持续质量改进、ISO9000 质量体系认证、英语论文开题报告临床路径等新 型管理思想方法。市场机制下的医疗质量管理趋势,是向全方位、多层次管理方向发展,数 字化管理将成为质量管理的基础。 关键词: 医疗质量; 管理 随着我国融入全球化经济的进程日益加快,国家医疗保险制度,医疗卫生体制和药品流通体 制三项改革联动推进,医疗市场竞争越来越激烈,医院面临前所未有的巨大挑战。要想在医 疗市场竞争中立于不败之地,提高医疗质量、倡导人性化服务、打造医院核心竞争力显得尤 为重要。1 1. 市场经济条件下医院面临的主要矛盾 1. 1 医疗费用增长过快 医疗费用的增长超过同期国民经济增长速度,超过国家、社会和个人的负担能力。2000 年 人均门诊医疗费用为 85.8 元、人均住院医疗费 3084 元,与 1990 年相比,人均门诊费用增加 了 6.9 倍、人均住院费用增加了 5.5 倍,年增长率超过 20% (一些地区医院超过 30% )。 2002 年,卫生部门综合医院门急诊病人人均医疗费用 99.6 元,比上年增加 6.0 元,增长 6.4%;人 均住院医疗费用 3597.7 元,比上年增加 352.2 元,增长 10.9%。与上年比较,其门诊医疗费 用增长幅度下降 2.7 个百分点,住院医疗费增长幅度上升 5.7 个百分点。 1. 2 卫生资源总量不足,配置不合理 我国人均卫生资源占有量较低,卫生总费用占国民生产总值的比重亦很低: 2001 年中国为 537% (美国为 13.9%,日本为 7.1%,泰国为 6.2% )。我国卫生资源的配置过多集中在城市、 城市又相对集中在大中型医院,形成大医院拥挤,小医院冷清,社区医院基本没病人的状态, 造成资源浪费。 1. 3 医疗机构补偿机制不合理 医疗机构经济补偿的主要来源,是财政拨款、医疗服务收费和药品进销差价。1991 至 1999 年,我国 GDP 和国家财政支出分别增长 297 倍和 246 倍,而卫生事业费仅增长 173 倍;大 多数技术服务项目收费价格偏低,医疗行为扭曲。医院主要靠药品销售、大型医疗设备体检 和开展新特项目获得补偿。 2. 医院质量管理具有共性的突出问题 2. 1 过度服务与诊疗行为欠缺规范合理性 不合理医疗行为的主要表现为:药品、生物制品的不合理使用,如抗生素高档多联使用、延 长疗程、预防性使用过滥、未开展药品不良反应监测及临床用药指导工作等;检查不合理, 如检查指征掌握过宽、重复检查、体检的随意性、非必要的扩大项目等;无效住院日;手术 指征掌握与术式选择等问题。 2. 2 医疗纠纷与安全管理问题 目前我国医疗管理现状有“三多一难”,即纠纷多、诉讼多、暴力维权多,处理难。其原因 包括两方面:一是非医源性因素法律意识、市场经济价值取向、新技术应用和健康需 求等因素的增长,但专业立法滞后;二是医源性因素执行制度不严、技术操作缺陷、 责任心不强、服务态度不好、与病人谈话或交代病情不细致,对院外诊疗活动管理不到位、 病案管理失控等。 2. 3 经济政策与分配导向 医院劳务考核分配存在重数量、轻质量的倾向,总体上是一种“利益挂钩”型的导向。其四 种运作形式为:支付制度与服务项目挂钩,补偿制度与药品收入挂钩,分配总量与医疗费用挂 钩,个人劳务与提成结余挂钩。 2. 4 医疗服务质量监督管理的有效性问题 医疗机构质量控制未能正常化,卫生行政部门监管力度不够。随着市场经济的发展和社会进 步,特别是正值社会医疗保障制度改革,社会监督应对医院质量管理加大制约力度。 2. 5 管理重规模轻质量 受市场竞争压力驱使,医院逐步扩大规模,实际开放床位超过编制床位数倍,人员不足、工作 量大的矛盾十分突出,医务人员超负荷工作,医疗质量的安全系数得不到保证。2 3. 国内外医疗发展现状 3. 