慢性胃炎中医证候学近十年研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 慢性胃炎中医证候学近十年研究进 展 慢性胃炎(CG)以胃脘近心窝部位 疼痛胀满为主要症状，多伴有嘈杂、嗳 气、纳呆、反酸等，属于中医的“胃脘 痛”、 “胃痞”、 “痞满” 、 “纳呆”、 “吞酸”、 “嘈 杂”等病证范畴。辨证施治是传统中医 学最富有特色的科学精华，这一理论最 重大和最核心部分是对“ 证 ”的概括或归 纳。据此中医得以进行个体化的治疗， 针对病证进行多种针对性或调节性的治 疗。对 CG 等疾病“ 证” 本质的现代科学 阐示，是近年来中医理论研究的热点。 中国论文网 /6/view-12957252.htm 1 CG 中医证候学特点 中医药学一般将 CG 分为肝胃不 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 和、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、 胃络瘀血等 5 型辨证论治。目前对于 CG 各证型的研究大多从胃肠道功能、 胃肠激素、免疫功能等方面进行了研究， 也有从器官、组织、细胞形态与功能等 方面进行了阐示。 谢淑颖等1,选择了近 8 年来 44 篇辨证治疗 CG 的临床研究文献，共 计 4447 例，其中非萎缩性（浅表性） 胃炎（CSG）的 17 篇，共 2667 例，辨 证分型共 15 种证型，肝胃不和型 765 例，占 28.68；脾胃虚弱型 596 例， 占 22.35；脾胃湿热型 320 例，占 11.99；脾胃虚寒型 192 例，占 7.20。 罗云坚等2研究发现，CG 实 证组（肝胃不和、脾胃湿热）表现为胃 窦、十二指肠收缩增强, 甚至亢进紊乱, 而虚证组（脾胃虚弱）表现为收缩减弱, 甚至无消化间期移行性复合运动波相 出现, 两者之间有显著不同, 可作为 CG 辨证分型的客观依据之一。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 梁建祥等3研究发现，胃热 证：内镜下见黏膜充血水肿，色泽鲜红， 呈点状或条状红斑，黏膜粗糙不平，或 有散在小出血点，或有糜烂，多属浅表 性胃炎或萎缩性胃炎伴活动性炎症者。 血瘀证：内镜下见黏膜色泽灰暗或红白 相兼，呈颗粒状隆起或增生，黏膜血管 显露，呈网状或树枝状，多属萎缩性胃 炎或伴肠化生和不典型增生。阴虚夹实 证：内镜下见黏膜变薄，色泽苍白，皱 襞细小，多属于萎缩性胃炎或癌前病变 者。 余朝骏等4对中医胃痛不同 证候的消化道 X 线表现进行了观察研究， 气滞证以长型胃、低位胃、低张力胃及 胃排空慢多见。郁热证以胃分泌增多， 张力改变及器质性疾病多见。虚寒证以 肠道动力减慢多见。 李灿东等5认为舌印片的脱 落细胞成熟指数、成熟价值反映了舌苔 脱落细胞构成的比例和上皮细胞成熟趋 势，两数值可弥补肉眼视觉的不足, 作 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 为不同舌象、不同疾病判断的辅助依据 之一。初步观察发现: 在 CG 中热证、 实证患者较多上皮细胞发育至中层便开 始脱落；寒症、虚证患者的上皮细胞多 发育至表层才开始脱落。与中医证型存 在一定的相关性, 其变化可作为中医诊 法的组成部分，为辨证提供依据, 也体 现了脾胃证候寒热虚实对舌上皮细胞成 熟的影响。 刘华一等6研究发现，轻中 度异型增生的本虚证，以气虚为主，占 所有虚证患者的 69.78%；阳虚次之， 占 15.86%；阴虚占 11.33%；其它占 3.03%。在实证中，轻中度异型增生患 者以气滞为主，占 48.22%；血瘀次之， 占 26.78%；气滞血瘀占 16.04%；湿热 占 7.78%；其它占 1.18%。 沈以理等7于 80 例之调查病 例中，发现胃脘痞满、嗳气、胃脘痛、 嘈杂、口干是 CG 肠化生及不典型增生 常见的临床表现。