妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册(2013)

妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册 （2013） 督导单位 督导级别 督导时间 全国妇幼卫生监测办公室 2013 年 7 月 前 言 1. 目的 质量是妇幼卫生信息的生命，贯穿监测的整个过程。为保证监测体系的良好 运行，促进质量管理工作制度化、规范化和科学化，加强监督指导力度，提高监 测数据质量，更好地服务于妇幼卫生决策，全国妇幼卫生监测办公室于 2009 年 制定了妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册（试行） ，为各级部门开展年度 质量控制和评估工作提供了良好的评估工具和应用指南，为规范监测工作流程、 提升监测数据质量起到了积极有效的促进作用。 随着妇幼卫生监测体系的逐步完善，监测工作的制度化、规范化不断得到加 强，2010 起，在以三网监测、出生缺陷人群监测为主体的妇幼卫生监测网络上又 陆续增加了危重孕产妇医院监测和儿童营养与健康监测两项新的内容，监测项目 由 4 网增加到 6 网，试行的督导评估手册已不能满足新形势下对监测工作评估的 需要。因此，全国妇幼卫生监测办公室拟重新修订该督导评估手册，以期实现由 过程指标向结局指标评价的转化，由侧重监测投入、流程管理向重点考核监测各 个环节的质量转变，以促进各级机构严格按照中国妇幼卫生监测工作手册的 要求，进行数据收集、上报、审核、死亡评审等各项监测工作，进一步提高监测 表卡的填写质量，提升监测数据的可靠性、准确性和利用度。 2使用对象 本手册适用于国家级、省级、地市级和区县级对妇幼卫生监测工作的督导与 评估。各级妇幼卫生监测质量监督指导与评估工作由本级卫生行政主管部门组织， 医疗保健机构具体实施。 3评估内容 （1）妇幼卫生监测的领导组织管理情况； （2）妇幼卫生监测的经费投入和分配使用情况； （3）妇幼卫生监测体系建设及监测工作相关活动情况； （4）妇幼卫生监测相关资料保存和数据收集、上报、审核情况； （5）妇幼卫生监测质量控制漏报调查结果； （6）妇幼卫生监测工作特色及存在问题。 对各级现场督导评估的内容包含在下列表格中： 督导现场 对象 各级调查和评估表 省级 表 1-1、表 1-2，表 6-1、表 6-2、表 6-3、表 6-4、表 6-5、表 6-6、表 7-3 地市级 表 2-1、表 2-2，表 6-1、表 6-2、表 6-3、表 6-4、表 6-5、表 6-6、表 7-2 区县级 表 3-1、表 3-2、表 3-3、表 3-4，表 6-1、表 6-2、表 6-3、表 6-4、表 6-5、表 6-6、表 7-1 乡级 表 4-1、表 4-2 村级 表 5 4. 督导范围 各级督导与评估范围参照中国妇幼卫生监测工作手册中各监测网的抽样 调查要求。 5. 督导人员 各级督导与评估小组应由相应卫生行政主管部门管理人员、妇幼保健机构监 测负责人、信息管理人员和临床医生组成。 6. 评分方法 （1）实际得分和最终得分 评分包括两个步骤： 第一步，根据督导与评估表的内容给各级打分，得到各级机构的实际得 分。省级、地市级、区县级、街道（乡镇）级、居委会（村）级妇幼卫生监测工 作分别计分，满分为 100 分。如本次督导，未抽查危重孕产妇监测、儿童营养与 健康监测及出生缺陷人群监测点，在对各级的督导评分中应减去相应部分在总分 中所占的分值。 ，这三项监测工作在各级所占分值及各级实际得分的计算公式如 下： 级别 得分 危重孕产妇监测 儿童营养与健康监测 出生缺陷人群监测 所占分值 6.75 7.25 8 省级 实际得分 得分（100-6.75）/100 得分（100-7.25）/100 得分（100-8）/100 所占分值 6.25 6.75 7.75 市级 实际得分 得分（100-6.25）/100 得分（100-6.75）/100 得分（100-7.75） /100 所占分值 6.5 5.5 6.5 区县级 实际得分 得分（100-6.5）/100 得分（100-5.5）/100 得分（100-6.5）/100 所占分值 0 23 16 乡级 实际得分 - 得分（100-23）/100 得分（100-16）/100 所占分值 0 20 16 村级 实际得分 - 得分（100-20）/100 得分（100-16）/100 第二步，根据本级得到的实际得分和其下级的实际得分的平均分（即抽样单 位实际得分总和的平均分） ，按其所占的比例计算出本级最终得分，计算公式如 下： 省级最终得分 = 省级实际得分30地市级实际得分的平均分10 区县级最终得分的平均分60 地市级最终得分 =地市级实际得分30区县级最终得分的平均分70 县级最终得分 = 县级实际得分40乡镇实际得分的平均分40村 实际得分的平均分20 区级最终得分 = 区级实际得分50街道（社区卫生服务中心）实际得 分的平均分50 （2）奖励分 针对各级开展的对监测具有推动作用，且为中国妇幼卫生监测工作手册 要求范围外的工作，给予奖励评分。