县级卫生局如何对卫生院实施目标管理考核

县级卫生局如何对卫生院实施目标管理考核 陈鸿君 乡镇卫生院是国家公共卫生体系的重要组成部分，是农村卫生服务网络的 枢纽，是新型农村合作医疗 制度的重要服务载体。从某种意义上讲，抓好了 乡镇 卫生院的建设和管理，农村 卫生就做好了一大半。 湖南省乡镇卫生院管理办法 第五十二条提出，县级卫生行政部门要加强对乡镇卫生院的管理、指导与考核， 对乡镇卫生院实行年度目标管理与考核，督促其依法履行农村预防保健、基本医 疗服务和公共卫生管理职责。 目标管理已是一个再耳熟能详不过的概念了，从 1954 年管理大师彼得德鲁 克首倡目标管理（Management By Objectives ，简称为 MBO，是德鲁克所发明的最 重要、最有影响的概念）以来，这一管理模式就逐渐 成为当代企业管理体系的最 为重要组成部分之一，甚至被人称为“管理中的管理 ”。 一、县卫生局对卫生院的目标管理考核现状及存在的问题 大多数县（市、区）卫生局对所辖乡镇卫生院制定了目标管理考核方案并进 行了考核。但部分县的目标 管理还存在着较多的问题，并不是真正意义上的目标 管理考核。 小调查： 1、您对目标管理的理解是： A 目标管理就是上级下任务 B 目标 管理就是上级下任务后，并 对达成的情况进 行考核 C 目标 管理就是上下级共同确定目标，通 过自己努力和上 级帮助达成目标 D 不太清楚 2、在目标实现过程中，下面哪些描述符合现状： A 上级只设定目标，没有帮助下 级制定实现目标的方法和计划 B 上级 只设定目标，没有 给下级提供及时的辅导和必要的支持 C 上级 没有对下级的目标的实现过程进行合适的监控 D 下级明确知道如何实现目标，上级给予了下级充足的支持和适当的监控 3、对考核结果的奖惩兑现，下面那种描述最符合 现状： A 奖惩的激励效果明显，能够激励卫生院实现更高目标 B 奖惩 激励效果不明显，幅度 过小，拉不开差距 C 考核结果只与院长的奖金挂钩，或只与防保专干的工资拨款挂钩，与卫 生院职工的关联度不大 （一）目标设置的问题 1、目标系统性不强。目前，县卫生局对乡镇卫生院的目 标管理考核方案，没 有贯穿目标管理和绩效考核的理念，显得松散、凌乱，其 规划和实施的系统性还 比较弱。 2、卫生局、卫生院、 职工的目标脱节。 县卫生局对乡镇卫生院的目标管理考 核方案与乡镇卫生院内部的目标管理考核方案没有对接，相互脱节。如县卫生局 对乡镇卫生院的目标管理考核方案包括防疫、妇幼、医政、 财务、新农合等，但卫 生院对内部职工的考核基本上限于经济指标的考核，造成卫生院职工对卫生局 的目标管理考核无所谓。卫 生院院长和职工不明白个人目标应该包括哪些？个 人目标的实现对集体目标的贡献程度？从而降低了职工对目标的认可程度和激 励性。 3、目 标标 挑挑 战战 性不性不 够够 。一些县的目标管理考核方案的目标值仅仅反映了基本 的工作要求，很容易实现目 标。由于目 标的挑战性比 较弱， 导致卫生院院长和职 工压力过小，努力程度不够 。如病 历书写率 100%，但没有提甲级病历率是多少。 4、目目 标导标导 向性不向性不 强强 。虽然绩效目标指标众多，覆盖面也较大，但是由于数量 多，而且各项指标之间没有明确的权重或权重分配不合理，导致卫生院不能够有 效地把握工作重点，不能把有限的人力、物力和财力用到关键领域，主要体 现在 没有突出乡镇卫生院以公共卫生服务为主。如有些方案把红会、工会、 纪检监察 的考核权重设定过高，从而相 对降低了公共卫生和医疗管理等权重。 5、定性指 标标 多、定量指 标标 少少 。比如，某 县县 目目 标标 管理考核方案中，医院管理部分，一管理考核方案中，医院管理部分，一 项项 考核考核 为为 ： 制制 订订 切切 实实 可行的管理方案，并落可行的管理方案，并落 实实 到位。