天津市城镇职工基本医疗保险实用手册

天津市城镇职工基本医疗保险 实用手册 渤海地区医疗改革办公室依据天津市 医疗保险有关的政策和相关的文件规定编撰 二八年十二月 天津市城镇职工基本医疗保险常识 特别注意事项： 本宣传手册请渤海地区参加天津市城镇职工基本医疗保险的职 工，认真学习掌握运用。对未按照天津市医疗保险有关规定就医所 发生的医疗费用，社会医疗保险不予支付的，其责任由参保职工自 行负责。 前言：本医保常识只涉及天津市基本医疗保险的相关政策和规 定，不涉及企业补充医疗保险。 1 、什么是社会保险？社会保险的种类？ 社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年 老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时，给予经济补偿， 是他们能够享有基本生活保障的一种社会保障制度，具有强制性、 共济性和普遍性等特点。社会保险包括基本养老保险、基本医疗保 险、失业保险、工伤保险和生育保险等项目。 2、社会保险与商业保险有什么不同？ 社会保险与商业保险有本质上的区别：一是性质不同。社会保 险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商业行 为，保险人与被保险人之间是一种自愿的契约关系。二是目的不同。 社会保险不以营利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活， 维护社会稳定，促进社会发展；商业保险的根本目的则是获取利润， 只是在此前提下给投保者以经济补偿。三是资金来源不同。社会保 险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险完全由投保人负担。 四是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权利， 政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场竞争机制 制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。 3、什么是医疗保险？ 医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的 一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金， 参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿。它具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中 在个人身上的由疾病风险所致经济损失分摊给所有参加保险的社会 成员，将集中起来的医疗保险资金用于补偿有疾病风险所带来的经 济损失。 4、什么是定点医疗机构？ 定点医疗机构是指经天津市劳动和社会保障局资格审查合格， 并经天津市社会保险基金管理中心确定的，为城镇职工基本医疗保 险提供服务的医疗机构。门前应悬挂由市社会保险基金管理中心统 一制发的“天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌。参 保人员只有在定点医疗机构就医发生的符合医保规定的医疗费用才 属于审核支付范围。 5、基本医疗保险卡的使用与管理有哪些规定？ (1)基本医疗保险卡(以下简称医保卡)是医疗保险个人账户的载 体，用于记录参保人员基本信息、个人缴纳的基本医疗保险费、从 用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入部分、其他资金、 利息等。 (2)参保人员在基本医疗保险范围内流动的，医保卡随同转移， 参保人员向天津市非基本医疗保险范围转移或中断医疗保险关系的， 其医保卡由个人保管，基本医疗保险个人账户资金停止记人。参保 人员跨省、市转移的，应通过本人单位，到所属区(县)社保分中心 办理医保卡的注销及个人账户资金的转移手续。 (3)医保卡遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到发卡银 行所属储蓄网点办理书面挂失手续；代理他人挂失的，还应向银行 出示代理挂失人的有效证件。挂失后，银行出具书面挂失通知书。 本人(或委托他人)携带书面挂失通知书、居民身份证(原件和复印件)交 所在单位，由单位到所属社保分中心办理补卡手续，补卡后由单位 通知本人领取新卡。 医保卡是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就 医时应随身携带，以便办理就医手续。 6、医疗保险证的使用与管理有哪些规定？ (1)医疗保险证是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保 人员就医时应随身携带，主动出示此证，以便查验。 (2)参保人员应妥善保管好医疗保险证，不得转借、涂改，如有 遗失或确需更改内容的，应及时通知所在单位，由单位到所属社保 分中心申请办理变更或补办证手续。 (3)参保人员跨省、市转移、在参保期间死亡、出国定居，应及 时将医疗保险证交所在单位，由单位到所属社保分中心办理注销手 续。 7、参加基本医疗保险的用人单位的职工应按什么标准缴费？ (1)基本医疗保险费：用人单位的职工按照本人上年度月平均工 资的 2%缴纳。 (2)大额医疗费救助资金：职工和退休人员按照劳动保障行政部 门规定的标准缴纳大额医疗费救助资金(2008 年度缴纳标准为退休 人员 160 元，在职人员 150 元；实行缴费享受、不缴费不享受的原 则)。 