医院感染监测管理制度排版试

医院感染监测管理制度(试行 ) 1医院感染管理科必须对患者开展 医院感染监测， 以掌握本院医院感染发病率、多发部位、 多发科室、高危 因素、病原体特点及耐药性等，为医院感 染控制提供科学 依据。 2医院感染管理科应当采取前瞻性 监测方法进行全 面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、 分析与评估， 每季度向院长，医院感染管理委员会书面 汇报和反馈。 3每年应开展医院感染的现患率调 查，掌握医院感 染的现状；根据监测资料评估，开展医院 感染漏报调查， 调查样本量应当不少于每年监测人数的 10%，漏报率低于 10%。 4对医院感染病原体分布及其抗感 染药物的敏感性 进行监测。 5根据医院的特点、医院感染的重 点和难点开展目 标性监测。 6. 对重点部位医院感染(呼吸机相关 性肺炎、留置 导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血 行感染、手求部 位感染)制定监控流程并组织实施。 7消毒灭菌效果的监测： 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行 监测。灭菌效果 7 合格率必须达到 100，不合格物品不得 进入临床使用部 门。监测方法执行医疗机构消毒技术规 范(2012 版)。 凡进入人体无菌组织、器官或接触破 损皮肤、粘膜的 医疗用品，应当符合医院消毒卫生标准 。 8。血液透析室： 必须每月对透析用水和透析液进行监 测。当疑有透析 液污染或严重感染病例时，应当增加采样 点，如原水口、 软化水出口、反渗水出口、透析液配液口 等，并及时进行 监测。当检查结果超过规定标准值时，须 再复查。 9环境卫生学的监测： 包括对空气、物体表面和医护人员手 的监测。手术室、 重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病 房、骨髓移植病 房、血液病房、血液透析室、消毒供应室 灭菌物品存放区、 治疗室、换药室等重点部门均应当进行环 境卫生学监测。 当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生 学因素有关时， 应当及时进行监测。监测方法及卫生标准 应当符合国家规 定。 8 医院感染暴发报告与控制制度 (试行) 1临床科室短时间内发现 3 例 以上(含 3 例) 同种 部位、同种症状的医院感染病例， 应当立即由科主任或护 士长报告医院感染管理科，并立即 采取控制措施。 2出现医院感染暴发或疑似暴 发时，医院感染管理 科应立即报告医务部，由医务部上 报主管院长及医院感染 管理委员会主任委员。 3医院感染管理委员会主任委 员接到报告后，应立 即向相关职能科室通报，及时采取 应急处置措施。 4当发生 5 例以上疑似医院感 染暴发或 3 例以上医 3 院感染暴发时，医院应于 12 小时 内向自治区卫生厅及自 治区疾病控制中心报告。 5当发生 10 例以上的医院感染 暴发、发生特殊病原 体或者新发病原体的医院感染、可 能造成重大公共影响或 者严重后果的医院感染时，医院应 于 2 小时内向自治区卫 生厅及引台区疾病控制中心报告。 6发生的医院感染属于法定传 染病的，按照中华 人民共和国传染病防治法和国 家突发公共卫生事件应 急预案的规定进行报告和处理。 )出现医院感染暴发或疑似暴 发时，医院感染管理 委员会必须及时组织人员启动医院 感染暴发事件应急处 9 置预案，采取有效控制措施，防止蔓 延： 71 查找感染源：医院感染管理 科、检验科应对感染 病人、接触者及可疑环境、物品等进 行病原学检查。 72 分析引起感染的因素：对感 染病人及相关人群进 行详细流行病学调查。调查感染病 人及周围人群发病情 况、分布特点并进行分析，根据疾 病的特点分析可能的感 染途径，对感染病人、疑似病人、 病原携带者及其密切接 触者进行追踪调查，确定感染途径。 73 对感染病人积极实施医疗救 治及隔离管理，控制 感染源。 74 切断感染途径：在确定感染 暴发的传播途径后， 对感染源污染的环境采取正确有效 的消毒处置措施。 75 对易感人群实施保护措施。 必要时对易感病人隔 离治疗，甚至暂停接收新病人。 76 在调查处置结束后，书面形 成调查处置报告，记 录暴发经过，调查步骤和所采取的 控制措施及其效果，并 分析此次调查的经验与不足。及时 总结经验教训，制定今 后的防范措施。 