奖励分不计入实际得分和总分，但可为总结 评估提供参考。 7. 使用要求 （1）质控内容 本手册分为督导与评估两部分。督导是对各级监测工作进行检查；评估是根 据检查结果，对被检查对象的工作状况量化评分。 （2）结果总结 督导评估工作结束后，将督导与评估结果录入计算机，对被督导对象的妇幼 卫生监测工作进行较为全面的总结，填写质量调查表（表 61，表 62，表 63，表 64，表 65，表 66） ，并按中国妇幼卫生监测工作手册要求上 报。 （3） 结果反馈 总结完成后，填写监督指导与评估反馈表 ，并分别对抽查区县、地市和 省进行反馈。要求评估得分偏低的监测区县进行整改，并加强对其监测工作的监 督指导。 （4）资料保存 督导单位应将督导的所有原始资料归类存档。 被督导单位应妥善保存上级机构反馈的监督指导与评估反馈表 ，以备督 导组在下年度督导时，可根据上年度的督导意见，检查相关工作的改进情况。 目 录 一、 省（区、市）级现场督导 1 表 1-1 省级妇幼卫生监测工作督导与评估表 2 表 1-2 省级妇幼卫生监测经费分配和使用情况 15 二、 地市级现场督导 16 表 2-1 地市级妇幼卫生监测工作督导与评估表 17 表 2-2 地市级妇幼卫生监测经费分配和使用情况 29 三、 区县级现场督导 30 孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（城市） 31 孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（农村） 32 危重孕产妇医院监测漏报调查流程图 33 儿童营养与健康监测质量控制流程图 34 表 3-1 区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表 35 表 3-2 区县级妇幼卫生监测经费分配和使用情况 49 表 3-3 区县级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况 50 表 3-4 质控漏报调查线索追踪表 51 四、 街道（乡镇）级现场督导 52 表 4-1 乡级妇幼卫生监测工作督导与评估表 53 表 4-2 街道（乡镇）级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况 60 五、 居委会（村）级现场督导 61 表 5 村级妇幼卫生监测工作督导与评估表 62 六、 监测数据质量控制结果 67 表 6-1 儿童死亡监测质量调查表 68 表 6-2 孕产妇死亡监测质量调查表 69 表 6-3 出生缺陷医院监测质量调查表 70 表 6-4 出生缺陷人群监测质量调查表 71 表 6-5 全国危重孕产妇医院监测质量调查表 72 表 6-6-1 全国儿童营养与健康监测质量控制表 73 表 6-6-2 全国儿童营养与健康监测质量控制表 74 七、 总结及反馈 75 表 7-1 妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表县级 76 表 7-2 妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表地市级 78 表 7-3 妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表省级 80 1 一、省（区、市）级现场督导 1. 督导评估内容 1）了解省级卫生行政部门对妇幼卫生监测工作的组织管理情况； 2）检查监测经费投入和分配使用情况； 3）检查省级医疗保健机构对全省监测工作的管理和指导情况； 4）了解全省妇幼卫生监测工作的实施开展情况； 5）完成省级监测质量监督指导与评估总结。 2. 督导评估方法 1）查阅省卫生厅或省妇幼保健机构的相关文件、财务凭证及资料； 2）访谈省卫生厅或省妇幼保健机构的领导及相关负责人； 3）各监测网数据的漏报调查和表卡质量检查； 4）网络直报数据的及时性、完整性的检查。 3. 督导表格 表 1-1、表 1-2 3 表 1-1 省级妇幼卫生监测工作督导与评估表 省（区、市） 督导年度 一、组织管理情况 督导部分 评估部分 结果 项目 内容 有（是） 无（否） 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 领导小组，成立时间 1A1 有 0.5 分 无 0 分 领导组 技术指导小组，成立时间 1A2 有 0.5 分 无 0 分 如果小组关键成员调离相关岗位， 而未及时更换小组名单，不给分。 省级妇幼卫生监测实施方案或卫 生行政部门相关文件 颁布时间 ，部门 1A3 有 1 分 无 0 分 包括孕产妇死亡监测方案、5 岁以 下儿童死亡监测方案、出生缺陷 医院监测方案及出生缺陷人群监 测方案。缺一网扣 0.25 分。 