并没有指出管理方案包括什么，到位。并没有指出管理方案包括什么， 这样这样 才才 算落算落 实实 到位？到位？考核指标的定义比较模糊，没有明确的判断标准，导致实际考评过 程中评判标准不一，主观随意性较大，也 导致了卫生院 对考评结果的质疑，降低 了考核的权威性和公正性。 6、目 标标 沟通不充分。沟通不充分。由于缺乏面对面的深入沟通和共识，多数院 长和职工对 于目标管理的真正意义不能够正确理解，对目标考核的内容不清楚，大部分院长 和职工仍然对目前的目标管理持有“目标管理就是考核和扣分” 的看法，不扣分就 行的观念，以致于影响了工作 积极性 （二）目标实施的问题 1、缺乏行 动计动计 划。目标管理方案制定后， 绝大多数 卫生局没有与卫生院继续 就目标的实现方法共同进行分析，没有共同研究实现目标的措施，没有帮助卫生 院制定具体的工作计划以期实现目标。其实对计划过程中的分析与探讨，能够有 效地促进上下级共同地、创 造性地提出解决问题的办法。 2、缺乏 针对针对 性的培性的培 训训 和和 辅导辅导 。为了实现目标，需要卫生局对卫生院进行有计 划的辅导和培训，以达到上下 级共同努力实现工作目标。实际上， 卫生局在对卫 生院进行辅导和培训方面投入太少，即使开展了培训、辅导，其培 训内容也与目 标管理考核方案的关联性不强”。 3、缺乏 实实 施施 过过 程的程的 监监 控。比如有些卫生局制订的目标管理考核方案中有经 营管理考核项，但在考核周期内，没有实施关键的绩 效监控，没有及 时了解工作 进展、分析差距及其原因、并采取相应的纠正措施，导致目标不能实现。 （三）目标 1、没有明确考核周期。大多数考核方案没有明确考核周期，只是 在操作过程中一般是除了防疫、妇幼是月度或季度考核外，其它均为年度考核。 有些则很随意，想什么时候考核就什么时候考核 。 2、考 评评 主体主体 设设 置不能保置不能保 证证 考考 评评 的科学性和公正性的科学性和公正性。在现有考核方案中， 对卫 生院防疫、妇幼的考核一般是由疾控中心和妇幼保健院单独承担，但一些地方的 疾控中心对卫生院考核表面上是业务指标，操作起来又主要是经济指标，即销售 有价疫苗的情况来考核，这样 就导致了考核不公正问题。但如果全部由卫生局的 各职能科（股）室来考核，就可能因为卫生局人员的专业性问题导致科学性不够。 3、考考 评评 随意性随意性 强强 。定量指标的考评数据来源和计算方法，基本上能够避免考 评人的随意性。但是部分考核指标为主观的定性指标时，对于这些定性指标，由 于没有具体的指标定义和评判标准，在考评过程中考评人的主观随意性较强，影 响了考评的准确性。考评随意性不但为考评结果趋同的平均主义现象创造了条 件，且极易使卫生院产生对 考评结果的异议和不满，也降低了考核的可信度和激 励效果。 4、以扣分 为为 主要方法。目前的目标管理考核方案中，对于各项考核指标，其 考评标准基本上表现为扣分的形式，极少有加分的考评标准。以扣分为主的考评 方法容易产生负激励的效果， 产生抵触情绪。同 时，出于个人的自我保护意识， 卫生院院长和职工产生了“对付考核、以不扣分 为保底 ”的工作观念，这样不利于 工作积极性和工作效率的提升。 5、不能拉开差距、不能拉开差距 。由于定性指标及其考评标准的主观随意性、目 标设置和分 解过程的不尽合理、加之“大锅饭”思想的存在，现有的考核方式往往产生结果趋 同、拉不开差距的现象。拉不开差距的考评结果，将达不到区分绩优和绩差卫生 院的目的。同时，由于结果趋同，也不利于依据考 评结 果实施差异化的激励措施。 6、考核结果不进行反馈。多数卫生局的考核只是打分了事，没有就考核情况、 发现的问题、考核结果进行反 馈， 为考核而考核，不是为了实现目标而考核。 （四）考核 结结 果利用的果利用的 问题问题 1、考核 结结 果与果与 卫卫 生院生院 职职 工无关工无关 联联 。这应当说是绝大多数卫生局目标考核方 案中存在的问题，卫生院的考核结果基本上只对院长，或者防疫、 妇幼专干产生 影响。对卫 生院的目标管理考核像是对院长的目标管理考核，但对院长的考核还 应包括工作态度、工作能力等方面。考核结果的好坏与 卫生院职工没有关联， 卫 生院职工也不关心考核结果。 2、奖惩奖惩 激励效果激励效果 较较 弱弱 。由于考评结果没有能够拉开差距，不能有效地实施差 异化的绩效奖惩激励措施，即使是与院长的奖金挂钩，其奖惩差别幅度也较小， 且多数没有与院长的晋升、聘任挂钩。 给院长们造成的印象就是干得好不如与局 长关系好。 二、什么是目标管理 俗话说， “明确的目标是成功的开始”，这一句话可以套用在目标管理之上。 摸高试验 管理学家们曾经专门做过一次摸高试验。试验内容是把二十个学生分成两 组进行摸高比赛，看哪一组摸得更高。第一 组十个学生，不规定任何目标，由他 们自己随意制定摸高的高度；第二组规定每个人首先定一个标准，比如要摸到 1.60 米或 1.80 米。试验结束后，把两 组的成绩全部统计出来进行评比， 结果发现 规定目标的第二组的平均成绩要高于没有制定目标的第一组。 摸高试验证明了一个道理：目标对于激发人的潜力有很大作用。 （一）目标管理的定义 目标管理是以目标的设置和分解、目标的实施及完成情况的检查、奖惩为手 段，通过 下级的自我管理来 实现组织目的的一种管理方法。目标管理不是目标的 管理，目标管理是对实现目 标的过程的管理。目 标管理既 纠正了“科学管理”偏 重以工作为中心而忽视人的一面，又 纠正了“人本管理”偏重以人为中心而忽 视同工作结合的一面，很好地把工作和人的需要统一了起来。 （二）目标管理的特点 1.目标设置的方法上下级共同制定目标 目标管理中的“ 目标” 是由上下 级共同制定的，下级在制定中有充分的自主权； 而不是由上级领导部门制定并作为任务下达的。 2.目标间的关系完成组织目标就是完成个人目标 目标管理用总目标指导分目标，用分目标保证总目标，形成一个目标手段链。 强调个人目标、团体目标和 组织目标的统一，个人和团体的利益同组织的利益融 合在一起；而不是下级目标对上级目标的服从，不会出现个人和团体利益与组织 整体利益发生冲突的现象。 3.管理方式自己确定工作方法 目标管理采用下级自我管理的方式，上级通过分权和授权来实施例外控制。 不是下级只有责任却没有完成任务所需的权力，也不是实行放任管理。 4.成果评价方法共同评价，自我改进 目标管理根据上下级结合制定的评价标准，由下级与考核部门共同评价并 提出相应改进意见。 （三）目标管理八要素 一个优秀的目标管理体系要解决好以下 8 个问题： 1、目标是什么？ 实现目标的中心问题、项目名称 2、达到什么程度？ 达到的质、量、状态 3、谁来完成目标？ 负责人与参与人 4、何时完成目标？ 期限、预定计划表、日程表 5、怎么办？ 应采取的措施、手段、方法 6、如何保证？ 应给予的资源配备和授权 7、是否达成了既定目标？ 对成果的检查、评价 8、如何对待完成情况？ 与奖惩安排的挂钩、进入下一轮目标管 理循环 （四）目标管理的工作流程 目标管理的工作流程包括四个程序： 1、制定目标及目标分解。制定目标包括制定卫生局的总目标和卫生院的目 标，也包括卫生院制定职工目 标（这是卫生局对卫生院目标管理中常常忽视的问 题，具体方法在院长培训班 讲解），同 时要分解目标 （细化），制定完成目 标的标准， 以及达到目标的方法和完成这些目标所需要的条件等多方面的内容。制定目标 是一个双向沟通的过程。