妇产科护理常规第5版

目 录 妇科疾病护理常规 - 1 - 一、妇科疾病一般护理常规 - 1 - 二、先兆流产的护理常规 - 1 - 三、前庭大腺囊肿（脓肿）的护理常规 - 2 - 四、急性盆腔炎的护理常规 - 2 - 五、功能性子宫出血的护理常规 - 3 - 六、葡萄胎的护理常规 - 3 - 七、妇科腹部手术患者的护理常规 - 4 - 八、异位妊娠护理常规 - 6 - 九、子宫肌瘤的护理常规 - 6 - 十、会阴部手术病人的护理常规 - 7 - 十一、外阴、阴道创伤的护理常规 - 8 - 十二、尿瘘的护理常规 - 9 - 十三、腹腔镜手术前后护理常规 - 10 - 十四、宫腔镜检查及手术前后的护理常规 - 10 - 产科护理常规 - 11 - 一、产科一般护理常规 - 11 - 二、各产程护理常规 - 12 - 三、产褥期护理常规 - 14 - 四、胎膜早破护理常规 - 15 - 五、剖宫产的护理常规 - 15 - 六、产后出血护理常规 - 16 - 七、妊娠期高血压疾病的护理常规 - 17 - 八、前置胎盘护理常规 - 18 - 九、胎盘早期剥离护理常规 - 19 - 十、羊水栓塞的护理常规 - 20 - - 2 - 妇科疾病护理常规 一、妇科疾病一般护理常规 1、患者入院后护士热情接待，安置床位，并做入院介绍，及时通知主管医师。 2、入院患者立即测体温、脉搏、呼吸、血压 1 次，测体重并记录。入院 3d 内，每天 测体温、脉搏、呼吸 4 次，无异常改 为每日 16:00 测体温、脉搏、呼吸 1 次。每日 统计前 日 16:00当日 16:00 的大便并记录在体温单上。发热患者体温37.5每 4h 测试一次， 连测 3d 正常后改为每天 1 次。体温在 39以上者，执行高热护理常规。 3、一般患者可给予普通饮食，急症患者可 暂禁食。 4、入院 24h 内酌情做好卫生处置。 5、有异常阴道流血者，注意观察出血量及排出物性质，必要 时保留排出物，以备检 查。 6、保持外阴清洁，每天擦洗外阴 12 次。 7、急、重症患者，应根据病情做好急救物品的准备。严密观察病情变化，并记好护 理记录。 8、加强卫生宣教，根据病情给予具体指导。 二、先兆流产的护理常规 1 卧床休息，禁止性生活和不必要的妇科检查，以减少刺激。 2 提供精神支柱，安定情绪，使家属和患者保持 镇静，解除思想 顾虑，增强保胎信心。 3 禁灌肠，便秘者可使用开塞露等直肠用药。 4 遵医嘱给予适量镇静剂、宫缩抑制剂、孕激素、中 药等。 5 注意观察患者阴道流血及腹痛情况，若流血量超过月经量，阴道有排出物及时报告 医生。 6 对宫颈松驰者，做好宫颈环扎术。 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 3 - 三、前庭大腺囊肿（脓肿）的护理常规 1 急性期病人应卧床休息，保持局部清 洁，由前庭大腺开口处取分泌物进行细菌培养和药敏 试验，按医嘱给予抗生素及止痛 剂。也可选用蒲公英、紫花地丁、金 银花、 连翘等局部热敷或坐浴。 2 协助医生行前庭大腺囊肿或脓肿切除术。 3 脓肿或囊肿切开术后，局部用引流条引流，引流条需每日更换。 4 注意观察伤口有无渗血渗液，保持 伤口清洁，大小便后清洁外阴，每日外阴擦洗 2 次。伤口 愈合后，可改用坐浴。 5 按医嘱使用抗菌素，根据病人情况酌情 给予应用止痛药。 6 注意协助病人做好生活护理，嘱病人宜穿 宽松衣裤。 四、急性盆腔炎的护理常规 1、 按妇科疾病一般护理常规。 2、 卧床休息，取半卧位或自然卧位（盆腔 脓肿经阴道穹窿切开引流者或阴道分泌物增多者， 必须取半卧位）。 3、 注意腹痛情况，如急性盆腔炎 继续发展，可出现盆腔腹膜炎，腹痛加剧应及时报告医生。 4、 测体温、脉搏每日 1 次，高热者按高热护理常规。 5、 保持外阴清洁，每日清洁 外阴 12 次。 6、 注意呕吐及大便次数、性质，鼓励病人少量多餐进食易消化食物，多饮水。 7、 遵医嘱输液及正确使用抗生素。 8、做好病人出院指导： （1）注意个人月经期卫生，避免 细菌的逆行性感染。 （2）月经期避免劳累、盆浴、游泳。月经干净 3-5 天才能作妇 科检查或性生活。 （3）要及时治疗泌尿系统的炎症，慢性炎症要 彻底治疗。 （4）如无生育要求要做好避孕工作，避免不必要的人工流产 。 （5）注意营养、休息，加强锻炼，提高免疫力。 五、功能性子宫出血的护理常规 1、 按妇科疾病护理常规。 - 4 - 2、 补充营养，改善全身情况，可补充铁剂、 维生素、蛋白质。 贫血者根据情况输血。 3、 维持正常血容量，注意 观察阴道出血量， 观察并记录 病人的生命体征、出入量，留 纸垫 估计出血量。出血量较多者，应卧床休息，避免过度疲劳和剧烈运动。贫血严重者根据情况输血。 4、 预防感染，保持会阴部清 洁，及 时更换会阴垫，观察体温、脉搏、子宫体压痛等，有感 染征象时遵医嘱给予抗生素治疗。 5、 遵医嘱使用性激素： (1) 按时按量服用激性素，不得随意停服或漏服。 (2) 药物减量必须按规定在血止后才能开始，每日 3 次减量 1 次，每次减量不得超 过原剂量的 三分之一，直至维持量。 (3) 维持量服用时间，通常按停药后发生撤退性出血的时间，与病人上一次行 经时间相应考虑。 (4) 指导病人在治疗期间如出现不规则阴道流血要随时就诊。 6、 需要接受手术治疗的病人， 为其提供手术常规护理。 7、 出院指导 1) 注意观察阴道流血量，指 导病人在治疗期间如出现不 规则阴道流血要随时就诊，保持会阴 清洁。 2) 注意营养补充、保证充分休息。 3) 按时按量服用性激素，避免漏服，不得随意停服。按医嘱回院复诊。 4) 禁性生活、盆浴 1 个月。 六、葡萄胎的护理常规 1、 按妇科疾病一般护理常规。 2、 心理护理 向病人及家属 讲解有关葡萄胎的有关知识， 说明尽快清宫的手术的必要性。告 诉病人治愈 2 年后可正常生育， 让病人以较平静的心理接受手 术。 3、 每日清洁外阴 2 次，并垫 消毒卫生垫。 4、 严密观察病情 观察和评估腹痛和阴道流血情况，流血过多时，密切观察生命体征。观察 阴道排出物，一旦发现有水泡 样组织要送病理检查，并保留消毒纸垫，以评估出血量及流出物的性 质。 5、 做好刮宫手术的准备工作及术中护理，配血、建立静脉通路，准 备好缩宫素和抢救药品及 物品。为防止宫缩时将水泡挤 入血管造成肺栓塞或转移，缩宫 素 应在充分扩张宫口、开始吸宫后使 用。 6、 选取靠近宫壁的葡萄状组织送病检。 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 5 - 7、 出院随访： (1) 有阴道流血者注意观察阴道流血量、性质及颜色等，及早发现异常，及时与医护人员联系。 (2) 正确留置尿标本，一般情况下，以早晨第 1 次尿作为尿 HCG 酶联免疫检测的标本。 (3) 清宫术后应每周查 HCG 定量 1 次， 连续 3 次正常，然后每月 1 次持续至少半年，此后可每 半年 1 次，共随访 2 年。 (4) 随访 2 年，避孕 1 年。 (5) 病人进食高蛋白质、高维生素、含营养丰富，易消化的食物。注意休息。 七、妇科腹部手术患者的护理常规 一、术前护理 1心理护理，消除思想顾虑。 2术前 1 天准备 （1）皮肤准备：术前 1 天淋浴、更衣、剪指（趾）甲，以顺毛、短刮的方式行术区剃毛 备皮。备 皮范围：上自剑突下，下至大腿上 1/3 及外阴部，两侧至腋中线。 （2）消化道准备：清洁灌 肠 1-2 次，或口服 缓泻剂，使病人能排便 3 次以上。术 前 8 小时禁食，4 小时严格禁 饮。 （3）配血、做药物敏感试验并记录结果， 检查各项辅助检查和实验室检查报告是否 齐全。 （4）测 20：00 时体温。 （5）术前 1 天晚遵医嘱给予镇静剂。 4、手术日晨准备 1 测量生命体征，发现有月经来潮等其他异常情况报告医师。 2 嘱患者取下首饰、发卡、 义齿及贵重物品交家属保管，更换衣裤。 3 术前遵医嘱留置导尿管。 4 按医嘱执行术前用药。 5 准备好病历、手术病人接送本， 认真核对姓名、住院号、床号、手腕带等，关 送患者进入手术室。 6 根据病人手术种类及麻醉方式铺好麻醉床，准备好术后监护用具及急救用 物等。 - 6 - 二、术后护理 1 床边交班 护士接待及安置患者，并了解术中情况，包括麻醉类型、手术范 围、用药情况、有无特殊护理注意事项等。及时测量血 压、脉搏、呼吸， 观察病 人的呼吸频率与深度，检查输液、腹部 伤口、阴道流血情况、背部麻醉管是否拔 除等，认真做好床边交班，做好护理记录。 2 体 位 1 按手术及麻醉方式决定病人的术后体位。全麻未清醒前应专人守护，去枕平卧， 头侧向一旁，稍垫高一侧肩胸，以免呕吐物、分泌物 呛入气管，引起吸入性肺炎或 窒息。蛛网膜下腔麻醉者，去枕平卧 12 小时；硬膜外麻醉者，去枕平卧 6-8 小时。 腰麻者术后宜多平卧一段时间，以防头痛。 