8、参保人员以什么方式缴纳基本医疗保险费？ (1)用人单位职工个人缴费部分(包括职工缴纳的大额医疗费救 助资金)，由所在单位从本人工资中代扣代缴。 (2)参加了基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金， 由社会保险基金管理中心从养老金中代扣代缴。 9、基本医疗保险个人账户资金由哪几部分组成？ 在职人员的基本医疗保险个人账户由四部分组成，分别是：个 人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按 照规定比例划入部分；其他资金；利息。 退休人员的基本医疗保险个人账户由三部分组成，分别是：按 政府有关规定划入部分；其他资金；利息。 10、个人账户资金的划入标准是如何规定的？ 用人单位和职工按月足额缴纳基本医疗保险费的，除职个人缴 费的全部记入个人账号外，社保中心按照规定标准将用人单位缴纳 基本医疗保险费的一部分划入参保人员的个人账户(具体标准见下表)。 注：“老工人”是指建国前参加革命工作，享受 100%退休待遇 的工人(以下简称“老工人”)。 11、基本医疗保险不予支付的费用有哪些? (1)在非定点医疗机构就诊或者非定点零售药店购药的； (2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施标 准、用药范围和支付标准的； (3)因交通、医疗事故和其他责任事故造成的伤害及后遗症的； (4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原 因使自身伤病而进行治疗的； (5)因工负伤、患职业病以及职工生育的医疗费用，分别按照国 家和天津市的专门规定处理； (6)国家和天津市规定的不予支付的其他情形。 12、天津市基本医疗保险统筹基金住院起付标准和最高支付 限额是如何规定的? 13、参保人员住院结算期限是如何规定的? 住院治疗的结算期一次最长为 90 天，不足 90 天的按实际天数 结算；超过 90 天，应办理一次出院手续，从第 91 天起，视为第二 次住院，参保人员须重新办理住院手续，再按第二次住院负担一次 起付标准以下的费用。 14、基本医疗保险住院费用支付比例是如何规定的? 15、参保人员在天津市如何办理住院手续? (1)持本人医疗保险证、医保专用卡在定点医院开具住院证。 (2)凭住院证、医疗保险证、医保专用卡于住院当日或住院两日 内开具天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书 。特殊情况的可 在住院 4 日内补办；在“春节” 、 “十一”7 天长假期间住院的，前 三天可直接住院，从放假的第四天开始补办(注意所住医院的告示)； 如果已出院的，不再补办。 16、异地安置和长期驻外地工作的参保人员如何选择定点医 院? (1)在当地医保定点医疗机构中选择三所综合医院和一所专科医 院作为本人定点医院，并由用人单位报渤海地区医保结算中心，在 所属社保分中心办理备案。 (2)选定的医院原则上一个医疗年度内不做变更。 (3)参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年 以上者，需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明 等相关证明资料，由本人单位向所属社保分中心办理异地安置登记 手续。 17、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院需办 理哪些手续? 异地安置人员因病住院的，可直接在当地本人选定并备案的定 点医院住院，无须再到社保分中心办理住院登记手续。 18、参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急诊住院怎 么办? 可直接在当地医院就医，无须再到社保分中心办理住院登记手 续。 “门诊特殊病”就医 1、什么是“门诊特殊病”? 按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院 就医的医疗费用。对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住 院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发 生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付，故称这些病种为 “门诊特殊病” 。 2、 “门诊特殊病”分为几类，包括哪些病种? “门诊特殊病”分为两类。I 类：是指肾透析，肾(肝)移植术 后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；类：是指糖尿 病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病。 (1)肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、 腹膜透析和结肠透析疗法。 (2)肾(肝)移植术后抗排异治疗，是指肾(肝)移植术后，为保证 肾(肝)成活而做的必须治疗。 (3)癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的 除痛手段。 (4)偏瘫是指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形 成的一侧肢体运动障碍。 (5)精神病，专指精神分类症，情感性障碍、意向控制障碍(如 纵火癖)。