危重孕产妇监测实施方案或实施 相关文件 颁布时间 ，部门 1A4 有 0.5 分 无 0 分相关文件 儿童营养与健康监测实施方案或 实施相关文件 颁布时间 ，部门 1A5 有 0.5 分 无 0 分 多部门联合发文促进妇幼卫生信 息工作开展：颁布时间 部门 、 、 1A6 奖励分 2 分 省级卫生行政部门将各级卫生行 政部门的妇幼卫生监测工作情况 纳入监管和考核 1A7 是 1 分 否 0 分 查阅相关考核文件 业务部门将妇幼卫生监测工作纳 入绩效考核 1A8 是 1 分 否 0 分 查阅相关考核文件 考核 将妇幼卫生监测指标纳入政府年 度考核目标 1A9 是 1 分 否 0 分 查阅相关考核文件 经费下拨文件及分配计划 1A10 有 1 分 无 0 分 查看并复印文件 经费分配合理 1A11 是 1 分 否 0 分 考察当地监测工作实际情况与经费分配比例是否恰当经费分配 省级投入监测经费 1A12 奖励分 2 分 经费及时下拨：下拨时间 1A13 是 1 分 否 0 分 中央转移专项经费下拨至省级后 半年内下拨到地市级和区县级， 视为及时。经费使用 经费专款专用 1A14 是 1 分 否 0 分 将经费分配表与实际使用情况进行核对 5 二、体系建设情况 督导部分 评估部分 结果 项目 内容 有（是） 无（否） 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 妇幼卫生信息逐级报告制度 1B1 有 0.5 分 无 0 分 妇幼卫生信息医院报告制度 1B2 有 0.5 分 无 0 分 高危儿童和孕产妇追踪制度 1B3 有 0.5 分 无 0 分 孕产妇死亡评审制度 1B4 有 0.5 分 无 0 分 5 岁以下儿童死亡评审制度 1B5 奖励分 1 分 新生儿死亡评审制度 1B6 有 0.5 分 无 0 分 围产儿死亡评审制度 1B7 奖励分 1 分 出生缺陷诊断制度 1B8 有 0.5 分 无 0 分 儿童营养与健康状况随访制度 1B9 有 0.5 分 无 0 分 质量控制制度 1B10 有 0.5 分 无 0 分 制度 监测数据网络直报管理制度 1B11 有 0.5 分 无 0 分 信息安全管理制度 1B12 有 0.5 分 无 0 分 住院分娩登记本 1B13 奖励分 2 分 医疗机构出入院登记本 1B14 奖励分 2 分全省统一 登记本 医疗机构死亡登记本 1B15 奖励分 1 分 负责孕产妇死亡监测： 人 1B16 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责危重孕产妇监测： 人， 1B17 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责 5 岁以下儿童死亡监测： 人， 1B18 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责儿童营养与健康监测： 人， 1B19 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责出生缺陷医院监测： 人， 1B20 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责出生缺陷人群监测： 人， 1B21 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责监测工作共 人 1B22 3 人 1 分 3 人 0 分 负责人监测工作平均年限 年 1B23 3 年 0.5 分 2 年3 年 0.25 分 2 年 0 分 单位是否给予每周从事监测工作的时间， 即单位明确规定或安排监测人员处理监测 相关业务的时间， 小时/周 1B24 是 1 分 否 0 分 新任省级监测人员接受岗前培训：是 否 1B25 是 0.5 分 否 0 分 人力资源 业务人员按要求参加国家级培训或年会： 是 否 1B26 2 人 0.5 分 2 人 0 分 7 三、监测工作相关活动 督导部分 评估部分 项目 内容 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 培训情况 是否开展妇幼卫生监测相关业务培训（年会除外）： 是 否 班次 人次 培训内容 、 、 参加人次：省级 ，地市 ，县级 1C1 开展培训：是（六网 3 分，五 网 2.5 分，四网 2 分，三网 1.5 分， 两网 1 分，一网 0.5 分） 否 0 分 查看培训通知、日 程和签到表 质控是否由卫生行政部门下发正式文件：是 否 1C2 是 1 分 否 0 分 查看相关文件 全省有国家级监测点 个，督导 个 平均每年督导 次， 危重孕产妇监测医院 所，其中督导 所 儿童营养与健康监测点 个，其中督导 个 出生缺陷人群监测点 个，其中督导 个 1C3 符合中国妇幼卫生监测工作手 册要求：是 3 分，如区县、 乡、村级任一级未达到抽样比例 扣 1 分 否 0 分 督导危重孕产妇监测医院 1 分 督导儿童营养与健康监测点 1 分 督导出生缺陷人群监测点 1 分 按照中国妇幼卫 生监测工作手册 的流程组织开展， 且进行多部门的数 据核对，计为 1 次 质控。 