术后次晨可采取半卧位。 2 鼓励病人活动肢体，每 15 分钟进行一腿部运动，防止下肢静脉血栓形成；每 2 小时翻身、咳嗽、做深呼吸一次，有助于改善和促进良好的呼吸功能。 3 观察生命体征 通常术后监测生命体征 12 小时，前 6 小时每小时记录一次， 6 小时后每 3 小时记录一次，病情变化随时记录，危重患者按医嘱要求进行记 录。术后 1-2 日体温稍有升高，但一般不超 过 38，为手术后的正常反应。 4 缓解疼痛 通常术后 24 小时内最为明显。按医嘱给予止痛药物；采用止痛泵者 根据医嘱或病人的痛感调节泵速。 5 观察切口情况 观察切口有无渗血、渗液，用腹带包扎腹部或用腹部伤口压沙 袋 6-8 小时。 6 留置管的观察 部分病人留置腹腔或盆腔引流管，需合理固定。一般 24 小时内 引流液不超过 200ml，性状为淡血性或浆液性，引流量逐渐减少，根据引流量， 一般术后 2-3 天拔除引流管；术后留置尿管约 24-48 小时，观察并记录尿量、颜 色、性质并保持通畅。术后病人每小时尿量至少 50ml 以上，异常情况及 时报告 医生。留置尿管期间每日行会阴擦洗，防止发生泌尿系感染。拔管后 4-6 小时应 督促协助病人自行排尿，以免尿潴留 7 阴道分泌物 子宫全切术后病人阴道残端有伤口，应注意观察阴道分泌物的 性质、量、颜色，以判断阴道残端正党 风伤口的愈合情况。术后有少许浆液性阴 道分泌物属正常现象。 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 7 - 八、异位妊娠护理常规 受精卵在子宫体腔以外着床发育时称为异位妊娠，习称宫外孕。根据孕卵着床部位 不同，又可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠，其中以输卵 管妊娠最为常见。 () 接受手术治疗病人的护理 1积极做好术前准备 2对严重内出血并发现休克的病人，护士应立即开放静脉，交叉配血，做好 输血 输液的准备，立即给予氧气吸入，流量为 25L/min 。 3术前术后护理按妇科腹部手术患者的护理常规进行。 () 保守治疗的处理 1 对保守治疗的患者，嘱患者绝对卧床休息，避免增加腹压的活动或按压腹部。 2 严密观察病情，每 4 小时监测并记录 T、P、R、BP 各一次，注意面色，若患者面色苍 白、出冷汗、脉搏加快、细弱、血压下降、腹部疼痛、恶心、呕吐、肛 门下坠感等症状， 立即通知医生，并做好各项准备。 3 患者腹痛时禁用麻醉止痛剂，以免掩盖症状和误诊，禁止灌肠。 4 注意阴道有无组织排出，若排出应保留标本，并请医师检查。 5 患者遵医嘱做各项化验及检查。 6 遵医嘱给予患者饮食或暂禁食。 7 遵医嘱给予化疗药物，注意病人的病情变化及药物的毒性副反应。 () 出院指导 输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染，防止发生盆腔感 染。指导病人保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴 侣稳定，同时告诫 病人下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。 九、子宫肌瘤的护理常规 （一）执行一般护理常规 （二）积极处理，缓解不适 - 8 - 1出血多需住院治疗者，应严密观察并记录生命体征变化情况。 2协助医生完成血常规及凝血功能检查，测血型、交叉配血以备急用。 3注意收集会阴垫，评估出血量。 4按医嘱给予止血药和子宫收缩剂；必要时输血、补液、抗感染或刮宫术止血；维 持正常血压并纠正贫血状态。 5巨大肌瘤病人出现局部压迫致尿、便不畅时应予以导尿，或用缓泻剂软化粪便。 6需接受手术治疗者，按腹部及阴道手术病人常规进行护理。需接受手术治疗者，按 腹部及阴道手术病人常规进行护理。 7若肌瘤脱出阴道内，应保持局部清 洁，防止感染。 （三）随访及出院指导 1 选用雄激素治疗者，丙酸睾丸酮注射液 25mg 肌注，每 5 日 1 次，每月总量不宜 超过 300mg，以名男性化。采用抗雌激素制剂他莫昔芬治疗月经明显增多者， 按医嘱用药后月经可明显减少，肌瘤也能缩小，但停药后又可逐渐增大；不良 反应为出现潮热、急躁、出汗、阴道干燥等围绝经期症状。 2 手术治疗者，术后 1 月应返院检查。 饮食指导：高蛋白质、高碳水化合物、高维生素饮 食。 