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文档简介

医院感染管理工作 自查小结及整改报告 11 月 1 日至 7 日，按照市卫生局的统一要求，对照2013 年 荆州市医院感染管理评分细则对我院医院感染管理工作，特别 是对重点科室及重点环节进行了认真自查，具体情况如下： 一、好的方面 根据医院感染管理要求，我院成立了医院感染管理委员会及 医院感染管理科，并配备专职医院感染管理人员一人。结合医院 实际制定了医院感染管理相关规章制度及应急预案，有年度计划 及工作总结，有月质量检查及季度质检小结及持续改进整改措施。 开展了医院感染监测并有改进措施。按要求制定了培训计划，开 展了全员培训并有培训总结。有职业暴露防护用品，医务人员基 本能正确使用，有职业暴露后的处理及报告流程。 手术室器械能按求清洗、包装、灭菌。一次性使用物品按要 求存放，证照齐全，使用后能按要求处理。 医疗废物能分类收集，密闭转运，包装物及容器符合国家规 定，外标识清楚，锐器放入锐器盒。暂时存放时间未超过 48 小时， 交接登记内容完整，登记资料齐全。 二、存在的不足 由于多种原因，我院供应室及胃镜室布局不合理。供应室未 按要求开展每日运行前空载的 BD 试验及每周生物监测，植入性 手术器械未开展生物监测。手术室无非手触式水龙头开关。对多 重耐药菌感染监测没能按要求开展。院感病例监测不严。每次质 检、监测都有问题反馈及改进措施，但整改效果不尽如人意。 三、整改措施 针对医院感染管理自查存在的问题，我院于 11 月 7 日召开 了医院感染管理委员会，认真梳理了自查中存在的问题，院长对 各科室院感责任人提出了限期整改要求，整改措施如下： 1、各科室要进一步加强手卫生，掌握洗手的步骤及指征，提 高洗手的依从性，确保手消毒液及干手纸巾的常规使用。 2、锐器盒一定要一次性使用，尽可能减少职业暴露。 3、无菌罐内的棉球、敷料一经开封，使用时间不能超过 24 小时，外科换药室、门诊妇放科一定要每日消毒灭菌。 4、各项培训要学以致用，让培训工伤真正落到实处，不用学 用分开。 5、各科医生要加强对院感病例的早发现、早处理、早报告， 减少医院感染病例的暴发。 6、各种感染症要尽可能做病原学检查，早期发现多重耐药 菌感染，并做好隔离控制工作。 7、要求供应室从明天开始每日做空载 BD 试验。 8、蒸气灭菌锅的生物监测及植入性器械的生物监测问题院 部尽可能想办法协调。 9、手术室的水龙头要求后勤科根据现有布局尽量换成非手 触式。 对于近期无法整改的问题如科室布局院部也纳入了议事日 程，争取早日得到有效解决。 在以后的工作中，作为医院感染专职人员一定进一步加强监 管力度，克服工作中
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