医疗质量考核实施方案

宁波市第九医院医疗质量考核实施方案 为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作 用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发 展，现制定本方案。 一、建立医疗质量管理组织 1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定修改全院的医 疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗 操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理；负责制定、修改医疗、医 技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成， 负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定 期检查登记和上报。 二、考核内容 按宁波市第九医院临床及医技医疗质量考核细则实施。 三、建立医疗质量检查考核机制 1、科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每月对科室 进行考核评分，并及时汇总分析。 2、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 现场反馈处理 周会通报 每月的科室医疗会议上反馈 每季度全院医疗安全大会反馈 奖惩兑现 四、奖惩措施 每科室总分 100 分，以 95 分为基准。大于（等于）95 分，每超出一分，奖励科 室当月奖金的 1%；小于（等于）95 分，每低一分，扣罚科室当月奖金的 1%。以 上 奖 罚 记 录 将 作 为 科 室 年 度 各 项 先 进 工 作 评 比 的 主 要 依 据 。 附件一 医技业务质控考核表（检验中心） 考核项目 分值 扣分细则 扣分及理由 得分 1、岗位责任制 5 分 1.每一人次脱岗扣 5 分 2、及时满足急诊需求 8 分 1.未满足急诊需要扣 5 分2.受临床科举报扣 5 分 3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度 5 分 1.缺一次扣 1 分 4、医技差错事故登记、报告、讨论制度 3 分 1.缺一项扣 1 分 5、医疗安全会议 5 分 1.缺会议扣 3 分2.不全扣 2 分 6、试剂及药品备用状况 3 分 1.无备用试剂扣 2 分2.备用试剂过期扣 1 分 7、大型仪器设备维护情况 5 分 1.无维护记录每架次扣 1 分2.无专人负责每架次扣 1 分 8、危极值管理 5 分 1.每次不规范或未落实扣 1 分 9、检验安全 （1）污物、废物应作彻底消毒。检验后标本按规 定保管。 （2）易燃、易爆、剧毒及放射性药品及试剂放置 有序。 （3）特殊标本签收 3 分 3 分 2 分 1.污物及废物处理不当每件扣 0.5 分，标本未按规定 保管每件扣 0.5 分 2.放置不合适扣 0.5 分 3.查病区送检本，未签收每件扣 0.5 分 10、室内质控 （1）做好预防性生化、免疫、临检等室内质控， 每天有质控记录，绘制质控图，能定期总结 分析。 （2）报告质量、报告及时性 （3）试剂质量 （4）仪器有专人保管及维护，定期校正，购置渠 道正规，有台帐、有使用操作卡。 （5）血库冰箱温度控制 6 分 5 分 5 分 5 分 1.抽查月质控图与原始记录，如缺项或记录、资料不 全扣 2 分 2.抽查 20 张化验单，如不合格每张 0.5 分 3.检 查 试 剂 进 货 渠 道 有 生 产 许 可 证 、 批 准 文 号 、 营 业 执 照 、 无 过 期 失 效 试 剂 。 如 有 一 项 不 合 格 扣 分 ， 进 货 渠 道 不 合 格 加 扣 分 4.实地核查台大型仪器使用、维护、校正记录，每 台每项不合要求，扣 0.5 分 5.查一个月血库冰箱温度记录，每日三次（28C） ， 不符合每次扣 0.5 分 6.质控单项不合格每项扣 2 分 （6）年终质控 3 分 6 分 11、输血前安全检查 输血前应进行 ABO 血型正反定型、RH 定型、不完 全抗体配血试验，应有实验记录。 3 分 1.