急性肾损伤能量代谢特点和营养支持治疗

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 急性肾损伤能量代谢特点和营养支 持治疗 【摘要】急性肾损伤是住院患者， 尤其是危重症患者的常见并发症，增加 死亡率。它常导致患者高代谢状态，表 现为高血糖、胰岛素抵抗、高甘油三酯 血症，负氮平衡等。临床医生应评估肾 功能下降对营养代谢的影响，包括维生 素、电解质、微量元素和肾脏替代治疗 的存在和类型，给予患者最佳的营养管 理，避免进一步加重肾脏损害，改善患 者预后。 中国论文网 /6/view-12987021.htm 【关键词】急性肾损伤；能量代 谢；营养支持 doi：10.3969/j.issn.1004- -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 7484（s）.2014.05.084 文章编号：1004- 7484（2014）-05-2476-02 急性肾损伤 （AKI）常见于脓毒症、休克、创伤等 严重打击导致的多脏器功能衰竭的危重 患者，其发生率占住院患者的 3%- 10%，占 ICU 患者的 10%-30%1。患 者既往可能肾脏功能、营养状态完全正 常，亦可能此前存在有导致肾脏损害的 基础疾病，如高血压、糖尿病、高龄等。 不论何种情况，AKI 都会扰乱机体碳水 化合物、蛋白质、脂质等正常代谢和水、 电解质、酸碱的平衡，常表现为高分解 代谢状态，蛋白合成降低，并可出现显 著的胰岛素抵抗现象，最终导致机体瘦 体丢失、肌肉无力和免疫功能下降。 AKI 患者营养不良发生率高，对其实施 营养治疗方案要同时考虑到肾损害引起 的代谢失衡、相应的并发症，以及肾脏 替代治疗（renal replacement therapy，RRT ）造成的营养代谢失衡， 才能够达到最佳的治疗效果。 1AKI 患者能量代谢特点 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 肾脏重量约占体重的 0.5%，但 能量消耗高，其静息能量消耗占人体的 10%左右。正常情况下，肾脏提供人体 15%-25%的糖异生和 10%-20%的糖摄取， 乳酸是肾脏主要的糖异生来源，占全身 乳酸糖异生量的 50%，其次是谷氨酰胺 和甘油2-3 。 AKI 时急性期在应激状态 下，因神经内分泌活性增强而出现应激 性高血糖，同时由于胰岛素的作用靶器 官肾脏的代谢功能受损，导致胰岛 素生成增多并加重胰岛素抵抗。胰岛素 抵抗不仅可加重高血糖，还可以与 AKI 引起的代谢性酸中毒共同作用，促进蛋 白质的分解代谢，患者可表现为蛋白质 合成受抑、分解加剧，同时血清必需氨 基酸/非必需氨基酸比例失衡。此外，脂 肪虽然是 AKI 患者的重要能量来源，但 因代谢性酸中毒等原因，其脂肪分解作 用受到抑制，外源性脂肪的清除能力下 降，高甘油三酯血症的风险增加。 电解质紊乱是 ARF 患者常见的 并发症，RRT 治疗亦是造成离子紊乱的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 重要原因之一。AKI 时由于肾脏排泄能 力下降、酸中毒、胃肠道丢失、甲状旁 腺激素分泌紊乱、RRT 流出液丢失以及 枸橼酸盐抗凝等作用导致患者常出现高 钾、高磷、低钙、高镁血症。叶酸、维 生素 B6、维生素 B1、维生素 C 等水溶 性维生素可通过透析/置换液丢失导致体 内含量下降。CRRT 还可将铜、铬、锌、 锰和硒等微量元素清除，所以在进行 CRRT 治疗过程中亦需要适当补充。 2AKI 患者营养支持目标、方法 与营养需求量 2.1AKI 患者营养支持目标保留瘦 体和能量储备，预防营养不良，提供机 体免疫力，减轻炎症反应和氧化应激， 改善血管内皮功能，降低死亡率4。 2.2AKI 患者营养支持方法对于所 有 AKI 患者，只要没有 EN 的禁忌证， 优先选择肠内营养，而不是肠外营养5。 如果有 EN 禁忌或 EN 不能满足营养需 求，应通过 PN 补充。重症的高分解代 谢需 CRRT 治疗的患者应该早期开始营 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 养支持，建议开始时给予肠内和肠外混 合营养。 2.3AKI 患者营养需求量欧洲肠外 与肠内营养学会（ESPEN）4推荐， AKI 患者的非蛋白热卡供给量为 20- 30kcal/（kg d） ，其中碳水化合物为 3-5g/（kg d） ，最大量为 7g/（kg d） ；脂肪供给量为 0.8-1.2g/（kg d） ， 占非蛋白能量供给的 30%-35%。对于蛋 白质的摄入，指南推荐不要为了预防或 推迟启动肾脏替代治疗而限制蛋白质的 摄入。建议对不需要透析的非分解代谢 期的患者每天给予 0.8-1.0g/kg 的蛋白质； 对需要肾脏替代治疗的患者每天 1.0- 1.5g/kg；对持续肾脏替代治疗和高分解 代谢的患者最高可每天给予 1.7g/kg。 AKI 患者的能量消耗一般不超过 基础代谢的 1.3 倍，营养支持治疗方案 的制定更多依赖于原发病的严重程度、 先前的营养状态、急慢性并发症及是否 接受肾脏替代治疗4。有研究表明，高 能量摄入组患者并没有明显增加正氮平 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 衡，却更易引起高血糖、高血脂和液体 负荷量增加。 3AKI 患者营养支持特点 3.1 糖由于胰岛素抵抗和糖耐量 下降，AKI 患者高血糖发生率较高。而 CRRT 又可以导致糖的丢失，丢失量取 决于透析液成分、超滤液量以及血流速 度。同时，血糖浓度又随着血流速度及 置换液糖浓度增加而增加。接受 CRRT 的患者应用不恰当的置换液可造成糖负 荷过重或乳酸堆积，因此推荐应用碳酸 氢盐为缓冲液的无糖置换液或 1g/L 葡 萄糖置换液。值得注意的是，使用无糖 置换液可造成葡萄糖的每天丢失的量约 为 40-80g2，营养支持时要充分考虑到 实际补充的葡萄糖量将因此丢失而低于 计划补充量，应额外补充。对于 AKI 患 者的血糖控制，研究表明严格血糖控制 者的死亡率和发生低血糖的风险更高， 故根据 2012 年的 KDIGQ 指南推荐，血 糖宜在 6.1-8.3mmol/L6。 3.2 蛋白质及氨基酸 AKI 患者蛋 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 白的供给量需要考虑分解代谢程度和炎 症状态的影响外，还要考虑原发病的进 展和并发症，以及是否接受肾替代治疗。 患者的蛋白质分解代谢状态可由尿素氮 生成率（appearance of urea nitrogen，AUN）描述。AUN5g/d 的患 者如果尿量充足，可采取保守治疗，低 蛋白优质蛋白饮食，每日蛋白质摄入量 在 0.6-0.8g/kg，需注意调整必需氨基酸 与非必需氨基酸的比例。AUN5-10g/d 的患者需根据病情进行保守或肾脏替代 治疗，建议蛋白质供应量为 0.8- 1.2g/kg.d。AUN 超过 10g/d 的患者必须 接受肾脏替代治疗，CRRT 利用对流和 弥散的清除方式会造成大量蛋白质和氨 基酸丢失，丢失量取决于 CRRT 模式和 每日超滤量，可达 10-15g/d7。因此指 南推荐处于严重分解代谢状态接受连续 体外治疗时，蛋白质的每日供给量为