3 活动及休息：注意休息，劳 逸结合，参加适当的活 动；注意保暖，恢复期少到公共场合，预防 感冒；保持心情舒畅。 4 注意腹痛及阴道排液情况，如有新鲜血液排出，可能 为 子宫断端出血，应及时就诊。 十、会阴部手术病人的护理常规 （一）术前护理 1 心理护理 2 皮肤准备 通常于术前一日备皮，范 围：上至耻骨联合上 10cm，两侧至腋中线，下 至外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上 1/3。 3 肠道准备 可能涉及肠道的手术病人术前 3 天进少渣饮食，并按医嘱给予抗生素。 每日洗肠一次或 20%甘露醇 250ml 加等量水口服；术前 1 日禁食，给予静脉补液； 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 9 - 术前晚及术晨行清洁灌肠。 4 阴道准备 术前 3 日行阴道冲洗或坐浴，每日 2 次。术晨用消毒液行阴道消毒， 消毒时特别注意阴道穹隆，消毒后用大棉签蘸干，必要时涂甲紫。 5 膀胱准备 嘱病人进手术室前排空膀胱，根据医嘱留置尿管。 （二）术后护理 1 休 位 T处 女膜闭锁及有子宫的先天性无阴道病人，术后应取半卧位，利 于经血的排出；因外阴癌行根治 术后的病人应采取平卧位，双腿外展屈膝，膝下 垫软枕，以减少腹股沟及外阴部的张力，利于 伤口的愈合； 行阴道前后壁修补术 后的病人应平卧位为家，禁半卧位，以降低外阴、阴道张力，促进伤口愈合。 2 切口的护理 观 察会阴切口有无渗血、 红肿热 痛等炎性反应；观察局部皮肤的 颜色、温度、湿度、有无皮肤或皮下组织坏死；注意阴道分泌物的量、性质、颜色及 有无异味。保持外阴清洁，每日行外阴擦洗 2 次，排便后用同法清洁外阴防止感染。 术后 3 天外阴局部可行烤灯，保持伤口干燥，促进伤口愈合。有引流的病人要保持 引流通畅，严密观察引流物的量及性质。 3 尿管的护理确 会阴部手术后根据病情留置尿管 2-10 日。术后应保持尿管的通 畅、观察尿色、尿量、特 别是尿漏修补术的病人，如发现尿管不通需及时查找原因 并予以处理。拔管前应膀胱功能，拔除尿管后 应嘱病人尽早排尿。 4 肠道护理 会阴部手术的病人为防止大便对伤口的污染及解便时对伤口的 牵拉，应控制首次排便时间。 5 避免增加腹压 增加腹加会影响伤口的愈合，应告知病人避免增加腹压的动作， 如长期下蹲、用力大便、咳嗽等。 6 减轻疼痛 会阴部神经末梢丰富， 对疼痛特别敏感，应采取更换体位、分散 注意力、保持环境安静、不过多打扰病人等方法缓解疼痛，或遵医嘱 给予足量止痛 药物、应用自控镇痛泵等，同 时注意观察用药后的止痛效果。 十一、外阴、阴道创伤的护理常规 1 按妇科疾病一般护理常规。 - 10 - 2 对于外出血量多或较大血肿伴面色苍白者立即使病人平卧、吸氧、开通静脉通路， 做好血常规检查及配血输血准备；给予心电监护，密切观察生命体征、尿量及神志 的变化。 3 小于 5cm 的血肿，立刻进行冷敷，使血管收 缩减少出血；也可用棉 垫、丁字带加压 包扎，防止血肿扩大。 4 大的外阴、阴道血肿应在抢救休克的同时配合医生进行止血，并做好术前准备， 术 后按医嘱使用抗生素防治感染 5 血肿较小采取保守治疗者，嘱病人采取正确的体位，避免血肿受压；保持外阴部的 清洁、干燥，每天冲洗 3 次，大便后及 时清洁外阴；按医嘱及 时给予止血、止痛药物； 24 小时内冷敷，24 小时后热敷或行外阴部烤灯。 6 需急诊手术者，做好术前准备，嘱病人 暂禁食。 7 术后遵医嘱给予止痛药物；阴道取出后或外阴包扎松解后密切观察阴道及外阴伤口 有无出血，病人有无进行性疼痛加剧或阴道、肛门坠胀等再次血肿的症状。 8 按会阴部手术病人的护理常规进行护理。 十二、尿瘘的护理常规 1 按会阴部手术病人的护理常规进行护理。 2 术前 3-5 日每日用 1：5000 的高锰酸钾坐浴；外阴部有湿疹者，可在坐浴后行红外线 照射，涂氧化锌软膏待痊愈后再行手术；老年妇女或闭经者按医嘱术前半月给含雌 激素的药物，以利用伤口的愈合；有尿路感染者先控制感染再手术。 3 术后护理是尿瘘修补术成功的关健。术后留置尿管或耻骨上膀胱造瘘 7-14 日，防 尿管脱落，保持通畅。拔管前注意训练膀胱肌张力，拔管后 协助病人每 1-2 小时排 尿 1 次，然后逐步延长排尿时间。 4 膀胱阴道的漏孔在膀胱后底部者应取俯卧位；漏孔在侧面者应健侧卧位。 5 术后每日补液不少于 3000ml，达到膀胱冲洗的目的。