缺项每例次扣 0.5 分 12、血液出入库制度 （1）专用登记本记录齐全 （2）核对检查双签名制度 1 分 1 分 1.记录不齐全每项扣.05 分 2.无双签名每例扣 0.5 分 13、细菌耐药监测工作 2 分 1.发 现 多 重 耐 药 菌 未 及 时 报 告 临 床 科 室 扣 1 分 2.未定期进行细菌耐药分析，未及时向院感科提供分 析数据扣 1 分 14、无菌操作原则 3 分 1.现场查看一项不符扣 0.5 分，扣完为止 15、环境卫生与消毒隔离 3 分 1.现场查看一项不符扣 0.5 分，扣完为止 16、标准防护 3 分 1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣 0.2- 0.5 分 2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等） 或使用不规范发现一人扣 0.5 分，可倒扣 3.利 器 处 理 或 利 器 盒 使 用 不 规 范 扣 0.5 分 4.提 问 考 核 职 业 暴 露 （ 利 器 伤 ） 应 急 处 理 及 报 告 处 置 流 程 ， 回 答 不 全 酌 情 扣 0.1-0.5 分 17、手卫生 3 分 1.现 场 查 看 手 卫 生 设 施 ， 无 干 手 纸 等 扣 0.5 分 2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣 0.1- 0.5 分 3.未执行手卫生，发现 1 人扣 0.5 分，扣完为止 18、生物安全 3 分 1.实验室无“生物危险”标志，人员随意出入扣 1 分 2.病原微生物菌种保管不当扣 1 分 3.废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液未经灭菌 处理直接废弃扣 1 分 19、医疗废物管理 1 分 1.垃圾混放或不规范扣 0.5 分2.交接记录不全扣 0.5 分 得分： 检查者： 检查日期： 医技业务质控考核表(放射科) 考核内容 分值 扣分理由 扣分 得分 1、岗位责任制 5 分 1.每一人次脱岗扣 5 分 2、及时满足急诊需求 8 分 1.未满足急诊需要每次扣 3 分2.受临床科举报经查属实每次扣 5 分 3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制 度 5 分 1.缺一次扣 1 分 4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录 5 分 2.无谈话记录每次扣 5 分3.不规范每例次扣 2 分 5、医技差错事故登记、报告、讨论制度 3 分 1.缺一项扣 1 分 6、科室医疗安全会议 3 分 1.缺会议记录扣 3 分2.不全扣 2 分 7、急救器械及药品备用状况 5 分 1.急救器械受损每台扣 3 分 2.无备用急救药扣 2 分 3.备用药品过期扣 3 分 8、大型仪器设备维护情况 5 分 1.无维护记录每架次扣 1 分2.无专人负责每架次扣 1 分 9、危极值管理 5 分 1.每次不规范或未落实扣 1 分 10、统一读片制度 2 分 1.未执行扣 2 分2.记录不全 1 分 12、疑难及误诊病例读片制度 3 分 1.未执行扣 3 分2.记录不全扣 1 分 13、报告及时性 3 分 1.报 告 不 及 时 被 投 诉 每 例 次 扣 1 分 14、诊断随访： 常规每月 10 例以上；CT 每月 10 例以上； MRI 每月 5 例以上 5 分 1.查记录及实例抽查，每少一例扣 1 分 15、机器保养维护 5 分 1.无保养维护扣 25 分2.记录不全每架次扣 0.5 分 16、放射防护 3 分 1.工作时未佩戴个人剂量计每人次扣 0.5 分2.未做好受检者的防护每例次扣 3 分 17、肺结核登记报告制度 3 分 1.漏登记每例次扣 1 分2.漏报告每例次扣 3 分 18、诊断报告质量 （1）书写规范性 （2）书写和诊断双签名 （3）诊断符合率90% 3 分 3 分 3 分 1.不符合要求每份扣 1 分 2.不符合要求每份扣 1 分 3.每减少 1%扣 0.5 分 19、影像质量 （1）有摄影技术条件和签名记录 （2）优片率60% （3）投照技术规范 2 分 2 分 2 分 1.缺项每例扣 0.5 分 2.每减少 1%扣 0.5 分 3.不符合要求每例扣 0.5 分 20、资料存档保存完整 3 分 1.