是否与全省 CDC 常规上报的孕产妇和 5 岁以下儿童 死亡个案进行核对：是 否 1C4 是 2 分 否 0 分 查看原始个案记录 质量控制 情况 是否定期将与 CDC 核对的结果反馈到区县：是 否 1C5 是 1 分 否 0 分 查看反馈的原始记录 现场督导时与多部门的数据进行核对和追踪： 核对 追踪 1C6 核对+追踪 2 分 只核对未追踪 1 分 未核对追踪 0 分 查看各部门数据的 原始个案记录 有无质控报告：有 无 1C7 有 0.2 分 无 0 分 查看当年质控报告 报告是否递交上级主管部门：是 否 是否向督导的监测点反馈督导意见：是 否 1C8 是 0.4 分 否 0 分 是 0.4 分 否 0 分 是否召开年度妇幼卫生信息工作年会：是 否 召开时间 参加人数 1C9 是 2 分 否 0 分年会情况 有无年度分析报告：有 无 报告发放至区县： 是 否 1C10 有 0.5 分 无 0 分 是 0.5 分 否 0 分 评审 次 全省的国家级监测点死亡孕产妇 例， 评审 例 1C11 每半年一次评审： 1 分 否 0 分 评审病例占所有病例的比例： 100%3 分 80-99% 2 分 60%-79% 1 分 60%0 分 如本年无孕死，则 填前一年的情况 专家 人，学科/部门 、 、 1C12 3 个学科/部门专家参加：是 1 分 否 0 分 评审总结报告： 有 无 是否提交上级卫生行政部门： 是 否 1C13 有 0.5 分 无 0 分 是 0.5 分 否 0 分 医疗机构是否提供原始病历：是（ %的评审材 料有原始病历） 否 1C14 80%的评审材料有原始病历 1 分 80%0 分 查看省级评审相关 资料 孕产妇 死亡评审 参加/指导下级孕产妇死亡评审 次，其中地市级 次，县级 次 1C15 是 1 分 否 0 分 9 有 无 资料质量 个案评审意见 有 无 好 中 差 评审总结报告 有 无 好 中 差 评审结果反馈记录 有 无 好 中 差 1C16 好 2 中 1 差 0 质控前查阅数据、报告 是否开展省级新生儿死亡评审：是 否 评审次数 次 评审专家 人，学科构成 、 、 1C17 评审：是 0.5 分 否 0 分 3 个学科/部门专家参加： 是 0.5 分 否 0 分 国家级监测点符合评审条件的新生儿死亡 例， 区县上报至省级的专题和疑难病例 例， 省级评审 例 1C18 省级评审病例占区县上报专题和 疑难病例的比例： 100%3 分 80-99% 2 分 60%-79% 1 分 60%0 分 评审总结报告：有 无 是否提交上级卫生行政部门：是 否 1C19 有 0.5 分 无 0 分 是 0.5 分 否 0 分 参加/指导下级新生儿死亡评审 次， 其中地市级 次，县级 次 1C20 是 1 分 否 0 分 新生儿死亡 评审 有 无 资料质量 评审分析报告 有 无 好 中 差 评审总结报告 有 无 好 中 差 评审结果反馈记录 有 无 好 中 差 1C21 好 2 中 1 差 0 质控前查阅数据、报告 出生缺陷 诊断 是否开展省级出生缺陷专家会诊：是 否 专家会诊 例疑难缺陷，确诊 例， 专家组成员 人， 分属哪些学科 、 、 、 1C22 会诊：是 1 分 否 0 分 3 个临床专家参加： 是 1 分 否 0 分 11 四、资料及数据情况 督导部分 评估部分 项目 内容 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 5 年资料是否连续统一管理： 孕产妇死亡监测： 是 否 5 岁以下儿童死亡监测：是 否 出生缺陷医院监测： 是 否 出生缺陷人群监测： 是 否 1D1 是 2 分，如任一网任一季度的信息 资料不完整扣 0.5 分，扣完为止； 否 0 分 查看省级资料 保存情况 有专门的资料室和资料柜：有 无 1D2 有 0.5 分 无 0 分 通讯、文件、留底报表、会议记录和电子文档等是 否分类归档存放：是 否 1D3 是 0.5 分 否 0 分 信息资料保存有无安全措施： 有（请举例 ） 无 1D4 有 0.5 分 无 0 分 纸质资料 保存 信息报表有无接收/寄出记录：有 无 1D5 有 0.5 分 无 0 分 孕产妇死亡监测： 全部按时 部分未 报 1D6 5 岁以下儿童死亡监测： 全部按时 部分未报 1D7 出生缺陷医院监测： 全部按时 部分未 报 1D8 纸质表卡 上报及时性 出生缺陷人群监测： 全部按时 部分未 报 1D9 4 网分别计分： 全部按时 1 分/ 网 部分未报 0 分/ 网 质控前，检查 各监测网前 3 季度上报到国 家级的资料完 整情况（包括 全省所有监测 点） 孕产妇死亡监测：季报表 1D10 完整 1 分 不完整 0 分 危重孕产妇监测： 个案卡、机构调查表 1D11 所有监测医院上报 1 分 部分监测医院未报 0 分 5 岁以下儿童死亡监测： 季报表 1D12 完整 1 分 不完整 0 分 儿童营养与健康监测： 体检表和调查表一一对应：是 否 每区县全年（9 