上下沟通协调是目标管理的生命线，卫生局与卫生院需 要在对卫生院目标的问题上达成共识。在共识的基础上，卫生院对自己工作目标 做好承诺。卫生局和卫生院共同的投入和参与是进行目标管理的基础。 2、目标实施。要经常检查和控制目标的执行情况和完成情况，看看在 实施过 程中有没有出现偏差。在实 施与管理的过程中主要需要做的两件事：一是持续的 沟通，二是对工作的记录。 3、目标考核。依据预先制定好的计划，卫生局对卫 生院的目标完成情况进行 评价。评 价的依据就是在目 标管理期间开始时双方达成一致意见的关键指标。同 时，在目 标实施与管理过程中，所收集到的能够说明 卫生院表现的数据事实，可 以作为判断卫生院是否达到关键指标要求的证据。 4、信息反馈及面谈。反馈是目标管理流程中重要的一环。目 标管理过程并不 是到目标考核打出一个分数就结束了，主管人员还需要与卫生院院长或院委班 子进行一次面对面的交谈。通 过反馈面谈使卫生院了解卫生局对自己的期望，了 解自己的绩效，认识自己有待改进的方面；卫生院也可以提出自己的完成目标中 遇到的困难，请求卫生局指 导。 经过上面的 4 个环节，就可以进入下一个目标管理的循环。 三、如何实施目标管理 （一）如何制定目标 1、目标制定要点 上下级共同制定目标。卫生院目标必须与卫生局总目标相符，以确保上级目 标的完成；采取双向沟通和讨论的方式，协助卫生院制定目标；卫生院院长或院 委班子参与制定卫生院目标。 选取关键指标。目标的数目不可过多，目 标一多，方向就散乱，重要目标反 而难以实现。因此，目标的数量要浓缩在 5-8 项，并按重要次序降序排列。目前， 目标管理中运用较多的管理工具是关键业绩指标（Key Performance Indicator，KPI）。 目标要力求数量化和具体化。 目标要有适度挑战性。 要搞好长期目标和短期目标的平衡。 2、什么是好的目标 好的目标遵循 SMART 原则，即 S 代表具体的（ Specific），指考核要针对明确的具体的目 标，不能含糊不清或 模棱两可； M 代表可度量的（Measurable ），指目 标是数量化或者行为化的，验证这些目 标的数据或信息是可获得的； A 代表可实现的（Attainable），指目 标大多数人付出努力后是可以实现的； R 代表 现实性的（Realistic），指目标是实实在在的，可以证明和观察，有关联 的； T 代表有时限的（Time-bound），指完成目 标有特定期限。 3、制定目标的方法 目前，目标管理中运用较多的管理工具是关键业绩指标（Key Performance Indicator，KPI）。 关键业绩指标（KPI）是通过研究组织内部工作流程的输入、输出情况，从中 找出关键参数，把完成 80%工作的 20%关键行为进行量化设计（二八原理），变成 可操作性目标。KPI 设置是目 标管理的关键。 要注意的是，业绩指标以“事”为主，它不记录过程，只是明确最终结果；岗位 中主要的、重大的目标，设定考核指标时，不应小于权重；具体某项工作目标 可通过月度将目标细化；考核指标尽量量化。 4、卫生局对卫生院的目标管理内容分解举例 （二）目标沟通与宣导 目标管理实际上是一种参与式管理，所以在制订目标的过程中沟通很重要， 目标制定后，向卫生院职工 进行宣传辅导同样重要。目标沟通主要是卫生局与卫 生院院长和院委班子双向衔接，交换意见，听取 对目 标意见和看法，探 讨达到目 标的途径与手段，同时要协 助卫生院将目标分解至科室和个人。目标管理宣导主 要是让卫生院全体职工了解目标管理的内容及与其利益的关联，用以达成共同 的目标。 （三）目标实施 1、目标执行 目标管理是一种自我管理术，目标执行主要由目标人自己即由卫生院来完 成，但这 并不是说卫生局在目 标执行过程中完全处于旁观的地位，而是应该给卫 生院执行目标提供协助。