需经天津市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任 医师或副主任医师认定。 3、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续? 参保人员应到具有相应病种鉴定资质的定点医院(异地安置人员， 应到经单位所属社保分中心备案的一所当地二级以上医院)进行诊断， 并由专科副主任以上医师开具诊断证明(加盖医保专用章，异地安置 人员可加盖医院章、诊断证明章)。确诊为“门诊特殊病”后，由参 保人员或委托人在 20 个工作日内到具有相应病种登记资质的医疗机 构进行“门诊特殊病”登记。 登记时需提供诊断证明、近期就诊记录及相关检查结果复印件 和医疗保险证复印件(异地安置人员诊断后两个月内可由本人或委托 人将上述资料交所在单位)。经审核符合规定的，予以登记，不符合 规定的不予登记。 4、门诊特殊病办理的时间和有效期? 门诊特殊病办理时间为为每年度第一次发生门特疾病费用前， 办理登记鉴定手续后，门特疾病所发生的直接治疗药品方可享受门 特疾病规定待遇。一次办理两年有效，但须注意，在两年快到期时， 请您提前 12 个月办理新的门特疾病登记鉴定相关手续，以免影响 您的就医。 5、参保人员办理“门诊特殊病”登记手续后如何就医? 居住天津市的参保人员应到登记时所指定的定点医疗机构(异地 安置人员，应到本人确定的医疗机构)就医；癌症的门诊化疗必须在 二级以上医院就医。 6、参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”时应注意哪些问题? 因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此， 参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”和其它疾病时，须分别挂号， 并主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据等分别 开具。 7、基本医疗保险统筹基金对“门诊特殊病”治疗费用的支 付比例是如何规定的? 起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例： 在职职工 85%，退休人员 90% ， “老工人”为 95%。 8、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，起 付标准如何计算? 参保人员在本年度内，因同一病种分别发生住院和门诊治疗时， 第一次住院的起付标准与门诊治疗的起付标准合并计算，(必须是同 病种、同类、同名)，个人只负担一个相对高的起付线。第二次及以 上住院起付标准不与门诊治疗“门诊特殊病”的起付标准合并，一 个年度内只合并一次。起付标准以下的费用，仍由参保人员个人负 担。 9、建立社区家庭病床需具备哪些条件? 同时具备以下条件，经单位所属社保分中心同意，定点医疗机 构可为参保人员建立家庭病床，并列入统筹基金支付范围。 (1)60 岁以上，行动不便的； (2)患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的； 糖尿病伴有冠心病等严重合并症； 脑血管意外及其后遗症； 慢性肾病； 肝硬化伴腹水或有其他严重合并症； 恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； 脑血管疾病导致偏瘫。 10、怎样办理社区家庭病床登记就医手续? 按住院登记的手续办理。符合办理家庭病床条件的人员，应在 设立家庭病床的当日办理住院待遇确认手续。 就医前，向定点医疗机构预交应由个人负担的医疗费用。在一 个年度内，需多次办理家庭病床的，每次均需办理住(出)院手续。 11、如何办理社区家庭病床医疗费用的结算手续? 参保人员应与定点医疗机构结清按规定应由个人自负的费用。 其他符合统筹基金支付的费用，由定点医疗机构向市医疗保险结算 中心或有关社保分中心结算。在一个年度内，无论办理几次家庭病 床，只负担一次起付标准。起付标准由市劳动保障行政部门公布。 起付标准以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用报销比例为：在 职职工 87 %，退休人员 92%， “老工人”90% 。家庭病床年累计天数 在 90 天内的费用由统筹基金按比例支付，超过 90 天，不再享受家 庭病床医疗待遇。 12、怎样办理由天津市转往外埠医院的住院手续? 参保人员在住院期间转诊转院的，由转出责任医院填写，参保人员或家属持此表和医疗保险 证到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京 协和医院(疑难病症)、北京阜外医院(心、胸外科)、北京友谊医院 (肾病)就医。转往其他医院的，须经市劳动保障行政部门批准。 13、参保人员在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该 医院进行门诊(住院)检查的应履行哪些手续? 经批准在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该就医医院 门诊(住院)检查的，参保人员先到单位所属社保分中心登记，经核 实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按参保人员在外地就医的 办法申报结算。 14、异地安置人员如何办理转诊转院手续? (1)参保人员因病在当地(省、自治区、直辖市)范围内转诊转院 的，不进行登记，但发生医疗费用在报销时须提供转诊转院证明。 (2)转往天津市定点医疗机构住院的，在转人定点医院后 4 个工 作日内，到单位所属分中心登记，登记时应提供医疗保险证、转出 医院开具的转院证明和转人医院开具的住院证。 (3)转往天津市或当地(省、自治区、直辖市)范围以外的，应转 往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家医院及市劳动 保障行政部门指定的其他医疗机构就医。转院前，应由本人或委托 他人到单位所属社保分中心办理登记手续。登机时应提供由转出医 院开具的转院证明和医疗保险证原件或复印件。 15、怎样办理转诊转院结算手续? (1)从天津市转往外埠医院的住院费用，先由个人垫付。出院后 将就医的票据交本人单位，由单位到所属社保分中心办理结算手续： 参保人员转往外埠医院的，按规定提高 5%的医疗费用自负比例。结 算时，参保人员应向所在单位提供相关住院就医凭证：包括有地市 级以上财政部门监制章的收据、诊断证明、就医医院等级证明、出 院小结或病历、与收据对应的汇总明细(机打或手写)。提供汇总明 细确有困难的，应提供每日明细，特殊困难无法提供每日明细的， 可提供医嘱单复印件，并标明所使用药品、检查、治疗等项目的单 价。参保人员异地安置住院转院的，还须提供住院转院证明等。由 所在单位汇总后，交所属社保分中心审核。经审核后，将符合支付 规定的费用拨至个人的社会保障卡上。 (2)异地安置人员在当地医疗机构住院，转往天津市定点医疗机 构的，需先与当地医疗机构自行结算住院费用，并按上述相关规定 由所在单位统一办理报销手续。 门(急)诊就医 1、什么是门(急)诊大额医疗费? 门(急)诊大额医疗费是指参保人员在一个医疗年度内发生的， 数额累计超过起付标准以上，至 5000 元（“老工人”10000 元)之 间的门(急)诊医疗费用。 2、参保人员怎样申报门(急)诊大额医疗费? 参保人员到与社保中心门诊联网的医院就医的，要携带医疗保 险证、医保卡(在医保卡未下发之前须携带本人身份证)。就医后， 只须与医院结清个人应承担的费用，其余费用，由医院与社保分中 心结算。 3、门(急)诊大额医疗费的报销范围和标准是如何规定的? (1)报销范围：在定点医疗机构门(急)诊就医的药费、检查费、 治疗费等费用以及在定点零售药店的购药费等。上述费用应符合基 本医疗保险的有关规定。 (2)报销标准：对于超过起付线标准至 5000 元(“老工人” 10000 元)之间的医疗费报销标准，见下表： 大额医疗费救助 4、什么是大额医疗费救助? 大额医疗费救助是指在基本医疗保险基础上，由国家制定政策， 统一筹集大额医疗费救助资金，对参保人员在一个年度内发生的属 于基本医疗保险统筹基金支付范围，累计超过统筹基金最高支付限 额以上，至大额医疗费救助最高支付限额之间部分的医疗费，按规 定标准给予救助的一种制度。大额医疗费救助是对基本医疗保险的 重要补充，对提高参保人员医疗保障水平，减轻个人负担发挥着重 要作用。 5、享受大额医疗保险救助的标准是怎样规定的? 享受大额医疗费救助的标准为：超过当年医疗保险最高支付限 额(2008 年为 44000 元)以上，至大额医疗费救助最高支付限额 (2008 年为 25 万元)之间部分的费用按 80%比例给予支付(“老工人” 支付比例为 95%)。大额医疗费救助实行缴费享受，不缴费不享受的 原则。 6、职工年度发生医疗费用，外地发生的全额垫付医疗费用，本 地因网络故障或其他原因发生的全额垫付医疗费用，首次报销金额 须在 2000 元以上，以后每次报销医疗费用发生金额须在 1000 元以 上，职工医疗费用申报期限，本年度发生医疗费用本地须在次年度 1 月 7 日之前、外地费用须在 1 月 25 日前全部申报完毕，逾期不予 受理。 就医注意事项 1、参保人员怎样选择定点医院就医? 参保人员应根据病情选择定点医疗机构就医。一般来讲，级别 较低的医院更利于解决常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗和 术后恢复期的治疗。大型综合医院和专科医院主要解决危急重症、 疑难病症的诊断问题。因此根据病情合理选择医院，既可以对症治 疗，避免延误病情，又可以节省不必要的费用开支。 2、如何知道医院是否医疗保险定点结算医院? 在医院就医时务必请您注意观察有无“天津市城镇职工医疗保 险定点标示牌” ，而且右上角的“SI”标示绿色有效，红色已作废。 3、参保人员在住院期间应注意什么问题? (1)为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量，保障参 保人员合法权益，社保中心与定点医院签订了医疗服务协议 ，对 费用总额、次均住院费用、次均住院天数等指标进行了约定，这些 指标是依据定点医院历年的情况确定的，是医院全年控制费用的平 均值，而不是针对某一参保人员的。目前，个别医院存在只要参保 人员住院就医的住院天数或费用超过次均天数、费用平均值，即使 参保患者仍需继续住院治疗，但医院却要求病人办理出院手续，随 后再次办理住院手续的现象，使参保患者多负担医疗费用，损害了 参保人员的利益。如遇到这种情况，参保人员要维护自身利益。 (2)天津市卫生局规定，医疗单位必须为门诊、急诊、住院病人 提供每日医疗费明细账单，即实行“一日清单制” ，内容包括：检查 治疗项目、单价、数量、金额及住院预交金，药品名称、规格、单 价、数量、总价及其他费用明细。有了“一日清单” ，参保人员可以 及时了解进行了哪些治疗和检查，用了哪些药物，花了多少钱，做 到明明白白看病。 (3)住院期间一定要随身携带医疗保险证、医保专用卡、以备查 验。 (4)参保人员就医时，要注意了解医疗服务收费项目，哪些是自 费的，哪些是医保可以报销的。如果医院建议使用自费项目，本人 或其亲属同意使用的，应签字确认或与医院签订协议。 4、参保人员在办理出院结算时要