从舌象分析，提示胃 阴亏虚、瘀血停滞证候虽可见于本病病 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 例中，但不是主要的临床证候。从脉象 分析，提示本病虽然存在病久脾胃气阴 亏虚、气滞血瘀，但湿热阻滞气机仍是 主要的发病机制。 高碧珍等8建立了 CG 肝郁、 脾虚、胃肠燥热证候动物模型。3 组之 中炎症病理变化以胃肠燥热组最严重， 脾虚组次之，肝郁组最轻，病理变化轻 重与中医证型存在一定的相关性。肝郁 组与脾虚组的胃黏膜病理变化不如胃肠 燥热组严重，但细胞增殖指数表达显著 高于胃肠燥热组。 崔娜娟等9研究发现，脾胃 湿热证胃黏膜核因子-B 表达较脾气虚 证及健康对照组增高，初步体现了脾胃 湿热证邪气亢盛之特点；而该证型热休 克蛋白 70 表达较健康对照组增高则可 能与湿热邪气侵袭状态下其被诱导表达 有关，为正气奋起抗邪的表现；尽管脾 气虚证胃黏膜核因子-B 和热休克蛋白 70 表达均较健康对照组稍有增高，但两 组之间未见明显差异，可能是脾气虚证 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 处在正气虚弱的病理状态下，其正气不 足以奋起抗邪的缘故。 2 CG 中医证型与 H.pylori 感染 近年来对 CG 中医辨证分型与 H.pylori 感染程度之间关系的研究陆续 有报道。H.pylori 是 CG 的病因已得到 证实。大量的研究10也证实了 H.pylori 感染与中医辨证的关系, 发现 脾胃湿热证患者的 H.pylori 感染阳性率 高于其他证候。高碧珍等11研究资 料表明, 湿热证与 H.pylori 感染关系密 切，H.pylori 感染率疾病组高于对照组, 湿热蕴脾组为最高，认为 H.pylori 是六 淫中的湿热之邪, 湿热是胃病的启动因 子。相反地, 脾胃气虚证组 H.pylori 感 染率低，与其胃黏膜细胞表面粘液层减 少, 改变了 H.pylori 最佳生态环境有关, 提示“证”、 “菌”、 “炎” 与“组织学变化”存 在一定联系。罗云坚等2研究发现， H.pylori 感染阳性率和感染程度依次为 脾胃湿热型肝胃不和型脾胃气虚型 胃阴不足型，胃炎的炎症程度也与之 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 平行。此结果与较多的研究报道相一致， 认为以湿热证 H.pylori 感染程度和胃炎 炎症程度最重的原因可能在于 H.pylori 感染引起胃黏膜炎症病变, 炎症程度重 则容易出现机体的湿热证候, 表现为口 干口苦, 舌苔黄腻等。陈朝元等12 研究表明 H.pylori 感染在慢性萎缩性胃 炎(CAG)各中医证型分布顺序是脾胃湿 热胃络瘀血肝胃不和脾胃虚弱 （含虚寒）胃阴不足。 冯玉彦等13研究提示，100 例 CAG 不同中医证型中 H.pylori 感染 率依次为胃络瘀血脾胃湿热肝胃不 和胃阴不足脾胃虚弱，以胃络瘀血 和脾胃湿热证型为最高，其认为 H.pylori 是 CAG 形成和发展的病因之一。 周慧敏等14发现， H.pylori 感染与 CG 脾胃湿热证高度相关，血清 胃泌素升高可能是“ 脾胃湿热证 ” 的微 观证据之一。 3 CG 中医证型与胃黏膜细胞凋 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 亡及其基因调控 胃黏膜增殖动力学的变化可视为 癌变的早期信号之一，而促进上皮细胞 的增生被当作是胃肠道腺癌危险性增加 的一种重要的生物标记。李灿东等 15探讨了脾胃湿热证患者胃黏膜细 胞凋亡及其基因调控的关系，发现脾胃 湿热组和脾胃气虚组胃黏膜细胞凋亡指 数增加；脾胃湿热组和脾胃气虚组 p53、bcl-2 表达显著高于健康人组，脾 胃湿热组 fas 表达显著高于健康人组。 认为胃黏膜从正常实证虚证的变化 过程中，细胞凋亡逐步增多，p53、bcl- 2、fas 表达参与细胞凋亡的调控与证候 形成的复杂性有关。 