同 时， 卫生局还必须建立一定的制度，保证目标切实得 到执行。 为保证目标执行，需要落实目标执行的责任，需要安排专人督导目标的 执行。一是建立分层负责制度，逐级控制、逐 级检查 、逐级考核；二是设计统一的 目标卡来记录目标。 卫生局总目标 卫生院目标 医疗管理 行政管理 公共卫生 36% 经营管理 其它管理 防疫， 15% 妇幼， 15% 卫生监督，3% 村卫生室管理，3% 1、五苗全程接种合格率达 95%，3 分（占防疫考核的 20%） 2、目标执行过程中的跟踪检查 要确保目标执行任务的完成，进行跟踪检查是非常必要的，其主要目的有以 下几点：一是为了发现目标执行过程中的偏差，以便及时、适时地修正。及 时就能 节约时间，避免更大的浪费 ；适时则掌握了时机，抓住了要害。二是 为上下沟通和 上级实行例外管理提供机会和内容，卫生局要知道什么时候该管，什么时候不管。 三是为卫生院执行目标提供支撑，汽车跑久了会慢下来，就需要加汽油。跟踪 检 查一方面对懈怠进行监督， 变压力为动力；另一方面，跟踪检查要对目标执行人 进行鼓励，不断激发他们的 热情。 3、跟踪检查的方法 可以使用目标卡或者目标跟踪单。 月份目标跟踪单 填表日期： 年 月 日 本 月 工 作 情 况 目标完成程度目标与重要性 计划 实际 得 分 自 我检查 处 理情形 卫生局（签章） 卫生院（签章） （四）目标考核 1、考核原则 公开的原则：考核标准的制定是通过协商和讨论完成的，考核过程是公开的、 制度化的。 客观的原则：用事实说话，评价判断建立在事实的基础上。 沟通的原则：卫生局在卫生院进行目标考核的过程中，需要与卫生院院长等 人进行充分沟通，听取他们对 自己工作的评价与意见，使考核结果公正、合理， 能够促进绩效改善。 时效性原则：目标考核是对考核期内工作成果的综合评价，不应将本考核期 之前的表现强加于本次的考核结果中，也不能取近期的业绩或比较突出的一两 个成果来代替整个考核期的业绩。 2、建立目标考核管理体系 建立考核组织管理部门，由卫生局和县直医疗卫生机构（疾控中心、妇保院、 卫监所、人民医院、中医院）有关人员等组成。考核人需要熟练掌握考核相关表格、 流程、考核制度，做到与被考核人的及时沟通与反馈 ，公正地完成考核工作； 明确考核周期和考核关系 考核目标项目 考核周期 考核人 公共卫 生服务管理（防疫、 妇幼、卫监、村卫生室管理） 月度 卫生局、疾控中心、妇幼保健院、 卫 生监督所 行政管理（行政、后勤、 队 伍建设、新农合、文明创建） 季度 卫生局 医疗管理（医疗质量、安全、 服务管理） 季度 卫生局，人民医院、中医院参与 财务及经营管理 年度 卫生局 一票否决指标（医疗事故、 计划生育、 综合治理、医德 医风） 年度 卫生局 制定考核标准（见附表） 3、目标考核结果使用 考核结果与卫生院的评先评优、经费下拨挂钩外， 还应与院长的工资、 奖金、 评先评优、聘任和职奖金发 放、 评先评优、岗位聘任、晋级晋升和培训紧密结合。 目标管理考核总表（参考版，未讨论） 一季度 二季度目标考核项及权重 1 月 2 月 3 月 10 月 11 月 12 月 年终 加权得分 防疫工作，15% 妇幼工作，15% 卫生监督工作，3% 公共卫生 服务管理， 36% 村卫生室管理，3% 医疗质 量，22% 医疗安全，4% 医疗管理， 30% 医疗服 务，4% 队伍建 设，8%行政管理， 24% 后勤管理，4% 新农合管理，4% 行政管理，8% 财务及经 营管理， 12% 财务及经营 管理，12% 评先评优 一票否决 项 医疗事故、孕 产妇死亡、计 划生育、 综合治理、医德医 风 目标管理考核表（年度考核参考版，未讨论） 卫生院（一式两份） KPI KPI 定义 分值 评分标准及方法 考核 情况 加权得 分 有工作计划、工作总结、会议记录、 学习纪录及人口数据本底资料，并 整理成册。 