医疗质量万里行活动方案

关于下发*医院 2012 年“医疗质量万里行”活动 方案的通知 院属各部室（病区） 、下属医疗机构： 现将*医院 2012 年“医疗质量万里行”活动方案下发给你 们，望认真组织学习并遵照执行。 此通知。 附件：*医院 2012 年“医疗质量万里行”活动方案 二一二年四月二十日 主题词：医疗质量万里行 活动方案 通知 *医院 2012 年 4 月 20 日印发 2 附件： *医院 2012 年“医疗质量万里行”活动方案 20092011 年，我院认真落实卫生部组织的“医疗质量万里行” 活动， 对医院 规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗 安全起到了重要的促进作用。在总结过去三年“ 医疗质量万里行” 活动 经验的基础上，根据省卫生厅、市卫生局有关文件精神要求，制定本 方案。 一、指导思想 按照省卫生厅关于印发 2011 年全省卫生工作总结及 2012 年工 作要点的通知有关要求，紧密结合“三好一 满意” 、创先争优和抗菌 药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务 水平，提高医疗质量，改善服务态度， 优化服 务环境，规范服务行为， 保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众 提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动范围及主题 医院主体及下属医疗机构。 活动主题：“持续改进质 量，保障医疗安全”。 三、活动内容和重点要求 将“医疗质量万里行 ”活 动与“三好一满意”、创先争优以及“平安 医院” 创建工作相 结合，以查促建、纠建并举 。进一步提高医疗质量， 保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做 到“ 服务好、质量好、医德好、群众 满意”。 3 （一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服 务和医疗安全意识。 1继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提 高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新 质量安全观念，提高质量管理水平。 2加大健康教育工作力度。充分利用相关科普读物和宣教材料， 以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类 和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、 专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险， 正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传 的能力，保障患者合法权益。 3. 围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传 报道活动。加 强舆论引导，突出管理、突出 质 量、突出服务、突出安全。 充分发挥报刊、网络、广播、 电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质 量、医疗服 务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本 次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣 传 管理规范、质量可靠、群 众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善 医患关系的良好舆论氛围。 （二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度， 优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平， 提高患者满意度。 1.积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作 4 机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作， 促进医患关系和谐。 2.继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的 创新点和突破点，落实便民、利民措施，通 过预约挂号、合理安排门急 诊服务、简 化门急诊和入、出院服务流程、推行“ 先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有 重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流 程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。 （三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政 发 200951 号），加强医疗质量管理与控制。 1质控科要按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和 质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。 2. 按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、 心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。 3.按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版），加 强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续 改进。 （四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行 为，推进临 床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施 院务公开。重点要求： 1. 严格落实首诊负责、三级医师查房、疑 难病例讨论、危重患者 抢救、会诊 、术前讨论 、死亡病例 讨论、交接班等核心制度，保障医疗 5 质量和医疗安全。 2. 大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理 诊疗，促进 医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单 病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。 3. 贯彻落实病历书 写基本规范，定期开展医疗机构病历点评 活动， 规范病 历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。 4. 贯彻落实电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试 行）， 规范 电子病历系统建设和电子病历的临床应用。 5. 按照急诊科建设 与管理指南（试行）、 重症医学科建设与管 理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、 新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设 施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。 6. 按照医疗机构血液透析室基本 标准，做到血液透析室规章 制度、设备 、人 员等符合基本标准。 7. 全面推行医院院务 公开制度，进一步落实院务公开各项要求 以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强院务公开意识， 探索实行单病种医疗费用公开，推动医院进一步优化服务流程和内部 民主管理决策。 （五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高 护理质量。 1. 进一步贯彻落实护士条例。 建立健全护理工作规章制度、疾 病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士 6 的执业行为；维护护士的合法权益，保证合同制护士与编制护士同工 同酬。 2. 贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医 政发 20107 号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。 医院要根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基 础护理服务项目（试行）等文件的要求，结合病房实际，细化分级护 理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵 照落实。加 强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制 度，调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保 障，逐步扭 转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。 3. 严格按照医院实 施优质护理服务工作标准（试行），扎实开 展优质护理服务。深化“ 以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工 作模式，实 施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一 线护士占护士总数的比例不低于 95%，依据各病房（病区） 护理工作 量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当 0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个。不依赖患者家 属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核 制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相 结合，多劳 多得、 优绩优 酬。医院加大 经费投入，提高护士待遇，建立 激励机制，营造良好执业氛围。 （六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术 7 临床应用管理办法、 心血管介入诊疗技术管理规范、 妇科内镜诊疗 技术管理规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进 医学科学发展和医疗技术临床合理应用。 1.做好第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申 请工作。 2.院长作为医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立 健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理 档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好 第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严 格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。 