鼓励病人多 饮水。 6 减少腹压，积极预防咳嗽、便秘，尽量避免下蹲等。 7 出院指导 按医嘱服用抗生素或雌激素等药物。 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 11 - 3 月内禁止性生活及重体力劳动。 尿瘘修补手术成功者妊娠后应加强孕期保健并提前住院分娩。 如手术失败，应教会病人保持外阴清洁的方法，尽量避免外阴皮肤的刺 激，告知下次手术的时间。 十三、腹腔镜手术前后护理常规 1、术前准备 1 协助医生掌握检查适应证。向病人讲述腹腔镜检查的目的、操作步骤及注意事 项，使其了解检查的先进性和局限性， 积极配合检查。 2 备皮：剃去剑突下、两 侧腋中线以内、大腿内上 1/3 的腹毛及阴毛。 3 清洁脐孔：用松节油清洁后再用 75酒精擦洗。 4 术前一日晚肥皂水灌肠， 5 术日晨禁食水，测量生命体征，抹洗阴道。 6 术前嘱病人排空膀胱。 7 按医嘱使用术前药。 2 术后护理 1 执行妇科腹部手术病人术后护理常规。 2 术后遵医嘱拔除导尿管，嘱病人自主排尿。卧床休息半小时后中下床活动，以 尽快排除腹腔气体。向其说明出现肩痛及上腹不适等症状是因腹腔内残留气体刺 激膈肌所致，会逐渐缓解或消失。 3 注意观察病人生命体征及穿刺口有无红肿、渗出。 4 按医嘱给予抗生素。 5 告知病人术后 2 周内禁止性生活。 十四、宫腔镜检查及手术前后的护理常规 一、手术前 1、心理护理 向患者及家属讲解手术的优点，介绍宫腔镜手术具有创伤小、恢复 - 12 - 快、疗效高、住院时间短、并发症少等优点，介 绍手术者的技术、手术步骤、教会患者如 何配合，使患者病情稳定，积极配合。 2、完善术前的相关检查 术前详细了解患者病史，完善各项相关检查，其中包括 实验室检查、X 线、心 电图 、盆腔 B 超等，明确有无手术禁忌症，使患者的身体 维持在 最佳的生理状态。 3、子宫颈及阴道的准备 术晨在患者子宫颈放置一粒米索前列醇，使宫颈扩张、 软化，以便手术；严格遵守操作堆积，用 0.5 碘伏溶液做好阴道冲洗，每天 2 次，共 3d， 防止逆行感染。 4、患者准备 术前 8h 禁食，4h 禁水，术前 1d 会阴备皮，术前 1d 和当天日晨各会 阴消毒 1 次，术前肌肉注射 鲁米那 0.1g 或遵医嘱。 二、手术后 1、生命体征的监护术后每 30min 测 1 次血压、脉搏、呼吸，直至病情平稳。 2、注意阴道出血情况 宫腔镜手术的主要并发症有子宫穿孔、近期出血国，须注 意观察面色、神志、生命体征的动态变化，有无内出血的征象以及阴道出血的量、色、性 状，若发 生生命体征的改变 ，要及 时报告医师处理。 3、腹痛的观察与处理 术后大多数患者有轻微腹痛，考虑是子宫收缩引起，不必 处理。但当腹痛严重时应查 明原因，注意腹痛的部位，性 质、程度，伴随症状，有无腹肌 紧张、压 痛、反跳痛等，有异常情况 须及时通知医师处 理。 4、盆腔感染 患者术后因膨胀宫液的吸收，可出现一过性发热。 应注意观察体温 的变化，阴道分泌物的量、色、性状，有无异味，做好会阴护理及卫生宣教，可预防性使 用抗生素，预防术后感染。 5、出院指导 术后保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴 1 个月，定期复 查。 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 13 - 产科护理常规 一、产科一般护理常规 1、孕妇入院后护理人员应热情接待，作入院介 绍，并通知医师。 2、填写入院病历，测体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。 3、尚未临产者，护送至病房床前， 严密观察临产的先兆症状，及时送产房待产。 4、注意饮食及休息，取左侧卧位。 5、教会孕妇自我监测胎动，早、中、晚各一次，每天交接班时听胎心，发现异常，通 知医师及时处理。 7 关心、体贴孕妇，执行保护性医疗制度。 二、各产程护理常规 第一产程护理常规 1执行产科一般护理常规。 2每隔 4-6 小时测量血压一次，若发现血压升高，或妊娠期高血压疾病及子痫病 人，应酌情增加测量次数，并给予相应处理。 3监测胎心，潜伏期在宫缩间歇期每 12h 测胎心 1 次，异常情况每半小时 1 次 或随时监测，进入活跃期后宫缩频时应每 1530 分钟测胎心一次。