1 查看所述资料，缺一项扣 0.25 分，扣完 为止。综合管 理（2 分） 工作制度、管理制度上墙。 1 工作制度、管理制度未上墙，各扣 0.5 分。 传染病门诊设置规范。 1 现场查看未设置传染病门诊，扣 1 分。传染病 防治管 理（5 分） 疫情及突发公共卫生事件通过网 络报告，报告及时、完整、规范。 4 现场查看，公卫办无电脑，扣 1 分；疫情漏报、 迟报 1 例扣 1 分，最多 3 分。 预防接种门诊（点）设置规范； 1 现场查看，预防接种门诊（点）面积、房 间安排、 工作流程不符合文件要求，扣 0.5 分；工作制度、 公示牌未上墙，扣 0.5 分； 防疫 （15 分） 计划免 疫（7 分） 冷链设备及疫苗管理规范，冷链运 转正常、有记录； 2 无冷链运转记录扣 1 分；未按规定做好疫苗的 购进、领发、登记的，扣 1 分； 新生儿建卡建册率达 100%； 1 查看相关资料，未达 100%，扣 1 分； 五苗全程接种率达 90%以上。 3 五苗接种率低于 90%，扣 3 分，高于 95%，加 1 分。 健康教 育（1 分） 健康宣传栏每年更换 6 次。 1 查看照片、资料，每少一次，扣 0.25 分，扣完为 止。 孕产妇系统管理率达 95%以上。 1 查看相关资料，管理率低于 95%，扣 1 分，管理 率达 100%，加 1 分。 住院分娩率达 98%以上。 2 查看相关资料，分娩率低于 98%，扣 2 分；分娩 率达 100%，加 1 分。 高危妊娠管理规范，管理率及分级 住院分娩率达 100%。 1 查阅资料，不符合分级住院分娩要求，扣 1 分。 产前 5 次检查、产后 3 次访视合格 率达 85%。 1 查阅资料，产前 5 次检查合格率、3 次访视合格 率低于 85%，各扣 0.5 分，高于 90%，各加 0.5 分 妇幼 （15 分） 妇女保 健（6 分） 孕产妇保健手册发放及回收率达 95%以上。 1 发放率、回收率低于 95%，各扣 0.5 分；发放率、 回收率达 100%，各加 0.5 分。 儿童保健覆盖率达 90%以上，体弱 儿童建卡率达 90%以上。 1 覆盖率、建卡率低于 90%，各扣 0.5 分；高于 95%，各加 0.5 分。 婴儿及 5 岁以下儿童死亡上报及 时、登记完整、准确。 1 漏报 1 例，扣 0.5 分，迟报或登记不规范扣 0.5 分。 完成新生儿疾病筛查任务。 1 对照卫生局下达的任务，未完成目标，扣 1 分。 儿童保 健（4 分） 儿童“三二一 ”体检率达 80% 1 体检率低于 80%，扣 1 分，高于 85%，加 1 分。 妇幼工作制度、工作规范、会议学 习资料齐全。 1 现场查看，制度、规范未上墙，扣 0.5 分；无会 议记录、学习培训资料记录扣 0.5 分。 按时上报各种报表，各项资料、表 册填写完善、规范； 2 查阅资料，缺一项资料，扣 0.5 分，一处数据错 误，扣 0.5 分，扣完为止。 综合管 理（5 分） 孕妇学校、村级保健员培训、下村 记录等资料齐全 2 查阅资料，缺一项资料，扣 0.5 分，扣完 为止。 协助县疾控中心做好辖区内学校 卫生工作，建立学生基本情况档案 和健康档案等。 1 查看资料，未建立档案，扣 1 分。 协助县疾控中心做好辖区内食品 卫生、公共场所卫生及职业卫生工 作，检测覆盖率达 95%以上。 1 覆盖率低于 95%，扣 1 分，覆盖率达 100%，加 1 分。 卫生 监督 （3 分） 卫生监 督（3 分） 辖区内食品、公共场所卫生从业人 员体检率、培训率达 90%。 1 体检率、培训率低于 90%，各扣 0.5 分，高于 98%，各加 0.5 分。 