建立特种人群大病医疗保险制度的设想

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 建立特种人群大病医疗保险制度的 设想 随着社会主义市场经济的发展， 医疗保障作为国家和社会为社会成员的 健康和疾病医疗提供的一种社会保障制 度，已越来越受到人们的重视。由于职 业的特殊性，其在医疗保障制度的构建 上是与一般国民的医疗保障制度选择有 所差别的。创建有中国特色的特种人群 医疗保障制度，对于提高这一特殊群体 的凝聚力、战斗力会起到积极的促进作 用。 中国论文网 /2/view-12796554.htm 一、特种人群大病医疗保障存在 的问题 现有的医疗保障待遇是一种福利 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 性很强的免费医疗 。免费医疗制度对 保障特种人群的身体健康 ，促进单位 建设和维护国家安全发挥了积极的作用 ，但是 ，这种制度的保障能力是相当 低的 。这种低水平主要体现在全体特 种人群享受的医疗设施服务 药品消费 等都是最基本的需要 ，特种人群没有 自由选择的权利 。这种面向特种人群 的免费医疗制度已难以解决市场经济条 件下特种人群的医疗问题 。特别是大 病患者的医疗保障问题 ，弊端日益凸 显 。 1.特种人群体系医院难以保障正 常就诊 特种人群要想享受医疗保障 ， 必须到特种人群体系大医院就诊 ，而 特种人群医院的数量非常有限 ，每省 大约只有一所 ，且大多集中在省会城 市 ，这就给特种人群就诊带来极大的 不便 。有相当一部分在一些小的城市 甚至更小的县城单位工作 ， 离省会城 市比较远 ，通常不会享受到特种人群 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 体系医院的免费治疗 ，只能就近选择 地方医院医治 。特种人群体系医院对 相当一部分特种人群来说形同虚设 ， 没有真正发挥它对这些人的价值 。特 种人群在地方医院就诊所花费用全部由 自己解决 ，单位不予解决 ， 因此 ， 大部分特种人群实质上无法享受到其医 疗保险待遇 。 2.保障范围狭窄 12 种大病医疗统筹补助的病种是 参照地方对于大病范围界定提出的。但 是，单纯按照医学专业角度划定大病范 围有很多不合理之处。首先，在某些发 病率低的罕见病种的医疗保障上出现了 断层，这些疾病往往没有方法彻底治愈， 只能依赖维持性治疗控制病情，如果特 种人群单位所隶属的医疗机构没有治疗 该疾病的药物销售，患者只能只能从地 方医疗部门购买，公费医疗对这部分人 来说名存实亡。其次，某些患者在疾病 早期并不享有大病统筹补助，而一般的 公费医疗又难以保障这些疾病享受到高 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 质量的医疗服务，如糖尿病等慢性病， 但大病医疗统筹补助只给出现并发症的 糖尿病提供保障，而这种疾病进入此种 状态时已经属于高危阶段。 总之，高福利、低保障能力的特 种人群医疗保障制度已经越来越不适应 特种人群这一特殊群体发展建设的需要， 市场经济体制的建立也对特种人群医疗 保障制度的改革提出了新的要求。只有 改革特种人群医疗保障制度，才能提高 特种人群的福利待遇水平，使他们能更 好、更放心的服务于单位，服务于国家。 二、地方大病医疗保险的经验借 鉴 目前我国大多数地方已经建立了 比较完善的大病医疗保险制度，其中有 很多方面都值得我们学习与借鉴。 山东门诊大病医疗保险 所谓门诊大病，是指一些中晚期 的慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病 等，以及处于门诊康复阶段的重大疾病， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 如恶性肿瘤、肾透析、肾移植等。为了 减轻慢性病人和重大疾病患者在康复期 门诊治疗阶段个人负担过重的问题，避 免患者用住院服务替代门诊服务，有效 地使用统筹基金，山东省各县市出台了 “门诊大病”进统筹的规定，并且根据需 要和可能，适当增加了门诊规定病种， 完善了相关政策，调整改进了门诊大病 的管理和费用支付办法。基本医疗保险 门诊大病管理的特点和效果是： 实行门诊大病就医证制度 持有门诊大病证的患者，方可获 得在门诊治疗的资格。也就是说参保患 者要享受门诊大病的报销待遇，必须要 办理一定的手续，进行准入资格审批。 门诊大病证一般由医疗保险经办机构负 责办理。目前，全省各地的审批标准和 审批程序趋于规范，由原来只管报销不 管就医服务，到目前有序的人性化管理 服务；费用结算由原来的手工报销，已 发展为网络化结算。 2.实行门诊大病资格年审度 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 青岛、济宁等市建立了退出机制， 以一个医疗年度为一个结算周期，为了 便于管理， 门诊大病证实行年度复 审制度。从参保人员第一次由社会统筹 基金支付的医疗费发生之日起，满 12 个月为一个医疗年度。 门诊大病证 的年审时间为本人当期医疗年度的终止 日，患者的门诊大病证上均有明显 标识。定点医院联网的，可通过网络查 到患者的医疗年度。在医疗年度到期时， 定点医院应当提醒患者，及时到定点医 院所属的医保服务窗口办理年度审核； 参保患者因特殊情况延误年审，最长不 得超过规定时间的 60 天，超过 60 天的， 门诊大病资格自动取消。医疗年度期满， 需要更换定点医院的，到医保经办机构 办理年审和变更手续，并换取门诊大病 专用病历，对于符合年审要求的即时可 以办理完毕。 目前，对于特种人群已经实行了 持卡就医以及医疗卡年审等制度，在这 些方面都应加入大病医疗保险的内容， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 可以借鉴山东省的取得的成果。 石家庄铁路职工大病医疗互助保 险 铁路基本医疗保险属地化管理以 后，石家庄分局职工大病医疗互助保险 及时与基本医疗接轨配套，对救助因患 大病导致的生活困难的职工，稳定职工 队伍产生了重要作用，在职工大病医疗 互助保险与基本医疗保险接轨配套的实 践中，解决了 2 个问题： 1.优化接轨配套方案 在总结以往职工医疗互助保险经 验和不足的基础上，提出了“比例” 加 “病种”双重补助的互助保险模式。一方 面体现了公平性，不论是什么人患什么 病，只要花钱多，年年可以按“比例” 补 助办法得到补助；另一方面体现了及时 性，如果此人又身患特殊大病，还可按 “病种”当季再重复得到一次补助。 改变资金使用方式 筹资方式为职工个人自愿缴纳， 企业积极资助。职工大病医疗互助保险 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 资金由原来的基金式管理变为资金式管 理，即当年筹措到的资金及