月 30 日前）体检的儿童数2000 例：是 否 1D13 是 0.5 分 否 0 分是 0.5 分 否 0 分 出生缺陷医院监测： 缺陷卡（28 周 28 周） 围产儿季报表 1D14 完整 1 分 不完整 0 分 网络数据上 报完整性 出生缺陷人群监测： 缺陷卡 随访表 1D15 完整 1 分 不完整 0 分 质控前，检查 各监测网前 3 季度全省网络 数据的上报情 况（包括全省 所有监测点） 孕产妇死亡监测： 数据位置为省（行政）及其以上的比例 % 1D16 90%1 分 90%0 分 危重孕产妇监测： 完成了省级及其以上审核的监测机构比例 % 1D17 100%1 分 100%0 分 5 岁以下儿童死亡监测： 数据位置为省（行政）及其以上的比例 % 1D18 90%1 分 90%0 分 儿童营养与健康监测： 完成了省级及其以上审核的比例 % 1D19 90%1 分 90%0 分 出生缺陷医院监测： 数据位置为省（行政）及其以上的比例 % 1D20 90%1 分 90%0 分 网络数据审 核及时性 出生缺陷人群监测： 数据位置为省（行政）及其以上的比例 % 1D21 90%1 分 90%0 分 质控前，检查 各监测网前 3 季度省级网络 数据的审核情 况（包括全省 所有监测点） 数据审核 质量 孕产妇死亡监测： 个案卡与纸质报表不一致的比例 % 不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是 否 1D22 比例：1%0.5 分 1%0 分 驳回修改：是 0.5 分 否 0 分 质控前，检查 全省各监测网 前 3 季度表卡 13 危重孕产妇监测： 资料填写完整（无缺漏项）：是 否 需核实的表卡是否驳回修改：是 否 1D23 填写完整：是 0.5 分 否 0 分驳回修改：是 0.5 分 否 0 分 5 岁以下儿童死亡监测： 年报表数据和死亡卡数据一致：是 否 评审的新生儿死亡卡和死亡调查表信息是否一致： 是 否 不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是 否 1D24 年报表数据和死亡卡数据一致： 是 0.5 分 否 0 分 评审的新生儿死亡卡和死亡调查表 信息一致：是 0.25 分 否 0 分 驳回修改：是 0.25 分 否 0 分 儿童营养与健康监测： 资料填写完整（无缺漏项）：是 否 数据的错项比例 % 1D25 填写完整：是 0.5 分 否 0 分 错项比例：2% 0 分 出生缺陷医院监测： 与纸质报表不一致的表卡比例 % 不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是 否 1D26 比例：1%0.5 分 1%0 分 驳回修改：是 0.5 分 否 0 分 出生缺陷人群监测： 与纸质报表不一致的表卡比例 % 不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是 否 1D27 比例：1%0.5 分 1%0 分 驳回修改：是 0.5 分 否 0 分 填写质量（包 括全省所有监 测点） 是否与其他妇幼卫生数据平台建立对接：是 否 1D28 奖励分 1 分 信息化建设 省级监测网数据是否网络直报： 是（ 软件系统） 否 1D29 奖励分 1 分 数据多久进行一次备份： 月 1D30 每年度完成至少一次监测数据备份0.5 分 否 0 分 采取如下措施保障计算机及网络信息安全：安装 杀毒软件；安装防火墙； 1D31 二者是 0.5 分 否 0 分信息安全 登录妇幼卫生监测数据直报系统的密码是否修改： 是 否 1D32 是 1 分 否 0 分 质控前检查 计算机设置定时屏幕保护： 是（恢复时需密码：是 否） 否 1D33 设置屏保 0.5 分，设置恢复时使用 密码 0.5 分 否 0 分 五、质量控制主要结果（完成数据查漏补漏后，汇总抽样单位的上报数和漏报数，填入下表） 督导部分 评估部分 活产/围产儿 死亡/低出生体重/ 危重孕产妇 缺陷/合并症或并 发症孕产妇 错项 缺项 监测网 漏报数/ 上报数 漏报率 （%） 漏报数/ 上报数 漏报率 （%） 漏报数/ 上报数 漏报率 （%） 错项 数/项 目数 比例 （% ） 缺项 数/项 目数 比例 （% ） 得 分 编 号 评分 5 岁以下 儿童死亡 监测 1F1 1. 活产漏报率：10%，0.5 分 2. 死亡漏报率：城市10%，农 村20%，1 分 3. 错项比例：1%，0.25 分 4. 漏项比例：1%，0.25 分 儿童营养与 健康监测 1F2 1. 错项比例：1%，1 分 2. 漏项比例：1%，1 分 孕产妇 死亡监测 1F3 1. 活产漏报率：10%，0.5 分 2. 死亡漏报率：15%， 1 分 3. 错项比例：1%，0.25 分 4. 漏项比例：1%，0.25 分 15 危重孕产妇 监测 1F4 1. 危重孕产妇漏报率：1%，1 分 2. 合并症或并发症孕产妇漏报率： 5%，0.5 分 3. 错项比例：1%，0.25 分 4. 