实行乡村卫生服务管理一体化。 1 查阅一体化文件资料，未实行一体化，扣 1 分。村卫 生室 管理 （3 分） 村卫生 室管理 （3 分） 每年对村卫生室的现场指导、督查、 考核不少于 2 次，并有记录。 1 查看资料、询问乡村医生，少一次，扣 0.5 分。 每年对乡村医生的培训、会议不少 于 2 次，并有记录。 1 查看资料、询问乡村医生，少一次，扣 0.5 分。 按医疗机构执业许可证核准科 目执业。 2 查 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 、母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 ，未 校 验 ，扣 1 分 ；对 照 科 室 设 置 情 况 ，有 超范围执业，扣 1 分。 医疗 管理 （30 分） 医疗质 量管理 （22） 从业人员持证上岗。 3 查人员花名册及医生、护士执业资格证书，一 人无证执业，扣 1 分，扣完为止。 成立医疗质量管理小组，有管理方 案和医师查房制度、处方病历书写 制度等各项管理制度。 6 无 制 订 成 册 的 医 疗 质 量 管 理 小 组 名 单 、管 理 方 案 、 医 院 规 章 制 度 ,缺 1 项 扣 0.5 分 ，最 多 扣 2 分 ；提 问医务人员 4 人对相关职责和医疗制度的知晓 情况，1 人答不对扣 0.5 分，最多 2 分；查 危 重 疑 难 病 例 讨 论 、质 控 组 织 活 动 记 录 等 ，无 记 录 缺 1 项 扣 0.5 分 ，最 多 2 分。 门诊及住院病历、处方、护理文书 书写书写率 100%，合格率达 90% 以上。 6 查门诊、住院病历、处方和护理文书，一份未 书 写，扣 0.5 分，最多扣 3 分，门诊、住院病历、处 方和护理文书合格率低于 90%，各扣 1 分，最 多 3 分，合格率高于 95%，各加 1 分。 严格执行医疗用毒性药品、麻醉药 品、精神药品和终止妊娠药品管理 制度。 1 查看病历、处方，发现一处违反规定扣 0.5 分， 扣完为止。 临床用血管理规范。 1 查看所有临床输血文件及纪录，缺记录或一处 违反规定，扣 0.5 分，扣完为止。 严格控制医院感染，有医院感染控 制方案及管理措施，并有监测记录、 效果、评价及改进措施。 2 查院感管理组织，感控方案措施，监测记录及 改进措施，缺一项扣 0.5 分。 设立中医科（诊室）、中药房。 1 现场查看，无中医科（诊室）、中药房各扣 0.5 分。 有重大医疗过失行为和医疗事故 防范措施及处理预案，有医疗事故 及医疗纠纷报告制度。 2 无防范措施、预案、报告制度，各扣 0.5 分；无 医疗纠纷及事故登记记录扣 0.5 分。 医疗安 全管理 （4 分） 每季度开展一次全员医疗安全管 理教育，并有资料。 2 查教案和会议记录、医疗质量和安全分析记录， 每少一次扣 0.5 分。 医德医风教育每年不少于 4 次。 2 查看会议资料及签订册等，每少一次扣 0.5 分。医疗服 务（4 分） 医务人员医德医风每月考评一次。 2 查看制度及医德医风档案、患者满意度调查表， 缺一次，扣 0.5 分。 卫生技术人员占总人数的 90%以 上；实行聘任制管理。 2 查看职工花名册，低于 90%，扣 1 分；查看竞聘 上岗的资料及聘任合同，缺 1 项，扣 0.5 分，最 多 1 分。 每季度至少集中学习、考试或考核 一次。 2 查看学习、考试的资料，每少一次，扣 0.5 分。 按要求选送卫技骨干进修学习。 2 查看进修学习人员名单、待遇落实情况，未 选 送规定人数，扣 1 分，待遇未按要求落实扣 1 分。 行政 管理 （22 分） 队伍建