日任何科室和个人对医院感染 暴发事件不得瞒报、 缓报和谎报。 9主管院长及医院感染管理委 员会主任委员接到报 10 告，应及时组织相关部门协助医院感 染管理科开展调查与 控制工作，并从人力、物力和财力 方面予以保证。各职能 部门与临床科室应当对医院感染暴 发的调查处置工作予 以积极配合，不得拒绝和阻碍，不 得提供虚假材料，认真 落实医院感染暴发应急处置措施。 附则：本制度中下列用语含义： 1医院感染：指病人在医院内 获得的感染，包括在 住院期间发生的感染和在医院内获 得、出院后发生的感 染，但不包括入院前已开始或者入 院时已处于潜伏期的感 染。医院工作人员在医院内获得的 感染也属于医院感染。 2医源性感染：指在医学服务 中，因病原体传播引 起的感染。 3特殊病原体的医院感染：指 发生甲类传染病或依 5 照甲类传染病管理的乙类传染病的 医院感染。 4医院感染暴发：指在医疗机 构或其科室的患者中， 短时间内发生 3 例以上同种同源感 染病例的现象。 5疑似医院感染暴发：指在医 疗机构或其科室的患 者中，短时间内出现 3 例以上临床 症侯群相似、怀疑有共 同感染源的感染病例；或者 3 例以 上怀疑有共同感染源或 感染途径的感染病例现象。 11 医院消毒制度(试行) 一、医院环境分区 1根据患者获得感染的危险程 度，按世界卫生组织 医院感染预防与控制实用指南要求， 将医院环境分四 区： A 区一一低危险区：不接触患者 的区域，如行政管理 部门，图书馆、家属区等。 B 区一一中等危险区：普通的病 房(非感染病患者， 非高度易感患者的病区)、普通门 诊等。清洁的方法不能 增加灰尘。不推荐干式打扫或吸尘 清洁机。去污剂使用可 提高清洁的质量。若有肉眼可见的 血液、体液污染的区域 在清洁前先消毒。 C 区一一高危险区：感染疾病科 (门诊、病房) 等。 使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁， 每个房间有单独的清 洁用具。 D 区一一极高危险区：高度易感 患者的区域(保护性 隔离)或监护区域，如手术室、产房、 重症监护病房、早 产儿室、创伤病房和血液透析病房等。 使用清洁剂或消毒 液进行清洁或独立的清洁用具。 B 区、C 区、D 区的所有物体表 面和所有卫生间都应每 日清洁。 2医院不同区域的洁净度要求： 12 按卫生部医疗机构消毒技术规 范 ， （2012 ）要求分 为 3 类： I 类：洁净手术部 (室)和其他洁净 场所；空气中的 细菌苗落总数要求应遵循 G6 50333-2Q02医院洁净手术 部建筑技术规范中洁净手术室的 等级标准( 空态或静态) 及洁净辅助用房的等级标准(空态 或静态) 要求执行，静 态空气中的细菌菌落总数 4cfu/ （30min 直径 9cm 平皿 )； 物体表面菌落总数5cfucm2； 类：非洁净手术部(室 )、非洁 净骨髓移植病房、产 房、导管室、新生儿室、器官移植 病房、烧伤病房重症监 护病房、 血液病病区空气中的细 菌苗落总数4 cfu(15min直径 9cm 平皿 )。物 体表面菌落总数 5cfucm2 ； III 类：儿科病房、母婴同室、妇 产科检查室、人流室、 治疗室、注射室、换药室、输血科、 消毒供应室、血液透 析中心(室) 、急诊室、化验室、各 类普通病室、感染疾 病科门诊及其病房空气中的细菌菌 落总数4cfu(5min 直径 9cm 平皿)。物体表面菌落总 7 数10cfucm2； 3、医护人员手卫生标准，卫生 手消毒，监测的细菌 苗落总数应 10cfucm 2；外科手 消毒监测的细菌菌落总数 应5cfucm2。洁净手术部( 室)医 护人员手卫生标准应 5cfucm2。 13 二、医院环境室内空气净化方法 1I 类环境空气消毒 采用层流 净化空气消毒装置， 无需再用其他方法进行空气消毒。 2类环境空气消毒 有空气 净化系统的区域采用 空气净化系统消毒，无空气净化系 统区域可采用通风、 循环风紫外线空气消毒器消毒。循 环风紫外线空气消毒 器由高强度紫外线灯和过滤系统组 成，可以有效地滤除 空气中的尘埃，并可将进入消毒器 的空气中微生物杀死。 按产品说明书安装；使用并设置消 毒时间。类环境均 为有人房间，不得采用对人体有害 的消毒方法；空气净 化设施需定期维护，保持清洁，尤 其是过滤网的清洁。 3类环境空气消毒 同类 环境。 三、医院环境室内物体表面清洁与 消毒 常用消毒方法如下： 1地面消毒 地面无明显污染 情况下采用湿式清扫， 用清水或清洁剂拖地每日 1-2 次， 保持干燥；当受到