漏项比例：1%，0.25 分 出生缺陷 医院监测 1F5 1. 围产儿漏报率：1%，0.5 分 2. 主要缺陷漏报率：1%， 1 分 3. 错项比例：1%，0.25 分 4. 漏项比例：1%，0.25 分 出生缺陷 人群监测 1F6 1. 出生数漏报率：5%，0.5 分 2. 严重缺陷漏报率：1%， 1 分 3. 错项比例：1%，0.25 分 4. 漏项比例：1%，0.25 分 六、工作特色及存在问题 工作特色： 存在的问题： 中国妇幼卫生监测工作手册要求范围外的工 作给予奖励分，每项 1-5 分（根据工作重要程度 调整分值） ，请写出奖励项目（表中已奖励的项 目不再重复） 。 1. 2. 3. 4 5 督导人员： 督导时间： 17 表 1-2 省级妇幼卫生监测经费分配和使用情况 省（区、市） 督导年度 结 果 项 目 方 法 内 容 有 （是） 无 （否） 备注 有无资金管理文件 颁布时间 部门 项目文件 省级投入经费 如有，当年投入金额 万元 中央专项监测经费 到省的时间及金额 时间 金额 万元经费到位情况 查看省 卫生厅 和妇幼 保健机 构相关 文件 省级下拨经费文件 及项目经费分配表 复印原件或拍照 中央专项监测 经费省级使用 情况 查看相 关材料 及访谈 相关领 导 省级妇幼保健机构经费用途： 人力资源提升经费 万元 监测表卡印制 万元 监测补助 万元 质量控制 万元 数据网络报告 万元 其他 万元 合计 万元 备注（盖章）： 督导人员： 督导时间： 二、地市级现场督导 1. 督导评估内容 1）了解地市级卫生行政部门对妇幼卫生监测工作的组织管理情况； 2）检查监测经费投入和分配使用情况； 3）检查地市级医疗保健机构对全市监测工作的管理和指导情况； 4）了解地市级妇幼卫生监测工作的实施开展情况； 5）完成地市级监测质量监督指导与评估总结。 2. 督导评估方法 1）查阅市卫生局或市妇幼保健机构的相关文件、财务凭证及资料； 2）访谈市卫生局或市妇幼保健机构的领导及相关负责人； 3）各监测网数据的漏报调查和表卡质量检查； 4）网络直报数据的及时性、完整性的检查。 3. 督导表格 表 2-1、表 2-2 19 表 2-1 地市级妇幼卫生监测工作督导与评估表 省（区、市） 地市 督导年度 一、组织管理情况 督导部分 评估部分 结果 项目 内容 有（是） 无（否） 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 领导小组，成立时间 2A1 有 0.5 分 无 0 分 领导组 技术指导小组，成立时间 2A2 有 0.5 分 无 0 分 如果小组关键成员调离相关 岗位，而未及时更换小组名 单，不给分。 相关文件 多部门联合发文促进妇幼卫生 信息工作开展：颁布时间 部门 、 、 2A3 奖励分 2 分 地市级卫生行政部门将各级卫 生行政部门的妇幼卫生监测工 作情况纳入监管和考核 2A4 是 1 分 否 0 分 查阅相关考核文件 业务部门将妇幼卫生监测工作 纳入绩效考核 2A5 是 0.5 分 否 0 分 考核 将妇幼卫生监测指标纳入政府 年度考核目标 2A6 是 0.5 分 否 0 分 经费分配 地市级投入监测经费 2A7 奖励分 2 分 21 经费使用 经费专款专用 2A8 是 1 分 否 0 分 将经费分配表与实际使用情况进行核对 二、体系建设情况 督导部分 评估部分 结果 项目 内容 有（是） 无（否） 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 妇幼卫生信息逐级报告制度 2B1 有 0.5 分 无 0 分 妇幼卫生信息医院报告制度 2B2 有 0.5 分 无 0 分 高危儿童和孕产妇追踪制度 2B3 有 0.5 分 无 0 分 孕产妇死亡评审制度 2B4 有 0.5 分 无 0 分 5 岁以下儿童死亡评审制度 2B5 奖励分 1 分 新生儿死亡评审制度 2B6 有 0.5 分 无 0 分 围产儿死亡评审制度 2B7 奖励分 1 分 出生缺陷诊断制度 2B8 有 0.5 分 无 0 分 儿童营养与健康状况随访制度 2B9 有 0.5 分 无 0 分 质量控制制度 2B10 有 0.5 分 无 0 分 制度 监测数据网络直报管理制度 2B11 有 0.5 分 无 0 分 信息安全管理制度 2B12 有 0.5 分 无 0 分 住院分娩登记本 2B13 奖励分 2 分 医疗机构出入院登记本 2B14 奖励分 2 分全市统一 登记本 医疗机构死亡登记本 2B15 奖励分 1 分 如全省有统一的 登记本，市级遵 照使用即可得分。 