基层医疗机构 医保制度

社区卫生服务中心 医疗保险管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 2 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1建立中心医保管理小组，由组长负责（组长由副主任担任），不定期召 开会议，研究医保工作。 2、设立中心医保办公室（以下简称“医保办”），并配备专（兼）职管理 人员，具体负责本中心医疗保险工作。 3贯彻落实政府有关医保的政策、规定。 4监督检查本中心医保制度、管理措施的执行情况。 5及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励 办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力 化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人 员本人相符，发现就诊者身份与所持医保卡、身份证不符时，应扣留医保卡 （有代取药证明的除外），及时报告中心医保办，中心医保办及时报告市医保 中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收 费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3药品使用需严格掌握适应症。用药必须符合医保有关规定，使用自费药 品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 （三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 患者就诊时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性 别、年龄、身份证号、医保卡号、诊断、科别、门诊医师。 患者各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录 入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、 3 有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的 追究科室负责人责任。 中心医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑 录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科 室负责人责任。 （四）药房管理制度 1严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和山东省集中采购价格， 按区药管中心采购供应制度采购药品。 2、公布本中心所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （五）财务管理制度 1认真查对参保人员的医保病历，把好收费关，按市医保中心医疗费管理 的要求，准确无误地输入电脑。 2配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供 相关资料。 3新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费 标准。 5对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6参保人员结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待， 认真解释，不推诿。 （六）信息管理制度 1当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工 作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心 查询。 2当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办 公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心 4 查询。 3信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运 行。 4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度。 二、中心医保工作制度及管理措施 （一）、医保工作制度 1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保 险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险 管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2.在中心的领导下，认真遵守与医疗保险管理中心签订的医疗定点机构 服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3.严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行 为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做 好医保院内管理工作。每年至少组织 4 次全院医护人员医保政策培训。 7.医保管理小组每年召开医保会议不少于 4 次。 8.全中心医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在 90%以上。 9.将每年医保中心下达的年度基金预算指标换算为每月预算指 标分到各科室，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人提供优质 的服务。 10.医保年度内每季度至少有一次医保工作总结分析。 （二）、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理 用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师 签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与 所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊 疗项目与费用相符。 5 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费 记入医保人员。 4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、 自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知中心医保办。 5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或 其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当 事人负责。 6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选 择疗效好、价格较低的品种。 7、严格执行医疗质量终结检查制度。 8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用， 做到申报及时、数据准确. 9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。 （三）基本医疗保险就医管理措施 1、基本医疗保险门诊就医管理措施 （1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保 病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履 行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未 经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。 （2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写 医保专用病历。 （3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、 合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整， 医师签字规范。 （4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用 常用药和甲类药。 6 （5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、 人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。 （6）对处方用药有怀疑的病人，请他在山东省职工基本医疗保险及工伤 保险药品目录中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明 白白用药，明明白白消费。 （7）对门诊持慢病卡的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌 握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。 （8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核 实后将进行处罚，并取消医保处方权。 （9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 （10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。 3、离休干部医疗管理措施 1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先优先就诊、优先 检查、优先取药，优先治疗。 2、对行动不便的就诊离休干部，中心指定专人为离休干部陪送就诊、检 查，办理取药。 3、因本中心条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上 级中心。 四、医保办公室人员行为规范 （一）、职业道德规范： 7 1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。 2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。 3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。 4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。 （二）、行为规范： 1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关 文件中的规定及精神。 2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督， 公示监督电话。 3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。 4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务， 解释耐心。 5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立 良好形象。 （三）、文明用语及服务禁语： 1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明 白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。 2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班 了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。 （四）、工作期间四不准： 1、不准在上班期间打私人电话，办私事。 2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。 3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。 4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。 （五）、处罚： 凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。 8 五、医保工作定期总结分析制度 为进一步提高我中心医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、 考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度， 各科室必须认真执行。 1、中心医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总 结，重点分析中心本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下 一季度医保工作重点。 2、中心医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本中心医 保工作进行总结，重点分析本中心本季度医保工作存在的问题，今后应采取的 措施，部署研究下一季度的工作重点。 3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与 上季进行比较，指出本中心及各科室应改进的工作重点。 4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工 作重点，转达医保中心的会议、文件精神。 5、中心医保办公室做好记录和监督、考核工作。 六、医保工作信息反馈制度 为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便中心及时掌握情况，采取有 效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。 一、反馈信息包括以下几方面： 1、医保管理中心的信息，如会议、文件等； 2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3、中心医保管理小组的建议、报告、要求、意见等； 4、向科室发布的医保信息； 5、与医保管理中心的各种联系、沟通。 二、中心医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有 信息反馈登记本。 三、分管中心医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写 好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管 理中心联系、商议。 四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。 五、中心医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者 的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。 9 六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。 季度医保工作总结分析报告 为了全面了解本中心医保各项工作情况，对 医保年度 季度 的各项医保相关工作进行了检查，现将检查情况及存在的问题总结 分析如下： 一、医疗保险基础管理： 1、本中心有分管院领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组 织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度、医保管理人员岗位职责健全，相关 医保管理资料具全，并按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析参保人员各种医疗费用使用 情况，如发现问题及时给予解决，在定期的医保管理情况抽查中如 有违规行为及时纠正并立即反馈改正。 4、医保管理小组人员积极配合市医保中心对医疗服务价格和药 品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定。 2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。 3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。 10 4、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 三、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准。 2、本季度（ 年 月 日 月 日）接诊门诊病人： 人次。医 保各项指标：均次住院费用 元/人次； 均次住院天数 天/ 人次； 住院率 %；住院平均个人负担率 %；医保药品率 100%； 住院自费率 %；门诊均次费用 元/人次；门诊医保药品使用率 %； 每床日统筹支付 元/日。由于 2010 医保年度 下达年度费用 控制指标， 分析各指标是否超出控制范围。 四项指标比上季略 有提高。 四、医疗保险服务管理： 1、本中心设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供 费用明细清单。 3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 4、对就诊人员要