4.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定 本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核 并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 5.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预 案并组织实施。 （七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、 麻醉药品和精神药 品管理条例、 处方管理办法、 医疗机构药事管理规定、 抗菌药物临 床应用指导原则、 关于加强全国合理用药监测工作的通知、 中国国 家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知（卫办医政发200938 号）等法律、法规、规章和规范性文件，积 极推进临床合理用药。 1. 成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。 8 2. 贯彻落实中国国家处方集，制定医院 处方集，并认真组织培 训、 实施和 评估工作，促进临床合理用药。 3. 认真落实处方点评制度， 对处方实施动态监测及超常预警，对 不合理用药及时予以干预。 4. 按照抗菌药物临 床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药 物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取 措施推进抗菌药物合理应用工作。 5. 以严格控制 I 类切口手 术预防用药为重点， 进一步加强围手 术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临 床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警 机制。 6. 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、 及时、准确做好数据的收集和上报工作。 7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落 实。 8. 建立临床药师制，有明确的 临床药师岗位职责和相应的临床 药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并 认真落实。 （八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。 1. 继续推进与落实“病人安全目 标” 。 2. 贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。 3. 贯彻落实医院工作制度、 医疗机构临床用血管理办法（试行） 9 、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性 文件，落实查对制度，认真做好输血、用 药、 检验等医疗服务重点环节 的安全核查工作。 （九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强 重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。 1. 建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确， 合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。 2. 积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出 现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的 危害。 3. 贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规范性文 件，加强手 术室、血液透析室、重症 监护室、新生儿病房、消毒供应室 等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环 节的医院感染防控符合规范。 4. 贯彻落实医疗机构血液透析室管理 规范，加强血液透析室 管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规 范要求。 5贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿 路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管 相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控 制。手术及置管前、中、后的各 项操作技术应 当符合医院感染防控要 10 求。 6. 贯彻落实多重耐 药菌医院感染预防与控制技术指南，加强 多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的 多重耐药菌医院感染预防与控制工作。 7. 开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环 节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高 医院感染防控水平。 （十）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、 人间传染的高 致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、 医疗 机构临床实验室管理办法、 医疗机构临床基因扩增管理办法等有关 规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重 点检查制度建设、硬件设施、人员管理、 应急 处置、执行落实等方面情 况。 （十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血管 理办法（试行）、 临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加 强血液管理工作的通知，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、 合理用血，保障临床用血安全。 1.遵守中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血管理办法 等相关规定， 严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指 定的血站。 2.在临床输血管理委员会的领导下，做好临床用血的规范管理和 11 技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。 3.临床科室应当根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、 临床 输血技术规范和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划， 并对医务人员用血情况进行评估。 4.加强输血科建设，合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建 立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床 用血的储存、 检测和发放。 5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落 实。 （十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组 织管理体系，明确医院领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关 部门领导安全生产“一 岗双责” 制度，完善安全生 产工作制度，安全生 产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技 防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。 1. 后勤保障部负责安全生 产管理，规范安全生产管理程序和操 作程序。 2. 加强安全生产重要设施、装备、 设备的日常管理和维护，确保 安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。 3. 确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通， 消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装 修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料 的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。 12 4. 加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备 的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教 育培训，加 强应急处置和逃生演练。 5. 加强安全保卫工作，配齐治安监控设施， 规范安保人员的履 职行为，维护 医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。 （十三）贯彻落实放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，进 一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射 学的防护管理工作。 1.按照放射诊疗管理规定，申请办理放射诊疗行政许可工作； 2.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明 确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实； 3.做好放射诊疗设备定期检测工作； 4.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作； 5.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。 四、活动步骤 （一）动员部署（2012 年 4 月）。 结合过去三年“医疗质 量万里行” 活动开展情况，制 订我院具体实 施方案，明确工作重点、组织分工、活 动安排，落 实各项活动内容，对 2012 年“医 疗质量万里行 ”活动进行部署。 （二）组织实施（2012 年 5 月10 月）。 1. 贯彻落实 。要按照卫生部的统一部署，全面开展 2012 年“医疗 质量万里行” 活动。 继续加强管理，进一步完善 质量、安全管理体系， 13 并组织媒体开展宣传报道活动。 2.医院自查。要在 2012 年 7 月底前完成自查工作。对自查中发现 的问题组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件 的人员给予严肃处理。 3. 迎接上级卫生行政部 门指导检查。自 2011 年 8 月上旬至 10 月下旬，请 上级卫生行政