1 临床路径(Clinical Pathways CP) 临床路径是医院的一组人员共同针对某一病种 的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序和准确时间要求的照顾计划,以减 少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务。临床路径是 20 世纪 90 年代美国波士顿新英格兰医疗中心最早提出的。它是为了适应医疗费用不断增长、迫切需 要规范医疗行业的形势而产生的一种新型的临床诊疗规范化管理方式。CP 在国外的发展较 为成熟。它是一种既可保证医疗质量,又可降低医疗成本、缩短平均住院日的医疗质量管理 方法,并促进了质量效益型管理模式的实现。3 将 CP 应用于医疗管理,既可以体现质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想,又促进 了诊疗行为的规范化、增进了医务人员相互协作和医患沟通。目前,临床路径在美国、欧洲 及部分亚洲国家的医院中已经得到推广应用,美国已经有 60%的医院实行了临床路径管理模 式。 3. 2 ISO9000 质量体系认证 质量体系认证已成为当代各行业与国际标准接轨、实现现代化质量管理的基本制度。 ISO9000 族标准是国际标准化组织所制定和颁布的质量管理体系的通用要求和指南,得到了 世界各国的普遍采用,已被视为通向国际市场的“通行证”。目前,国内已有 10 余家医院相 继通过认证。医院要加强质量管理、开拓国际市场,则需要引入这种先进的管理思想与方式,以 建立医疗质量保证体系。4 3. 3 医学技术评估(Medical Technology Assessment MTA) 医学技术评估于 20 世纪 60 年代在美国兴起,其内容包括医学技术的功效、安全性、成本和 效益(效果)及社会影响(伦理、道德)等。MTA 既能防止、限制医疗技术副效应和医疗费用 上涨,同时又能保证并提高医疗质量。5 随着医疗费用的不断上涨,医疗服务的提供者、消费者和第三支付者对医疗机构所提供的医 疗服务的适宜性、有效性和质量愈加关注。由于医学技术发展对社会经济、人类健康有可 能产生副作应,因而人们越来越注重对医学技术应用产生的复杂广泛的影响及其社会后果进 行研究和全面评价,并为此制定相应的政策和策略而实现社会控制。这既能防止、限制医疗 技术副效应和医疗费用上涨,同时又能保证和提高医疗质量。在这种背景下,我国于 20 世纪 90 年代初开展了此项工作。 3. 4 循证医学(Evidenced-based Medicine EBM) 循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科,其核心是利用已有的最好证据 来决定每个病人的诊治,其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。 EBM 将为医学的整体发展开辟新道路,其对医疗质量管理的影响也是深远的。“循证”思想 的应用也将加快医疗质量的科学化进程。我国医院管理的人为因素很大,因此建立科学的医 疗管理机制非常重要。如引入循证医学的原则和方法,在全面调查研究、借鉴总结、充分证 明的基础上,建立科学的医疗质量评价指标体系。 3. 5 病种医疗质量管理(Diagonosis Related Groups DRGS) DRGS 是一种以病种为质量 单元的医疗质量管理新分支,它促进了医院宏观管理和微观管理的有机结合。DRGS 有助于 进一步规范诊疗行为、强化医疗效率和费用管理,对医疗质量科学化评价起到了极大推动作 用。4 3. 6 持续质量改进(Continuous Quality Improvement CQI) 早在 20 世纪 20 年代,美国 学者 showhort 提出了 CQI 概念。它是在全面质量管理(Totle Quality Management. TQM) 基础上发展起来的,是更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。