负责孕产妇死亡监测： 人 2B16 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责危重孕产妇监测： 人， 2B17 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责 5 岁以下儿童死亡监测： 人， 2B18 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责儿童营养与健康监测： 人， 2B19 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责出生缺陷医院监测： 人， 2B20 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责出生缺陷人群监测： 人， 2B21 1 人 0.25 分 0 人 0 分 负责监测工作共 人 2B22 3 人 1 分 3 人 0 分 负责人监测工作平均年限 年 2B23 3 年 0.5 分 2 年3 年 0.25 分 2 年 0 分 单位是否给予每周从事监测工作的时间， 即单位明确规定或安排监测人员处理监测 相关业务的时间： 小时/周 2B24 是 1 分 否 0 分 新任市级监测人员接受岗前培训：是 否 2B25 是 0.5 分 否 0 分 人力资源 业务人员按要求参加培训或年会：是 否 2B26 2 人 0.5 分 2 人 0 分 培训仅限于妇幼 卫生信息相关培 训内容 23 三、监测工作相关活动 督导部分 评估部分 项目 内容 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 培训情况 开展妇幼卫生监测相关业务培训（年会除外）：是 否 班次 人次 培训内容 、 、 参加人次：地市 ，县级 ，乡级 2C1 开展培训：是（六网 6 分，五 网 5 分，四网 4 分，三网 3 分， 两网 2 分，一网 1 分） 否 0 分 查看培训通知、日 程和签到表 质控是否由卫生行政部门下发正式文件：是 否 2C2 是 1 分 否 0 分 查看相关文件 全市有国家级监测点 个，督导监测点 个 平均每年督导 次， 危重孕产妇监测医院 所，其中督导 所 儿童营养与健康监测点 个，其中督导 个 出生缺陷人群监测点 个，其中督导 个 2C3 符合中国妇幼卫生监测工作手 册要求： 是 3 分，如区县、乡、村级任 一级未达到抽样比例扣 1 分 否 0 分 督导危重孕产妇监测医院 1 分 督导儿童营养与健康监测点 1 分 督导出生缺陷人群监测点 1 分 按照中国妇幼卫 生监测工作手册 的流程组织开展， 且进行多部门的数 据核对，计为 1 次 质控。 质量控制 情况 是否与按要求核对省级反馈的 CDC 死亡名单，并将 核 对结果上报省级：是 否 2C4 是 1 分 否 0 分 查看原始个案记录 是否与全市 CDC 常规上报的孕产妇和 5 岁以下儿童 死亡个案进行核对：是 否 2C5 是 2 分 否 0 分 查看各部门数据的 原始个案记录 是否定期将与 CDC 核对的结果反馈到区县：是 否 2C6 是 1 分 否 0 分 查看反馈的原始记录 现场督导时与多部门的数据进行核对和追踪： 核对 追踪 2C7 核对+追踪 2 分 只核对未追踪 1 分 未核对追踪 0 分 查看各部门数据的 原始个案记录 有无质控报告：有 无 2C8 有 0.2 分 无 0 分 查看当年质控报告 报告是否递交上级主管部门：是 否 是否向督导的监测点反馈督导意见：是 否 2C9 是 0.4 分 否 0 分 是 0.4 分 否 0 分 是否召开年度妇幼卫生信息工作年会：是 否 召开时间 参加人数 2C10 是 2 分 否 0 分年会情况 有无年度分析报告：有 无 报告发放至区县： 是 否 2C11 有 1 分 无 0 分 是 1 分 否 0 分 评审 次 全市的国家级监测点死亡孕产妇 例， 评审 例 2C12 每半年一次评审： 是 1 分 否 0 分 评审病例占所有病例的比例： 100%3 分 80-99% 2 分 60%-79% 1 分 60%0 分 如本年无孕死，则 填前一年的情况 专家 人，学科/部门 、 、 2C13 3 个学科/部门专家参加：是 1 分 否 0 分 评审总结报告： 有 无 是否提交上级卫生行政部门： 是 否 2C14 有 0.5 分 无 0 分 是 0.5 分 否 0 分 孕产妇 死亡评审 医疗机构是否提供原始病历：是（ %的评审材 料有原始病历） 否 2C15 80%的评审材料有原始病历 1 分 80%0 分 查看市级评审相关 资料 25 参加/指导县级孕产妇死亡评审 次 2C16 是 1 分 否 0 分 有 无 资料质量 个案评审意见 有 无 好 中 差 评审总结报告 有 无 好 中 差 评审结果反馈记录 有 无 好 中 差 2C17 好 2 中 1 差 0 质控前查阅数据、报告 是否开展地市级新生儿死亡评审：是 否 评审次数 次 评审专家 人，学科构成 、 、 2C18 评审：是 0.5 分 否 0 分 3 个学科/部门专家参加： 是 0.5 分 否 0 分 国家级监测点符合评审条件的新生儿死亡 例， 区县上报至地市级的专题和疑难病例 例， 地市级评审 例 2C19 省级评审病例占区县上报专题和 疑难病例的比例： 100%3 分 80-99% 2 分 60%-79% 1 分 60%0 分 评审总结报告： 有 无 提交上级卫生行政部门： 是 否 2C20 有 0.5 分 无 