每次听 1 分钟并做好记录，如胎心率超过 160 次/分或低于 120 次/ 分或不规律，提示胎 儿窘迫，立即给产妇吸氧，嘱其取左侧卧位，同 时通知医生 处理。 4观察宫缩，潜伏期应每隔 1-2 小时观察 1 次，活跃期应每 15-30 分钟观察 1 次， 一般需连续观察至少 3 次宫缩。如子宫收缩不规律、间歇时间、持 续时间和强 度异常立即通知医生，并给予处理。 5宫颈扩张和胎头下降程度 根据宫缩情况和 产妇的临床表现，适当增减肛查 的次数，临产初期一般每隔 4 小时查 1 次， 经产妇或宫缩频者间隔时间应缩短。 绘制产程图。 - 14 - 6破膜及羊水的观察 一旦破膜立即听胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，记 录破膜时间及胎心率。如羊水呈黄绿色，混有胎粪， 应立即行阴道检查，注意 有无脐带脱垂。破膜 12 小时者应遵医嘱给予抗生素预防感染。 7补充液体和热量 鼓励产妇在宫缩间隙少量多次进食高热量、易消化、清淡食 物，摄入足够的水分，保证产程中保持精力和体力。 8活动与休息 鼓励产妇于宫缩间歇期在室内走动，加速产程进展。若初产妇宫 口近开全或经产妇宫口已扩张 4cm 时，应卧床取左侧位。 9排尿及排便 临产后鼓励产妇每 2-4 小时排尿 1 次。排尿困难者予以导尿。初 产妇宫口扩张小于 4cm、经产妇小于 2cm 时可行温肥皂水灌肠。灌肠禁忌证： 胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强度估计 1 小 时内即将分娩及严重心脏病者等。 10 清洁卫生 协助 产妇擦汗、更衣、更换床单等，大小便后及时冲洗会阴，保 持清洁卫生，促进舒适。 11 减轻疼痛 指导产妇深呼吸、用手拳击压迫腰骶部或通过音乐、谈话等方 法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感觉。必要时遵医嘱配合应用镇静剂、麻 醉药。 第二产程的护理常规 1 产妇进入分娩室，观察宫缩及产程进展情况， 应 510min 听胎心 1 次或连续胎 心监护，测血压 1 小时 1 次，注意基 线变异。发现异常及 时通知医生。 2 若胎膜未破，行人工破膜。 3 指导产妇屏气正确运用腹压。 4 做好接产准备。 5 接产，注意保护会阴。 6 记录胎儿娩出时间。 7 注意宫缩及阴道流血情况。 第三产程护理常规 1胎儿娩出后，评估阴道出血量。 2清理新生儿呼吸道，进行 Apgar 评分，处理脐带。 3打新生儿足底印、母亲拇指印，填写佩戴手腕 带、胸牌，抱与母 亲接触，请母亲 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 15 - 确认并大声说出新生儿性别。 4注意胎盘剥离征象，正确、及时娩出胎盘后，查 胎盘、胎膜是否剥离完整。 5胎盘娩出后及时注射缩宫素。 6检查软产道有无裂伤，并及时缝合修补。会阴切开冲洗后用可吸收线按层次缝 合。 7双胎、羊水过多等产妇， 产后用沙袋、腹 带包扎腹部。 8在产房观察 2 小时，记录血压、子 宫收缩及阴道流血情况、宫底高度、膀胱充盈 情况，每 30 分钟记录一次。并 详细填写分娩记录，做好各种表格登 记、签名。 9无异常情况，2 小时后送母婴回病房，并 详细向病房护理人员交班。 三、产褥期护理常规 1 休养环境应安静舒适，冷暖适宜、空气新鲜。 2 产后 24 内产妇体温可稍有升高，但不超过 38，与产程中过度疲劳、产程延 长或机体脱水有关；产后 3-4 日可有 37.8-39发热，为泌乳热，一般持 续 4-16 小时后降至正常。 3 产后 1 小时可让产妇进流食或清淡半流饮食，以后可进普食。若哺乳， 应多进 蛋白质和多吃汤汁食物，同时适当补充维生素和铁剂，多饮水，多吃蔬菜和含 纤维素食物，保持大便通畅。 4 产后 4 小时内鼓励并督促产妇下床排尿，第一次排尿时请家属注意搀扶。产 后 6h 仍不能自行排尿者，应采取措施、 诱导排尿，30min 后仍不能排尿时，按 医嘱行导尿术，必要时留置导尿定时开放。 5 产后 6-12 小时可起床轻微活动，产后第 2 日可在室内随意走动，行产后康复 训练指导，避免负重劳动或蹲位活动，防止子 宫脱垂。 6 症状护理 1 产后 2 小时在产房内应严密观察生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量， 注意宫底高度及膀胱是否充盈。