登记不全扣 1 分2.存档不完整扣 1 分 21、无菌操作原则 2 分 1.现场查看，一处不符扣 0.5 分扣完为止 22、环境卫生与消毒隔离 3 分 1.现场查看，一处不符扣 0.5 分扣完为止 23、标准防护 2 分 1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣 0.2- 0.5 分 2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等） 或使用不规范发现一人扣 0.5 分，可倒扣 3.利器处理或利器盒使用不规范扣 0.5 分 4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处 置流程，回答不全酌情扣 0.1-0.5 分 24、手卫生 3 分 1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣 0.5 分 2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣 0.1- 0.5 分 3.未执行手卫生，发现 1 人扣 0.5 分，可倒扣 25、院感病例管理 2 分 1.医院感染病例迟报 1 例扣 0.5 分，漏报 1 例扣 1 分，可倒扣 2.提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌 情扣 0.2-0.5 分 3.疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣 10 分 26、一次性医疗用品管理 1 分 1.一次性医疗用品复用扣 0.5 分2.储存不符要求或过期扣 0.5 分 27、医疗废物管理 1 分 1.垃圾混放或不规范扣 0.5 分2.交接记录不全扣 0.5 分 总分： 检查者： 检查日期： 宁波市第九医院临床医疗质量（病区）考核表 考评内容 分值 扣分理由 扣分 得分 病历质量 30 归档病历质量 20 1、 按浙江省 2010 版标准评分，每个医疗组检查一份，按科室平均 缺陷分值的 50%扣分，得分低于 90 分的扣 0.5 分 2、按浙江省 2010 版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格 扣 0.5 分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理） 运行病历质量 10 按浙江省 2010 版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格扣 0.5 分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理） 。 相关工作指标 25 入院与出院诊断符合率95% 1 每降低 1%扣 0.2 分 治愈好转率90% 1 每降低 1%扣 0.2 分 入院病人三日确诊率85% 1 每降低 1%扣 0.2 分 平均住院日核定住院日 3 每升高 1 天扣 1 分 开展成份输血比例95 1 每降低 1%扣 0.5 分 药物结构比例核定值% 10 每升高 1%扣 1 分 抗生素使用率核定值% 3 每升高 1%扣 0.5 分 手术前后诊断符合率95% 1 每降低 1%扣 0.2 分 危重病人抢救成功率80% 1 每降低 1%扣 0.2 分 临床与病理诊断符合率60% 1 每降低 1%扣 0.2 分 清洁手术切口甲级愈合率 97。 1 每降低 1%扣 0.5 分 清洁手术切口感染率1.5。 1 每降低 1%扣 0.5 分 制度管理 25 每月医疗安全会议 1 下月 5 日前完成，缺扣 1 分，不完善扣 0.5 分 科室业务学习 2 下月 5 日前完成，缺扣 2 分，不完善扣 0.51 分 差错事故（不良事件）报告 3 每次不及时报告扣 1 分 医疗争议科室讨论 2 下月 5 日前完成，缺扣 2 分，不完善扣 0.51 分 科室每月病历质量自查 2 下月 5 日前完成，缺扣 2 分，不完善扣 0.51 分 疑难病历讨论 1 未及时完成，每例扣 1 分 死亡病历讨论 1 未及时完成，每例扣 1 分（可倒扣） 术前病历讨论 1 未及时完成，每例扣 1 分（可倒扣） 诊断不明自动出院疑难危重病历 讨论 1 未及时完成，每例扣 