医院感染管理与监测质量反馈表091030

医院感染管理与监测检查反馈表 科室： 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 检查时间： 2013 年 月 日 科负责人签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于一周内将整改结果报医院感染管理科。院感科检查整改情况，逾期不整改上报 者，报主管领导严格处罚。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室： 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 检查时间： 2013 年 月 日 科负责人签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于一周内将整改结果报医院感染管理科。院感科检查整改情况，逾期不整改上报 者，报主管领导严格处罚。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室： 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 检查时间： 2013 年 7 月 19 日 科负责人签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 7 月 31 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：CSSD 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 1、 待包装的换药包弯盘内有水滴，未达到干燥的要求； 2、 检查待灭菌的外来器械包内，个别器械未达到干燥，包布潮湿； 3、 低温等离子锅内表面不洁； 检查时间： 2013 年 7 月 19 日 科负责人签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 7 月 31 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：微生物实验室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 4、 部分工作人员职业防护欠缺； 5、 干手不到位，无干手纸； 6、 物表不洁，如键盘等； 7、 个别科室如儿科、输血科空气培养结果单位不准确。 检查时间： 2013 年 6 月 25 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 6 月 31 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：检验科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 8、 部分工作人员职业防护欠缺； 9、 个别人员未按六部洗手法洗手； 10、 干手不到位，无干手纸。 检查时间： 2013 年 6 月 25 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 5 月 31 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：眼科手术 室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 5 月 25 日访视手术流程及清洗灭菌全过程，存在以下问题： 1、术中一次性冲洗管使用不规范 ，存在交叉感染隐患 2、连台手术间器械清洗、干燥及灭菌流程不规范 建议： 依手术病人数量备齐手术器械；加强医护人员工作流程培训；与相关科 室协调手术中护理人员的临时调配。 检查时间： 2013 年 5 月 25 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 5 月 31 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：血透室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 1、水处理系统记录不及时（至 4 月 30 日） 2、透析液桶消毒记录不及时（至 3 月 19 日） 3、以上监测不到位。 检查时间： 2013 年 5 月 14 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 5 月 17 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：急诊科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 贵科感染性废物袋内有损伤性废物，依据本院“医疗废物管理考核标 准” ，扣除当月奖金 100 元整。 建议：科室严格管理，正确分类、收集医疗废物。 检查时间： 2013 年 5 月 7 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 5 月 10 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：血透室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 专项检查存在问题： 1、 乙肝透析区无洗手设施，普通血透区洗手设施设置不合理（一端） ； 2、 急诊病人登记本内容缺消毒时间及检验结果； 3、 普通病人登记本记录简单，内容不全； 4、 血透区安装洗眼器，医护人员应戴外科口罩， ； 5、 透析液桶清洗不到位，A、B 桶盖不符合要求； 6、 内毒素监测不方便，建议买恒温箱并更换内毒素试剂。 检查时间： 2013 年 3 月 18 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 3 月 25 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：急诊科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 11 存 在 问 题 三甲复审存在问题： 1、洗手设施不符合院感要求（建议：脚踏或非手触式） ； 2、急救室、处置室污染区物品放置不规范，标识不清； 3、留观病房墙上有污渍、血渍； 检查时间： 2013 年 2 月 27 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 3 月 13 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：总务科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 三甲复审存在问题： 1、部分保洁员消毒相关知识及洗手掌握不到位； 2、污水处管理员洗手掌握不到位，防护用品不全（无手套、雨鞋） ； 3、医疗废物暂存更衣处物品摆放凌乱，手卫生设施不全； 4、废液标定容器不统一 检查时间： 2013 年 2 月 27 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 3 月 13 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：设备科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 依据三甲等级评审标准的要求，我科一季度随机抽查 9 种一次性物品进行资质审核， 发现以下问题： 1、临汾市中天器械有限公司对对经销人的授权书，内容不全； 2、一次性导尿管（湛江世达）医疗器械注册证过期（2012 年 12 月 12 日）； 3、一次性肠道冲洗器（扬州华夏）生产企业卫生许可证过期（2011 年 3 月 15 日）； 4、一次性介入手术包（威海鸿宇）无授权委托书。 检查时间： 2013 年 3 月 16 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 3 月 25 日前将此表交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：胃镜室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 三甲复审存在问题： 洗消记录时间不真实，存在交叉感染隐患 检查时间： 2013 年 2 月 28 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2013 年 3 月 13 日 前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：ICU 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 上级检查显示： 1、无本科医院感染发病率的指标 2、环境卫生学监测检验单有涂改，缺乏真 实性 3、MDRO 患者措施执行不到位，未单间隔离 4、洗手设施不符合规范要求 5、便携式呼吸机管路使用方法不正确 检查时间： 2012 年 7 月 26 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 8 月 3 日 前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室： 血透室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 上级检查显示： 1、床单被套与每日透析病人数量不符， 终末消毒不到位 2、透析病人与血透机不能相对固定 3、血透相关感染患者未登记 4、配液室与 AB 桶清洗消毒室未分开 5、第二批透析病人上机时间不等，做不到第一批病人下机后集中整理床单元并擦拭消 毒 检查时间： 2012 年 7 月 25 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 8 月 3 日 前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：肿瘤二科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 1、治疗盘、医疗废物桶不洁，手消液瓶不 洁，个别 无开启时间，手卫生依从性 有待提高。 2、损伤性废物处置不当，未直接放入利器盒内，易发生职业暴露。 检查时间： 2012 年 12 月 10 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 12 月 15 日前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：新生儿室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 上级检查显示： 无陪护新生儿室床位较多（10 张）不符合规范要求 检查时间： 2012 年 7 月 26 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 8 月 3 日 前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：感染性疾病科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 上级检查显示： 1、无职业暴露演练记录，只是一流程 2、防护用品（防护口罩）不符合要求 建议： 科室依据医用防护口罩技术要求及关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通 知等卫生部相关要求向院方申请规范感染性疾病科的设置及防护口罩的购置 。 检查时间： 2012 年 7 月 26 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 8 月 3 日 前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：设备科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 上级检查显示： 临时采购的一次性用品未经院感科审核即发放科室 检查时间： 2012 年 7 月 26 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 8 月 3 日 前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：导管室 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 上级检查显示： 1、辅料间包布质检设备不符合要求 2、导管室内设备不应盖布 检查时间： 2012 年 7 月 26 日 科室签字： 原 因 分 析 科 室 整 改 措 施 及 落 实 情 况 时间： 负责人签名： 整 改 情 况 评 估 时间： 评估人员（院感科）： 请于 2012 年 8 月 3 日 前将此表上交医院感染管理科。 医院感染管理与监测检查反馈表 科室：神外科 项 目 医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作； 手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 11 存 在 问 题 贵科感染性废物袋中有损伤性废物（针头）扎伤特种垃圾站收集人员，违反了医疗 卫生机构医疗废物管理办法中第十一条之规定，依据医疗废物管理行政处罚办法第 五条之规定扣除科室本月奖金 500 元。 建议：1、追查事件经过，书面材料报院感科。 2、