协和医院肝胆外科病历模板

姓 名 地 址 性 别 单 位 年 龄 入院日期 婚 否 记录日期 民 族 病史陈述者 籍 贯 可靠程度 职 业 过 敏 史 主 诉： 现病史：，发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，大小便如常，体重无明显改 变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病” ，经过某治疗，效果如何， 有无主要并发症（主要的一两个） ，否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎” 等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病 ”等病史。无食物药物过敏史。无外 伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶 哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕 厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻， 呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿 增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿， 双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功 能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障 碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度 XX，从事 XX 职业，有 （无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 月经史：初潮年龄LMP XXXX 年 X 月 X 日（或绝经年龄） 。经量一 般，无痛经史，白带量不多，无异味。 2 婚育史：X 岁结婚，育有 X 子 X 女，配偶及子女体健。 家族史：父母已故，死因不详，有 X 兄 X 妹，均体健。否认家中类似疾病及传 染性、遗传性病史。 体 格 检 查 T： P：次/分 R：次/分 BP：/mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步态正常，神志清楚， 查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘 蛛痣、黄疸。毛发分布正常。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹 股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆 直径 34mm，对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡， （无 koplik 斑） ，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐， 牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居 中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形， （女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。 （男）无 男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸 18 次/分，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 6 肋间，肩胛下角线第 8 肋间，左 侧肩胛线第 10 肋间，移动度约 68cm。 听诊：双侧呼吸音清，无干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第 X 肋间左锁骨中线内（外） 0.51cm，搏 动范围直径约 2.02.5cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。 叩诊：心脏相对浊音界如下 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线 9cm；心界不大。 听诊：心率 XX 次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2） ，各瓣膜听诊区 未闻及杂音、心包摩擦音。 福建医科大学附属协和医院 住 院 病 历 姓名 科别 肝胆外科 床号 住院号 3 血管： 桡动脉：脉率 X 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血 管壁弹性正常。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部：见专科情况。 外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、 杵状指、趾，无水肿，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关 节活动不受限。 神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出 Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim 征、Kernig 征、Brudzinski 征。 专 科 情 况 全身情况：T：，P：次/分，R：次/分，BP：/mmHg，营养良好，正常面容，神 志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肢无水肿。 腹部情况： 视诊：腹平，腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，未见胃肠型和蠕 动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，未触及包块，肝、脾肋 下未触及，胆囊未触及，Murphys 征阴性。肾脏未触及，各输尿管点无压痛。 叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，4 次/分。无血管杂音。 肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿 物，无狭窄及压痛。 辅 助 检 查 该病例相关的检查资料（影像、病理、血象、肝功） 摘 要 患者 XXX，男，X 岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患 “”XX 时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征 正常，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常；专科情况：主要写阳性体征（腹平软， 未触及肿物，无压痛、反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphys 征阴性，肝区无 4 叩痛） 。辅助检查：写有诊断意义项目。 初步诊断：1、XX 诊断依据： 1、症状：（主诉） 2、既往史：（导致其他诊断的病史） 3、体检： 4、辅助检查： 根据以上资料， （可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX 病。可同时写多个 诊断 鉴别诊断： 1、XX 病：因（临床表现、辅助检查）易与 XX 诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无 该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，