1 分 危重病人交接班 4 未及时完成，每例扣 1 分，不完善扣 0.5 分 手术审批 3 术前未审批，每例扣 2 分（可倒扣） 会诊制度 2 记录不规范，每例扣 0.51 分（会诊不及时，按医疗安全管理办法 执行） 知情告知与医患沟通 2 未及时完成，每次扣 2 分（可倒扣） 院感管理 20 无菌操作原则 2 一处不符扣 0.5 分，扣完为止 环境卫生与消毒隔离 3 一处不符扣 0.5 分，扣完为止 多重耐药菌监测 3 未登记、报告扣 0.5 分；无隔离医嘱及隔离标识扣 0.5 分现场查看或提问考核接触隔离措施一项不符扣 0.5 分，扣完为止 标准防护 3 现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣 0.2-0.5 分,； 未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发 现一人扣 0.5 分，可倒扣；利器处理或利器盒使用不规范扣 0.5 分； 提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全 酌情扣 0.1-0.5 分 手卫生 5 现场查看手卫生设施，无干手纸等扣 0.5 分；考核六步洗手法，步 骤不全或不规范酌情扣 0.1-0.5 分；未执行手卫生，发现 1 人扣 0.5 分，可倒扣 院感病例管理 4 医院感染病例登记不全扣 0.5 分；散发医院感染病例迟报 1 例扣 0.5 分，漏报 1 例扣 1 分，可倒扣；医院感染病原学检测送检率50%扣 0.5 分。提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣 0.2- 0.5 分。疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣 1 分 一次性医疗用品管理 1 一次性医疗用品复用扣 1 分储存不符要求或过期扣 0.5 分 医疗废物管理 1 垃圾混放或不规范扣 0.5 分交接记录不全扣 0.5 分 宁波市第九医院医疗安全奖惩 办法 1、单项考核时，已经按宁波市第九医院医疗安全奖惩办法落实的，不再另行扣分； 2、因医疗纠纷发生赔款的，按宁波市第九医院医疗安全奖惩办法落实； 总分： 检查者： 检查日期： 医技业务质控考核表（麻醉科） 考核项目 分值 扣分细则 扣分及理由 得分 1、岗位责任制 5 分 1.每一人次脱岗扣 5 分 2、及时满足急诊需求 5 分 1.未满足急诊需要每次扣 2 分2.受临床科举报经查属实每次扣 3 分 3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制 度 2 分 1.缺一次扣 1 分，可倒扣 4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录 5 分 1.无谈话记录每例次扣 3 分2.记录不规范每例次扣 2 分 5、医技差错事故登记、报告、讨论制度 3 分 1.缺一项扣 1 分 6、医疗安全会议 3 分 1.缺会议扣 3 分2.不全扣 2 分 7、急救器械及药品备用状况 5 分 1.急救器械受损每台扣 1 分 2.无备用急救药扣 2 分 3.备用药品过期扣 3 分 8、大型仪器设备维护情况 5 分 1.无维护记录每架次扣 1 分2.无专人负责每架次扣 1 分 9、危极值管理 5 分 1.每次不规范或未落实扣 1 分 10、麻醉重要规章制度 （1）麻醉前会诊 （2）麻醉记录单 （3）麻醉后随访 （4）麻醉品的管理 5 分 5 分 2 分 3 分 1.现访病人 5 例，无麻醉前会诊扣 1 分 2.查麻醉记录单 5 份，无生命体征、诊断、用药量、小 结扣 1 分 3.72 小时内无随访每例扣 1 分,推迟扣 0.5 分 4.无专人、专柜、专锁、专处方、专登记者缺一项扣 1 分 11、麻醉操作 （1） 麻醉常规操作 （2） 无菌操作 （3） 用品符合消毒标准 2 分 2 分 2 分 1.不按常规操作扣 1 分 2.不执行无菌操作扣 1 分 3.物品消毒不合格每起扣 1 分 12、室内质控季报（季报要按时、准确，重 大事件 24 小时内报告市麻醉质控中心） 5 分 1.季报不按时扣 1 分 2.重大事件隐瞒不报扣 2 分 13、麻醉应急处理 （1）遇有抢救病人在 5 分钟内到达 （2）麻醉前后做好准备 （3）气筒标志明显 3 分 2 分 2 分 1.