县妇幼院调查表

县妇幼保健院调查表 医院名称： 填表人： 填表日期： 电话： 表 1 一般情况 表 1A 基本情况 （填报部门：医院院办 填报人： ） 1. 本机构属于: 三级医院 二级医院 2. 机构收支管理方式： 全额预算拨款（严格的收支两条线）差额预算拨款 自收自支 承包经营 其他 3. 上级管理机构是否对本机构实施会计委派制： 是 否 4. 是否作为城镇职工基本医疗保险定点机构： 是 否 5. 是否作为新农合定点机构： 是 否 6. 是否作为城镇居民基本医疗保险定点机构： 是 否 7. 下设直属分支机构个数 8. 其中：社区卫生中心数/乡镇卫生院个数 表 1B 医院规模：（填报部门：医院院办 填报人： ） 年度 2009 编制床位数（张） 实际开放床位数（张） 表 2A1 设备配备情况 (填报部门：设备科 填报人： ) 设 备 种 类 数量（台、套、辆） 1.1 保健设备 儿童智力测查工具 鹅颈灯 同视机 裂隙灯 电脑验光机 儿童口腔综合治疗椅 护齿仪 电动牙科椅 儿童脑瘫康复健身器 多普勒胎心诊断仪 妇科检查床 妇科治疗仪 其中：Y-S 多功能妇科治疗仪 便携式红外乳腺透照仪 产（术）后康复健身仪 1.2 临床设备 电动吸引器 中心吸引器 气管插管 产床 综合手术台 器械台 紫外线灯 消毒机 无影灯 麻醉机 胎儿监护仪 分娩监护仪 新生儿监护仪 新生儿复苏曩 新生儿暖箱 新生儿抢救台 新生儿蓝光箱 新生儿听力筛查仪 呼吸机 3 其中：婴儿呼吸机 婴儿血压计 新生儿喉镜 新生儿氧罩 氧气瓶 中心供氧（0 无 1 有） 高压灭菌设备 超声雾化器 冷暖设备（0 无 1 有） 新生儿淋浴设备（0 无 1 有） 人乳库（水浴箱、冰箱） 负离子发生器 输液泵 空气净化装置 担架车 危重病人监护系统（0 无 1 有） 人工肾透析仪 1.3 功能科设备： B 超 其中：便携式 B 超 彩色超声仪 心电图机 脑电图仪 脑干电位测定仪 单床 200mAX 光机 200500mAX 光机 800mA 及以上 X 光机 床边 X 光机 乳腺钼靶 X 光机 牙科 X 光机 阴道镜 羊水镜 腹腔镜 宫腔镜 电子内窥镜 伽玛照相机 X 线电子计算机断层扫描装置 医用磁共振成像设备（核磁） 钴 60治疗机 医学图像存档传输系统 同位素诊断仪_ 耳声发射台（仪） 脑干电位测听仪 肌电图仪 超声心动图仪_ 1.4 检验设备： 血球计数仪 血红蛋白测定仪 生化分析仪 分析天平 其中：1/万分析天平 普通生物显微镜 万能显微镜（带摄影） 荧光显微镜 暗视野显微镜 胆红素测定仪 分光光度计 火焰光度计 荧光比色计 血气分析仪 尿分析仪 恒温培养箱 恒温水浴箱 干燥箱 二氧化碳培养箱 酶标仪 超净工作台 高速离心机 低温冰箱 血库冰箱 经皮测胆仪 微型振荡器或混匀器 微量元素检测仪 1.5 健康教育设备 宣传橱窗（含儿童食品、衣着模型） （0 无 1 有） 宣传橱窗（含妇女食品、用品模型） （0 无 1 有） 电视机 录放像机 幻灯机 5 投影仪 照相机 摄像机 1.6 办公设备： 计算机 各种机动车 其中：救护车 表 2A2 公共卫生服务提供的相关设备(表内填写提供公共卫生服务相关的设备) 名称 2009 年 1 电脑 2 网络 3 冰箱 4 其他(提供公共卫生服务千元以上设 备) 表 2A3 设备补充情况（请补充填写除表 2A1 和 2A2 外其他贵重设备情况） 项目 序号 名称 单价（万 元） 其他单价在万元以上的设备 7 表 2B1 药品情况 （填报部门：药剂科 填报人： ） 编号 项目 2009 年 1. 现有西药品种数(按商品名) 2. 