每 30 分钟观察记录一次。 2 产后 2 小时后返回病房，第 1h 和第 2h 每 30 分钟，第 3h 和第 4h 每小时各 观察生命体征、子宫收缩和阴道流血一次， 统计 24 小时出血量，并 记录于产 - 16 - 科护理记录单上，如有异常、及时通知医师。 3 每日在同一时间评估子宫复旧情况及恶露。 4 每日会阴擦洗 1-2 次，有伤口者观察有无渗血、血肿、 红肿、硬结及分泌物， 嘱产妇向会阴伤口对侧卧。 5 指导产妇佩戴棉质、大小适中的乳罩，保持清洁，指 导乳房护理。 7 给予母乳及人工喂养指导。 8 出院指导 1 鼓励母乳喂养。 2 保证合理的睡眠和休息。 3 产后 42 日内禁止性生活，指导产妇选择适当的避孕措施。 4 出院后 3 日、产后 14 日、 产后 28 日由妇保人员进行访视。 5 产后 42 日母婴返院复查。 四、胎膜早破护理常规 胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。 1、 胎先露未衔接者应绝对卧床休息，采取左侧卧位，抬高臀部防脐带脱垂。 2、 严密观察产程，注意胎心变化。必要 时肛诊，一旦发现脐带先露或脐带脱出， 应在数分钟内结束分娩。 3、 对35 孕周的胎膜早破者，应遵医嘱给地塞米松mg 静脉滴注或肌注，以促 胎肺成熟。 4、 对孕龄37 周，已临产，或孕 龄达 37 周，破膜超过 12-18h 后尚未临产者，均 应尽快结束分娩，破膜 12h 以上者给予抗生素预防感染。 5、 注意观察羊水性质、色、量，如为混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的 表现，应及时给予吸氧等处理。 6、 严密观察产妇生命体征、白细胞计数，保持外阴清洁，每日行会阴擦洗 1-2 次， 预防感染。 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 17 - 五、剖宫产的护理常规 一、术前护理 1、执行产科一般护理常规。 2、通知患者手术时间，根据病情交代注意事项，做好精神准备。 3、准备皮肤，做各种药物过敏试验，协助完善各项检查 ，抽血交叉。 4、术前 6h 禁食，术前测体温、血 压、脉搏 1 次。 5、手术前重复听胎心及检查各项准备工作是否完整，发现胎主异常者立即通知医 师。 6、更换床单，铺麻醉床，并准 备好术后用物。 二、术后护理 1安置患者，做好交接班，了解手术过程，观察并 记录子宫收缩情况及阴道流血 情况、全身皮肤、腹部伤口有无渗血、 输液情况、留置尿管及镇痛泵管道情况 流血量多时通知医师，并应用子宫收缩剂。 给予氧气吸入 2-3 升分。 2去枕平卧 6小时后翻身睡枕，Q2h 协助翻身一次，以增加肠蠕动，有利于排 气。 3观察记录血压、脉搏、呼吸、阴道出血量、血氧饱和度每 1 小时一次，6 次平稳 后改小时一次， 连续监测 12 小时，特殊情况随时记录。记录尿量。 4总结 24 小时出血量，记录于护理记录单及体温单。 5术后禁食，6h 后进流质饮食，但 应避免糖、 产气 类食品，根据腹胀情况改半流 质饮食，排气后进食普通饮食。 6留置导尿管 2448h，注意导管通畅，每日擦洗会阴 1-2 次。拔除尿管后，协助 患者下床活动，督促其自解小便，观察记录尿量。 7预防产后感染，每日会阴擦洗 1-2 次，按医嘱 应 用抗生素。 8尽早做好乳房护理，协助指导母乳喂养。 - 18 - 六、产后出血护理常规 胎儿娩出后 24h 内，出血量超过 500ml 者，称 为产 后出血。 1、执行产科一般护理常规。 2、抢救时，需情绪稳定，工作有序，立即通知医师，根据出血原因，采取相 应止血 措施，如按摩子宫、建立静脉通道，注射 宫缩剂、清理 宫腔、缝合裂伤等。 3、严密观察患者意识状态，皮肤 颜色、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况，并 详细记录。 4、安慰产妇，注意保暖，给予平卧位和氧气吸入。 5、根据医嘱输血和给药，预防休克发生。 6、注意患者阴道流血量，观察有无血凝块，警惕 DIC。如有征象，立即通知医师， 同时做化验检查。 7、注意排空膀胱，必须时留置尿管， 观察尿量及性 质。 8、若有宫腔排出物，注意保留，并送病理 检查。 9、患者出血停止后，仍需严密观察一般情况，加 强产 褥期护理。