不按时到达扣 3 分 2.抢救药品、器械未备扣 2 分 3.气筒标志不明显扣 2 分 14、全麻比例 5 分 1.必须大于 40%，每下降 5%扣 2 分 15、麻醉效果 5 分 1.麻醉优良率（III）达 90%以上，每下降 1%、扣 1 分 16、无菌操作原则 2 分 1.现场查看一处不符扣 0.5 分；扣完为止 17、环境卫生与消毒隔离 4 分 1.现场查看一项不符扣 0.5 分；扣完为止 18、清洗消毒灭菌流程监测 5 分 1.清洗、消毒、灭菌设备及配套设施不符合卫生部标准 扣 0.5 分 2.考核消毒灭菌原则及复用器械的消毒灭菌程序回答不 全扣 0.2-0.5 分 3.复 用 器 械 回 收 、 去 污 、 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 流 程 不 符 院 感 防 控 要 求 或 执 行 不 到 位 扣 0.5 分 4.清洗质量监测记录不全扣 0.5 分，现场抽查待灭菌包 2 个，器械清洗质量不符合要求 1 件扣 1 分，可倒扣 5.考核消毒液、酶液配制方法掌握不全扣 0.2-0.5 分 6.消毒液浓度监测不符合扣 0.5 分 7.消毒物品微生物检测未达标扣 0.5 分 8.灭菌监测记录不全扣 0.5 分 9.无菌物品包装不符合要求或标识不清，不能追溯扣 0.2-0.5 分 10.无 外 来 器 械 管 理 制 度 或 执 行 不 到 位 扣 0.5 分 19、标准防护 3 分 1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣 0.2-0.5 分 2.防 护 用 品 配 备 不 齐 （ 口 罩 、 帽 子 、 手 套 、 鞋 套 、 防 渗 透 围 裙 、 隔 离 衣 、 面 罩 等 ） 扣 0.5 分 3.现场查看未使用防护用品或使用不规范发现一人扣 1 分，可倒扣 4.现场提问考核职业暴露（包括利器伤)应急处理及报告 处置流程，回答不全酌情扣 0.5-1 分 20、手卫生 1 分 1.考核外科手消毒步骤不全或不规范扣 0.2-0.5 分2.指甲过长扣 0.5 分 21、各项检测 2 分 1.空气、手、物表检测不达标扣 0.5 分2.使用中消毒液和消毒后物品检测不达标扣 0.5 分 22、一次性医疗用品管理 1 分 1.一次性医疗用品复用扣 0.5 分2.储存不符要求或过期扣 0.5 分 23、医疗废物管理 1 分 1.垃圾混放或不规范扣 0.5 分2.交接记录不全口 0.5 分 得分： 检查者： 检查日期： 医技业务质控考核表（内镜室） 考核项目 分值 扣分细则 扣分及理由 得分 1、岗位责任制 5 分 1.每一人次脱岗扣 5 分 2、及时满足急诊需求 8 分 1.未满足急诊需要扣 3 分2.受临床科举报经查属实扣 5 分 3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度 5 分 1.缺一次扣 1 分 4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录 5 分 1.无谈话记录每例次扣 3 分2.不规范每例次扣 2 分 5、医技差错事故登记、报告、讨论制度 3 分 1.缺一项扣 1 分 6、医疗安全会议 5 分 1.缺会议扣 3 分2.不全扣 2 分 7、急救器械及药品备用状况 5 分 1.急救器械受损每台扣 1 分 2.无备用急救药扣 2 分 3.备用药品过期扣 3 分 8、大型仪器设备维护情况 5 分 1.无维护记录每架次扣 1 分2.无专人负责每架次扣 1 分 9、危极值管理 5 分 1.每次不规范或未落实扣 1 分 10、报告质量 （1）报告及时性 （2）报告书写规范性 （3）报告诊断准确性 5 分 5 分 8 分 1.报告不及时被投诉每例次扣 1 分 2.字迹潦草每例次扣 1 分 3.书写不完整、不规范每例次扣 1 分 4.误诊、漏诊每例次扣 2 分，可倒扣 11、技术质量 （1）术前准备通知及时准确 （2）操作规范 （3）标本送检规范、及时 （4）仪器保养维护 5 分 5 分 5 分 10 分 1.不 及 时 、 不 准 确 每 例 次 扣 1 分 2.操 作 不 规 范 每 例 酌 情 扣 1-3 分 3.送 检 不 及 时 、 不 规 范 每 例 扣 1 分 4.