现有中成药品种数(按商品名) 2009 年当年药品采购类别与数量（单位：个） 3. 药品采购总品种数(不包括中草药) 4. 其中：中成药 5. 其中：零差率销售的中成药 6. 其中: 西药 7 其中：零差率销售的西药 8. 其中：进口品种 9. 其中：基本药物目录药品（国家 基本药品目录 ） 10 当地城镇居民医保报销目录药品 11 当地城镇职工医保报销目录药品 12 其中:西药 13 其中:中成药 14. 当地新农合报销目录药品 15 其中:西药 16 其中:中成药 2009 年当年药品采购渠道（占当年采购药品品种数百分比， 单位 %） 17. 全区统一配送（由当地政府集中采购， 统一配送） 18. 集中招标/竞价采购（由医疗机构联合 或单独进行招标） 19. 非招标采购 20. 临时补充采购（根据临床非固定需要临 时性采购，不备库存） 21. 其他 表 2B2 基本药物表格 （填报部门：药剂科 填报人： ） 填写 2009 年当年情况 项目 药物品种数 总价 本院国家基本药物目录药物 本院非国家基本药物目录药物 本院总采购药物 9 表 2C 资产和财务状况(千元) （填报部门：财务科 填报人： ） 调查项目 2009 年 占地面积(平方米) 总数 门诊 医疗业务用房面积（平 方米） 住院 总资产（万元） 固定资产（万元） 建筑与行政办公设施（万元） 流动资产（万元） 净资产（万元） 债务（万元） 短期负债（一年内偿还） （万元） 长期借款（万元） 总收入（万元） 医疗总收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 其中：住院收入（万元） 其中：医保门诊收入(万元) 其中：医保住院收入(万元) 其中：新农合门诊收入(万元) 其中：新农合住院收入(万元) 药品总收入（万元） 其中:药品进销差价收入(万元) 其中：门诊药品收入（万元） 其中：住院药品收入（万元） 其中：医保门诊药品收入(万元) 其中：医保住院药品收入(万元) 其中：新农合门诊药品收入(万元) 其中：新农合住院药品收入(万元) 药品差价率(%) 财政收入结构 财政拨款收入（万元） 其中：专项拨款（万元） 公共卫生服务拨款（万元） 新农合医疗（万元） 城镇职工医保（万元） 城镇居民医保（万元） 医疗业务收入（万元） 其他收入（万元） 职工收入结构 财政拨款 公共卫生服务收入 医疗业务收入 药品收入 其他收入 总支出（万元） 医疗支出（万元） 门诊支出（万元） 住院支出（万元） 药品支出（万元） 其中：政府统一配送支出（由当地政府集中采 购，统一配送） 其中：集中招标/竞价采购支出（由医疗机构 联合或单独进行招标） 其中：独立分散采购支出 其中：临时补充采购（根据临床非固定需要临 时性采购，不备库存）支出 其中：按零差率销售的西药支出 其中：按零差率销售的中成药支出 公共卫生服务支出 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医 11 疗救援支出 支农(支边)支出 对口支援贫困地区支出 人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住 房公积金） （万元） 公共卫生服务专职人员的工资服务支出 科研经费支出（万元） 教学经费支出（万元） 累计欠费（万元） 欠费情况 其中： 医保病人欠费情况 自费病人欠费情况 医疗纠纷欠费情况 其他欠费情况 还债能力 总资产 净资产 负债率 流动比率 速动比率 收支结余（万元） 指标解释： 1.医保病人欠费：指享受医疗保险的病人所欠医疗费用的年末余额。 2.