0 分 是 0.5 分 否 0 分 参加/指导下级新生儿死亡评审 次， 其中地市级 次，县级 次 2C21 是 1 分 否 0 分 新生儿死亡 评审 有 无 资料质量 评审分析报告 有 无 好 中 差 评审总结报告 有 无 好 中 差 评审结果反馈记录 有 无 好 中 差 2C22 好 2 中 1 差 0 质控前查阅数据、报告 出生缺陷 诊断 是否开展地市级出生缺陷专家会诊：是 否 专家会诊 例疑难缺陷，确诊 例， 专家组成员 人， 分属哪些学科 、 、 、 2C23 会诊：是 1 分 否 0 分 3 个临床专家参加： 是 1 分 否 0 分 四、资料及数据情况 督导部分 评估部分 项目 内容 得分 奖励分 编号 评分 备注及说明 5 年资料是否连续统一管理： 孕产妇死亡监测： 是 否 5 岁以下儿童死亡监测： 是 否 出生缺陷医院监测： 是 否 出生缺陷人群监测： 是 否 2D1 是 2 分，如任一网任一季度的信 息资料不完整扣 0.5 分，扣完为止； 否 0 分 查看市级资料 保存情况 有专门的资料室和资料柜：有 无 2D2 有 0.5 分 无 0 分 通讯、文件、留底报表、会议记录和电子文档等是 否分类归档存放：是 否 2D3 是 0.5 分 否 0 分 信息资料保存有无安全措施： 有（请举例 ） 无 2D4 有 0.5 分 无 0 分 纸质资料 保存 信息报表有无接收/寄出记录：有 无 2D5 有 0.5 分 无 0 分 孕产妇死亡监测： 全部按时 部分未报 2D6 5 岁以下儿童死亡监测： 全部按时 部分未报 2D7 出生缺陷医院监测： 全部按时 部分未报 2D8纸质表卡 上报及时性 出生缺陷人群监测： 全部按时 部分未报 2D9 4 网分别计分： 全部按时 1 分 部分未报 0 分 质控前，检查 各监测网前 3 季度上报到省 级的资料完整 情况（包括全 市所有监测点） 网络数据上 报完整性 孕产妇死亡监测：季报表 2D10 完整 1 分 不完整 0 分 质控前，检查 各监测网前 3 27 危重孕产妇监测： 个案卡、机构调查表 2D11 所有监测医院上报 1 分 部分监测医院未报 0 分 5 岁以下儿童死亡监测： 季报表 2D12 完整 1 分 不完整 0 分 儿童营养与健康监测： 体检表和调查表一一对应：是 否 每区县全年（9 月 30 日前）体检的儿童数2000 例：是 否 2D13 是 0.5 分 否 0 分是 0.5 分 否 0 分 出生缺陷医院监测： 缺陷卡（28 周 28 周） 围产儿季报表 2D14 完整 1 分 不完整 0 分 出生缺陷人群监测： 缺陷卡 随访表 2D15 完整 1 分 不完整 0 分 季度全市网络 数据的上报情 况（包括全市 所有监测点） 孕产妇死亡监测： 数据位置为市（行政）及其以上的比例 % 2D16 90%1 分 90%0 分 危重孕产妇监测： 完成了市级及其以上审核的监测机构比例 % 2D17 100%1 分 100%0 分 5 岁以下儿童死亡监测： 数据位置为市（行政）及其以上的比例 % 2D18 90%1 分 90%0 分 儿童营养与健康监测： 完成了市级及其以上审核的比例 % 2D19 90%1 分 90%0 分 出生缺陷医院监测： 数据位置为市（行政）及其以上的比例 % 2D20 90%1 分 90%0 分 网络数据审 核及时性 出生缺陷人群监测： 数据位置为市（行政）及其以上的比例 % 2D21 90%1 分 90%0 分 质控前检查各 监测网前 3 季 度市级网络数 据的审核情况 （包括全市所 有监测点） 数据审核 质量 孕产妇死亡监测： 个案卡与纸质报表不一致的比例 % 不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是 否 2D22 比例：1%0.5 分 1%分 0 分 驳回修改：是 0.5 分 否 0 分 质控前，检查 全市各监测网 前 3 季度表卡 填写质量（包 危重孕产妇监测： 资料填写完整（无缺漏项）：是 否 需核实的表卡是否驳回修改：是 否 2D23 填写完整：是 0.5 分 否 0 分驳回修改：是 0.5 分 否 0 分 5 岁以下儿童死亡监测： 年报表数据和死亡卡数据一致：是 否 评审的新生儿死亡卡和死亡调查表信息是否一致： 是 否 不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是 否 2D24 年报表数据和死亡卡数据一致： 是 0.5 分 否 0 分 评审的新生儿死亡卡和死亡调查表 信息一致：是 0.25 分 否 0 分 驳回修改：是 0.25 分 否 0 分 儿童营养与健康监测： 资料填写完整（无缺漏项）：是 否 数据的错项比例 % 2D25 填写完整：是 0.5 分 否 0 分 错项比例：2% 0 分 出生缺陷医院监测： 与纸质报表不一致的表卡比例 % 不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是 否 2D26 比例：1%0.5 分 1%0 分 驳回修改：是 0