未执行扣 2-10 分,记录不全每架次扣 1 分 12、环境卫生、消毒隔离与无菌操作原则 3 分 1.现场查看一项不符扣 0.5 分扣完为止 13、标准防护 3 分 1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣 0.2- 0.5 分 2.未 使 用 防 护 用 品 （ 口 罩 、 帽 子 、 手 套 、 隔 离 衣 等 ） 或 使 用 不 规 范 发 现 一 人 扣 0.5 分 ， 可 倒 扣 3.利器处理或利器盒使用不规范扣 0.5 分 4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处 置流程，回答不全酌情扣 0.1-0.5 分 14、手卫生 3 分 1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣 0.5 分 2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣 0.1- 0.5 分 3.未执行手卫生，发现 1 人扣 0.5 分，扣完为止 15、一次性医疗用品管理 1 分 1.一 次 性 医 疗 用 品 复 用 扣 0.5 分2.储 存 不 符 要 求 或 过 期 扣 0.5 分 16、医疗废物管理 1 分 1.垃 圾 混 放 或 不 规 范 扣 0.5 分2.交接记录不全口 0.5 分 得分： 检查者： 检查日期： 医技业务质控考核表（药剂科） 考核项目 分值 扣分细则 扣分及理由 得分 1、岗位责任制 5 分 1.每一人次脱岗扣 5 分 2、及时满足急诊需求 10 分 1.未满足急诊需要每次扣 2 分2.受临床科举报经查属实每次扣 3 分 3、医技差错事故登记、报告、讨论制度 3 分 1.缺一项扣 1 分 4、医疗安全会议 5 分 1.缺会议扣 3 分2.记录不全扣 2 分 5、急救药品备用状况 5 分 2.无备用急救药扣 2 分3.备用药品过期扣 3 分 6、大型仪器设备维护情况 5 分 1.无 维 护 记 录 每 架 次 扣 1 分2.无 专 人 负 责 每 架 次 扣 1 分 7、药品保管质量 （1）各类药品按类定位 （2）上架存放 （3）药品无霉变、过期、潮湿 （4）麻毒及一类药品专柜保管 （5）制剂室制剂质量 5 分 5 分 5 分 5 分 5 分 1.分类不清每例次扣 1 分 2.未上架每例次扣 1 分 3.发现变质过期每例次扣 1 分 4.未执行每例次扣 1 分 5.质 量 不 符 合 要 求 每 例 次 扣 5 分 (可倒扣分) 11、药品采购质量 （1）采购手续齐全 （2）药品质量合格 5 分 5 分 1.手续不齐全每例次扣 4 分 2.质量不合格每例次扣 4 分 12、处方要求 （1）双检制度 （2）发药准确性(包括用法标签) （3）及时纠正配伍禁忌 （4）及时纠正麻毒药剂量超额 （5）社保用药规范 （6）处方存档保管 3 分 5 分 3 分 3 分 4 分 3 分 1.未执行每例次扣 0.5 分 2.乱配、错配每例次扣 2 分 3.未纠正每例扣 1 分 4.未纠正每例扣 1 分 5.不规范每例扣 0.5 分 6.不规范酌情扣 1-3 分 13、环境卫生、消毒隔离与无菌操作原则 4 分 1.现场查看一项不符扣 0.5 分扣完为止 14、标准防护 2 分 1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣 0.2-0.5 分 2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离 衣等）或使用不规范发现一人扣 0.5 分，可 倒扣 3.利器处理或利器盒使用不规范扣 0.5 分 4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报 告处置流程，回答不全酌情扣 0.1-0.5 分 15、手卫生 3 分 1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣 0.5 分 2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣 0.1-0.5 分 3.未执行手卫生，发现 1 人扣 0.5 分，扣完为 止 16、一次性医疗用品管理 1 分 1.