公费医疗欠费：指享受公费医疗的病人所欠医疗费用的年末余额。 3.资产负债率= 负债合计/资产合计*100% 4.流动比=流动资产/流动负债*100% 5.速动比=（货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其他应收款）/流动负债*100% 表 3、 医疗服务表 表 3A1 医疗服务数量表 （填报部门：信息科 填报人： ） 项目 2009 年 就诊总人次数 门诊人次数 急诊人次数 其中：急诊出诊人次数 辅助检查总人次数 观察室输液病人数 出院人次数 其中：新型农村合作医疗出院人次数 门诊手术例数 住院手术例数 住院分娩人数 实际开放床日数 实际占用床日数 往上级医院转诊例数 往下级医院转诊例数 院前急救（急、危、重患者进入医院前的医 疗急救） 13 表 3A3 公共卫生服务量 (填报部门：信息科 填报人： ) 项目 2009 年 1 孕产妇建卡人数 2 1 岁以下儿童体检次数 3 1-2 岁儿童体检次数 4 2-3 岁儿童体检次数 5 妇幼健康教育次数 6 妇女儿童健康信息检测次数 7 妇幼保健技术指导次数 8 妇幼保健技术培训次数 表 3A2 医院承担社会责任情况表 （填报部门：医务科 填报人： ） 项目 2009 年 健康教育专项工作开 展次数 承担突发公共卫生事 件和重大灾害事故紧 急医疗救援次数 支农（支边）任务次 数 支农(支边)派出人次 数 对口支援贫困地区任 务次数 对口支援贫困地区派 出人次数 免费救治贫困病人数 欠费贫困病人救治人 数 表 3B2 医疗质量和效率 （填报部门：医务科 填报人： ） 调查项目 2009 年 医疗质量指标 门诊与出院诊断符合率（%） 入院与出院诊断符合率（%） 住院病人治愈率（%） 住院病人好转率（%） 住院病人死亡率（%） 住院分娩次数 住院顺产次数 住院剖腹次数 分级护理合格率* 医疗纠纷发生数/年 医疗事故发生数/年 15 医疗纠纷赔偿金额/年 死亡人数/年 其中 新生儿 孕产妇 手术后 医疗服务效率指标 病床使用率每月（%） 病床周转率每月（%） 术前平均住院日（天） 出院者平均住院日（天） 经济效率指标 每门诊人次收费 其中：药品费（元） 每床日平均收费 其中：药品费（元） 每一出院病人平均收费 其中：药品费（元） 百元固定资产业务收入（元） 在职职工平均业务收入（万元） 收支结余率（%） 资产负债率（%） 药品收入占业务收入的比率（%） 财政拨款占全院人员工资比例（=财政拨款数/全院 工资总额）(含退休、聘用人员工资） *分级护理合格率：分级护理包括特别护理（特别专护） 、一级护理、二级护理和三级护理 （普通护理） 。护理合格率=护理合格人数/护理病人数100%。 表 3B3 适宜医疗技术推广情况 （填报部门：医务科 填报人： ） 项 目 2009 年 上级机构下派人员推广医疗技术数 本机构上派人员学习医疗技术数 表 4 上级医院支援县妇幼保健院情况 （填报部门：医务科 填报人： ） H1 支援 类型 城市支援医院名称 支援医院等级 支援方式 1 3 级 2 级 常驻 定期派员 不定期派员 2 3 级 2 级 常驻 定期派员 不定期派员 H11 长期 固定 3 3 级 2 级 常驻 定期派员 不定期派员 1 3 级 2 级 常驻 定期派员 不定期派员 2 3 级 2 级 常驻 定期派员 不定期派员 H12 中 短期 3 3 级 2 级 常驻 定期派员 不定期派员 1 3 级 2 级 派人员 赠送设备 讲座 2 3 级 2 级 派人员 赠送设备 讲座 H13 不定 期 3 3 级 2 级 派人员 赠送设备 讲座 年度 2009 年