张玉峰16等发现，脾胃湿热 组 H.pylori 感染率高于肝胃不和组，脾 胃湿热组 Bcl2 阳性率显著高于肝胃 不和组，而肝胃不和组的凋亡指数显著 高于脾胃湿热组，推测除了 H.pylori 感 染的因素之外，机体气机阻滞也会导致 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 细胞凋亡的发生加强，机体在气机阻滞 的情况下细胞有可能通过类应激途径启 动效应器阶段，引起抑癌基因 Bcl2 蛋白低表达，从而导致细胞凋亡的发生。 徐琬梨17通过对 CG 患者唾 液 EGF 含量及舌苔上皮细胞 EGFR 表 达水平的研究，探讨了 CG 各证型与其 变化的关系，发现脾胃湿热证患者唾液 EGF 含量明显高于其他各组，其舌苔上 皮细胞 EGFR 表达水平也明显高于其他 各组；脾胃虚弱组、胃阴不足组其唾液 EGF 含量及舌苔上皮细胞 EGFR 表达水 平均低于脾胃湿热组和肝胃不和组。 胡玲等18发现 CAG 癌前 病变研究病例中存在 bcl-2 癌基因、p53 抑癌基因 mRNA 水平的过度表达，且 随着胃黏膜病变的进展其阳性率呈逐渐 上升趋势，但中、重度异型增生和不完 全性结肠化生之间尚未见显著性差异。 bcl-2 癌基因、p53 抑癌基因 mRNA 在 不同兼证中的表达以兼气滞证最低，兼 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 胃热证次之，兼瘀血者最高；提示 bcl- 2、p53 基因的表达与 CAG 癌前病变的 不同兼证间呈平行关系，与中医对 CAG 癌前病变的认识相吻合；推测其 兼证间的转化，其病理基础与 bcl-2 癌 基因、p53 抑癌基因的表达可能会有一 定的联系，即可能具有一定的证候特异 性。 徐珊等19研究结果表明:CG 气阴两虚证患者胃黏膜中基因蛋白质 bax、fas 表达率低。蛋白质 bax、fas 的 低表达,反映了细胞凋亡处于减弱或抑制 状态，从而提示 bax、fas 或许是 CG 气 阴两虚证的证候相关基因蛋白质。 高碧珍等11研究发现，不 同证型中从正常胃黏膜湿热蕴 脾脾胃气虚，bcl-2 表达逐渐增强， 说明胃黏膜病变过程中 bcl-2 表达的调 控因不同的证候时期而变化。以往的报 道21大多认为, 从正常胃黏膜 萎缩性胃炎肠化生非典型增 生胃癌，bcl-2 表达逐渐增强，而 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 细胞凋亡指数却逐渐降低，bcl-2 蛋白 表达与细胞凋亡指数呈负相关。这点与 其研究结果不符, 认为可能是以往的研 究反映的是不同胃黏膜病变的演变过程, 而其研究为同一胃黏膜病理改变不同证 型的细胞代谢和凋亡调控, 二者存在差 异, 这与同为 CG 却有不同的临床症状 和辨证分型的机理是一致的。 4 不足与展望 证候研究的关键是将中医临床 辨证经验的合理内核用最恰当的方法表 达出来。由于中医理论的抽象性、思辨 性和模糊性，需要充分运用临床流行病 学、现代医学及分子生物学等先进技术， 在不确定性中寻找确定的规律，用确定 的概念和方法描述不确定性。近年来许 多学者综合运用多学科的合理方法，研 究了 CG 不同辨证分型的生理病理特点， 在证候分布规律、证候影响因素、证候 诊断标准、证候演变规律、证候客观化 等方面已经开展了大量临床研究工作, 取得了一些成绩。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 以往的研究也存在一些不足，首 先，CG（包括 CAG 等）尚未建立统一 的公认的证候诊断标准；其次, 关于证 候的分型、影响因素、演变规律的研究 缺乏多中心、大样本的前瞻性研究。近 年来，也有从分子水平开展研究基因蛋 白质在不同证型 CG 胃黏膜中表达的研 究思路，但研究不深入，存在着低水平 的重复，难以揭示其证候的实质，与现 代医学的研究前沿尚有差距。在同一问 题的研究中，结论往往不尽相同，甚至 截然相反，如各证型与 H.pylori 感染的 关系。产生上述问题的原因可能与中医 辨