患者卧床休息，加 强营养， 纠正贫血，保持外阴清洁，预防感染。 七、妊娠期高血压疾病的护理常规 妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠 合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。 分类： 1、 妊娠期高血压：妊娠期首次出现140/90mmHg ，并于产后 12 周内恢复正常；尿蛋 白（） ；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。 2、 子痫前期 （1） 轻度：妊娠周后出现140/90mmHg；尿蛋白 .g/h 或随机 尿蛋白（+） ；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。 （2） 重度：10/ 0mmHg ；尿蛋白. g/h 或随机尿蛋白（+） ； 血清肌酐mol/L,血小板 /L；出现微血管溶血；血清 或升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹部不适 、子痫 在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷。 、慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇于妊娠周以前无尿蛋白，或周以后出现 尿蛋白.g/h；或妊娠周后突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高，或血小板 /L。 妇产科护理学第版 护 理 常 规 2014-6-12 第次修订 - 19 - 、妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠周前血压140/90mmHg ，但妊娠期无明显加重； 或妊娠周后首次诊断高血压持续到产后周以后。 （一）妊娠期高血压的护理常规 1 保证充分睡眠，采取左侧卧位。 2 限制食盐的入量。 3 严密观察血压变化，如出现头痛、 视力改变、上腹不适等症状，及时通知医生。 4 注意观察胎心、胎动及产兆。 5 遵医嘱给予硫酸镁治疗，做好观察记录 1 膝反应必须存在 2 呼吸不少于 16 次/分 3 尿量每 24 小时不少于 600ml，或每小时不少于 25ml。 4 出现毒性反应给予 10%的葡萄糖酸钙 10ml 静脉推注，3 分钟以上推完，必要时 每时重复 1 次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，24 小时内不超过 8 次。 6 遵医嘱记录尿量或出入量。 （二）子痫的护理常规 1 病人一旦发生抽搐，应尽快控制，首 选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静剂。 2 子痫发生后，首先保持呼吸道通畅，立即 给氧，用开口器或包裹纱布的压舌板置于 上下磨牙之间，用舌钳固定舌以防咬伤唇舌或致舌后坠。 3 病人取头低侧卧位，防止喉部黏液或呕吐物引起窒息，必要时使用吸引器。病人昏 迷或未完全清醒时，禁止给予饮食或口服药，以防误吸。 4 将患者安置于单人暗室，保持绝对安静，避免声光刺激；各种诊疗活动和护理操作 尽量轻柔且避免干扰病人。 5 密切观察血压、脉搏、呼吸、体温及尿量，记出入量。 6 建立静脉通道，按医嘱应用斛痉、降 压、镇静及 扩容药物和利尿剂，并及时处理。 7 勤听胎心、注意产兆，子痫控制 6-12 小时后应 考虑终止妊娠。如 经治疗病情得以控 制仍未临产者，应在孕妇清醒后 24-48 小时内引产。 8 长期应用硫酸镁时，注意中毒症状，并及时处理。 9 密切观察有无胎盘早剥、脑水肿、心力衰竭、肾 功能衰竭等表现，并通知医师及时 处理。 - 20 - （三）妊娠期高血压孕妇的产时及产后护理 1 第一产程中密切监测血压、脉搏、尿量、胎及子宫收缩情况及有无自觉症状；尽量缩 短第二产程，避免产妇用力，初 产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。第三 产程 娩前肩后立即静推缩宫素，及时娩出胎盘并按摩子宫，监测血压。 2 分娩开始时开放静脉，胎儿娩出后监测血压，病情稳定后方可送回病房。 3 产后 48 小时内至少每