6 3. 7 我国目前开展的研究方法及工具 3. 7. 1 医疗质量实时控制(Real-time Control of Medical Quality) 解放军总医院在 医院自身建设基础上,于 1999 年起开展了医院医疗质量实时控制研究。它运用控制论和信 息论的基本理论,采用决策技术、预测技术和模拟技术,把医院医疗质量管理与计算机技术 结合起来,成为一种新型医疗质量管理模式、一种克服了传统质量管理重“治”轻“防”弊 端的质量控制系统;它通过加强过程管理发挥“预防”作用,以期达到更有效的提高医疗质 量水平的目的。7 3. 7. 2 “零缺陷”管理(Medical Quality Zero Dificiency Management) “零缺陷” 管理是一种医学管理的执行标准,旨在强化医务人员的质量意识,即一次就把事情做好、使 医疗质量趋向或达到无缺陷状态。它与医疗“缺陷管理”是两种不同的医学管理执行标准。 “零缺陷”管理认为预防才能产生质量,坚持诚信原则,体现人性化管理,工作标准是“零缺 陷”。8 3. 7. 3 医疗质量指标的全程监控(Medical Quality Factors Whole Control) 其主旨 是对病人从入院、接受医疗服务直至离开医院的整个过程实施全程监控,包括医疗技术水平、 病人医疗支出、论文的标准格式服务态度和措施三方面的质量控制,以此最终达到提高病人 满意度的目的。应当从以上三方面入手,制订出高效、操作性强和社会公众可接受的,既符 合我国国情又能与国际接轨的全程监控式医疗质量指标体系,以改革完善我国与国际接轨的 现代医院管理模式。9 4. 讨 论 目前,国外先进的医院质量管理方法和思路已被引入国内,并开展了应用工作,收效明显。但 医疗纠纷、医疗事故仍呈不减势头。新的医疗事故处理条例出台,举证倒置和人们的法 律意识提高等因素,促使医疗机构摸索新的医疗质量管理模式。 以上各种管理模式先后被用于医疗质量管理中,对医疗机构的质量管理与改进会有所促进。 但有些模式并非专门为医疗机构的质量管理而设计。如 ISO9000 质量认证标准,在体现医疗 卫生行业特点,尤其在临床评估和病人服务上存在不足;临床路径(CP)在实施过程中遇到许 多问题,如其法律地位,它与电子病历、传统病历及医院信息系统(Hospital Information System, HIS)之间关系、是否会限制临床医生的判断力和自主性等,都有待于进一步思考解 决;医疗质量实时控制需要以计算机系统为基本手段,但目前医院信息化建设与其目标有较 大差距,必须进一步加强 HIS 建设。 随着信息网络、人工智能和数字化等技术的发展,医疗质量管理也将走向数字化管理;医院 将转变管理病人的服务模式,走向以临床信息系统为应用核心的数字化医院(e-hospital) 10:从管理信息系统(MIS)转向临床信息系统(CIS)、实施电子病历(Computer based Patient Records, CPR)系统、临床无纸化和无片化运行,从而极大地方便临床诊治业务和 医学科学研究;医生和护士也得以从繁多的日常事务中解放出来、有更多的时间深入病人中 间、更好地为患者提供人性化服务。因此,市场机制下我国的医疗质量管理之发展趋势是, 向全方位、多层次管理方向发展,数字化管理将成为质量管理的根本基础。 参考文献: 1许苹,等.谈医院核心竞争力J.中华医院管理杂志, 2003, 19(11): 5-8. 2佟雪菲.新形势下的医疗质量管理 J.中华医院管理杂志,2002, 9(2): 128-129. 3齐德广,秦银河,等.临床路径在医疗质量管理中的应用J.中国医院管理, 2002, 22(10): 11-14. 4董军,张宏雁.医院质量管理发展现状与趋势J.解放军医院管理杂志, 2002, 9(5): 425-428. 5陈洁.医学技术评估M.上海医科大学出版社, 1996. 3-10. 6朱士俊.医疗质量管理发展现状及