一次性医疗用品复用扣 0.5 分2.储存不符要求或过期扣 0.5 分 17、医疗废物管理 1 分 1.垃圾混放或不规范扣 0.5 分2.交接记录不全口 0.5 分 得分： 检查者： 检查日期： 医技业务质控考核表（体检中心） 考核项目 分值 扣分细则 扣分及理由 得分 1、岗位责任制 5 分 1.每一人次脱岗扣 5 分，可倒扣 2、随访及健康宣教制度 5 分 1.未建立扣 3 分2.记录不全扣 2 分 3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度 5 分 1.缺一次扣 1 分 4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录 5 分 1.无谈话记录每例次扣 3 分2.不规范每例次扣 2 分 5、医技差错事故登记、报告、讨论制度 5 分 1.缺一项扣 1 分 6、医疗安全会议 5 分 1.缺会议扣 5 分2.记录不全扣 2 分 7、急救器械及药品备用状况 5 分 1.急救器械受损每台扣 1 分 2.无备用急救药扣 2 分 3.备用药品过期扣 3 分 8、大型仪器设备维护情况 5 分 1.无维护记录每架次扣 1 分2.无专人负责每架次扣 1 分 9、危极值管理 5 分 1.每次不规范或未落实扣 1 分 10、查对制度 15 分 1.检查时对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一 致，确定检查部位、漏检、错检一个器官扣 5 分 2.查对不严、错检病人扣 10 分 11、报告正规、内容完整、结论科学 15 分 1. 报告不及时，每份扣 2 分 2.报告内容错误，每次扣 10 分 3.报告内容不完整，每份扣 1 分 12、检查仔细、诊断准确率高 5 分 1.检查不认真、仔细，每次扣 5 分 2.报告不正确，每次扣 5 分 13、仪器保养 10 分 1.仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、有烟头等发现一次扣 5 分 14、环境卫生、消毒隔离与无菌操作原则 3 分 1.现场查看一项不符扣 0.5 分，扣完为止 15、标准防护 2 分 1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣 0.2- 0.5 分 2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等） 或使用不规范发现一人扣 0.5 分，可倒扣 3.利器处理或利器盒使用不规范扣 0.5 分 4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处 置流程，回答不全酌情扣 0.1-0.5 分 16、手卫生 3 分 1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣 0.5 分 2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣 0.1- 0.5 分 3.未执行手卫生，发现 1 人扣 0.5 分，扣完为止 17、一次性医疗用品管理 1 分 1.一次性医疗用品复用扣 0.5 分2.储存不符要求或过期扣 0.5 分 18、医疗废物管理 1 分 1.垃圾混放或不规范扣 0.5 分2.交接记录不全口 0.5 分 得分： 检查者： 检查日期： 宁波市第九医院（门诊、急诊科）医疗质量考核细则 考评内容 分值 扣分理由 扣分 得分 一、医疗文书质量 30 1、留观病历质量 门诊病历质量 2、处方质量 3、申请单质量 15 10 3 2 1、按缺陷的 10%扣分 按缺陷的 10%扣分 2、抽查一例不合格扣 0.2 分 3、抽查一例不合格扣 0.2 分 4、抽查一例不合格扣 0.5 分 二、医疗诊断、处理及时性及医疗操作规范性 10 1. 诊治病人及时性 2. 诊疗操作规范情况 3. 门、急诊工作日志登记规范 4. 应急能力(急诊日间限 1 分钟 ,门诊限 3 分钟) 3 2 2 3 1.诊治不及时，病人投诉查实者扣 2 分 2. 现场考核体检真实性。不合格扣 1 分 3.缺一项扣 0.2 分 4.每迟 1 分钟扣 1 分 三、急救要求 8 1.急诊危重病人检查、住院有专人护送 2.车祸病人应按规定及