子洲县医疗保险经办机构内部控制

子洲县医改办内部控制制度 暂行办法 第一章 总则 一、 为了加强医疗保险的内部管理与监督，规范医疗保险 管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据榆林市医 疗保险经办机构内部控制实施细则等有关规定，结合我县 医疗保险工作实际，制定本管理制度。 二、本制度所称的内部控制是指对本单位各科室及其工 作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监 督和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制制度由组织 机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制组 成。 第二章 内部控制的内容 、 组织机构控制 (一) 内部机构的设置 我办内部机构由办公室、申报登记科、医药管理科、基金 财务科、基金稽查科和网络管理科等组成。各内部机构的岗 位职责为： 1、办公室 - 2 - 负责总体工作计划，各种制度的制定，检查督促各科 室落实上级有关规定、决议和领导指示，及时反馈和汇报有 关工作执行情况；负责内部行政管理，协调好各科室之间 的工作联系；负责工资变动、考勤考核等；做好财产登记， 依据规定组织办公用品的采购和发放使用；起草各种文件， 做好文件材料的收发、登记，根据领导的批示做好文件的传 阅，并及时进行装订存档；有针对性地开展调查研究，认真 收集分析各种医疗保险信息，并进行综合归类后提供给领导 作决策参考依据；组织有关的会议和学习，认真做好上情 下达、下情上传工作，并做好记录，以备随时查阅；做好单 位印章的保管和使用工作，凡是以单位名义出的证明、介绍 信等，都必须经主要领导同意签字后，方可盖章；完成领导 交办的其它事项。 2、申报登记科 负责城镇职工、居民医疗保险和生育保险的申报登记， 参保资格、缴费基数的审核； 完成上级部门下达的各类人 员参保扩面任务； 负责参保人员资料的装订、存档、管理 工作； 负责各类参保人员的身份认定及参保信息变更等 事宜；协助稽查科完成医疗保险征缴稽核任务；做好参 保对象的政策和参保知识宣传工作； 完成领导交办的其 他工作任务。 3、医药管理科 - 3 - 认真做好参保人员医疗费用的报销审核工作；负责 对定点医疗机构及参保人员违规医疗行为的调查处理；负 责参保人员门诊特殊病种及治疗项目的认定、管理；根据 上级有关规定，定时或不定时对各定点医疗机构的医疗服务 和医疗质量进行检查和考核，提出考核意见；完成领导交 办的其他工作。 4、基金财务科 负责各项医疗保险基金、生育保险基金征缴清欠及各 项业务收费； 负责各项基金、经费支出的复核和支付； 负责基金财务票证管理、帐务处理，报表及基金财务运行情 况分析，管理基金财务档案； 严格执行基金财务管理、运 行制度，落实各项内控措施，协调财政、地税、银行等部门， 确保基金使用安全及征缴、支付的正常运转。 完成领导交 办的其他工作。 5、基金稽查科 依据 社会保险费征缴、稽核的有关规定负责对医疗、 生育保险参保对象的身份、缴费基数等进行稽核。对瞒报缴 费基数的行为配合有关科室予以核查和纠正，对少缴、欠缴、 拒缴者提请劳动保障行政部门依法追缴； 负责对“两定” 机 构服务行为的日常检查，配合医管科进行考核；负责基金 支出稽核，包括参保人住院、门诊、特殊慢性病诊疗、个人帐 - 4 - 户消费及转外诊治人员基金支付情况的稽查；完成领导交 办的其他稽核及内部监督检查任务。 6、网络管理科 负责我办计算机设备、网络设备、机房设备的日常管 理和维护工作，保证网络系统的正常运行；负责定期备份 数据，设置用户权限，保证系统工作的安全和数据的可靠性； 负责保管技术资料文档以及 U 盘等存储介质，并做好安全 保密工作；负责指导操作人员进行数据的发送、接收、统计、 汇总及日常数据的备份等，确保在非常情况下数据的安全和 有关资料存档的需要，及时向领导和有关部门提供所需的数 据；根据不断完善的职工医疗保险管理办法，相应地进行 有关软件系统完善、升级工作，使之适应管理发展的需要， 不断提高我办计算机管理应用水平；医疗保险数据统计和 统计分析工作；城镇居民医保卡的发放和管理；完成领 导交办的其他工作。 （二）业务岗位设置要求 我办业务岗位分设经办、初审等岗位；财务部设会计负 责人（主管）、记账、复核、出纳等岗位；领导审核、审批。 （三）人事管理制度 我办人事管理工作坚持“公开、平等、竞争、择优” 的原则， 把干部的德、才、勤、绩、廉作为考核奖惩的重要依据；在干 部调配使用、人员培训、考核与奖惩等工作中，严格遵守现 - 5 - 行人事制度管理的各项规定，走群众路线，实行集体研究， 按照干部管理权限办理各人事事项；要高度重视能力建设工 作，按照专业化、规范化、信息化建设的要求，根据上级主管 部门的安排，认真做好领导班子成员和业务骨干的培训工作。 (四) 领导授权控制制度 坚持民主集中制，贯彻集体研究下的主要领导负责制， 遵循“ 集体研究、民主集中、个别酝酿、会 议决定” 的原则。主 要领导对工作负直接责任，并在政策规定的范围内行使职权。 主要领导可根据实际情况授权单位其他负责人协助分工管 理某些科室的工作。分管领导可以授权科室负责人处理相应 权限范围内的工作。授权人应通过多种方式定期对被授权人 的工作状况进行评估，并加强领导和监督，确保工作合法合 规和有序开展。 (五) 印章管理使用 我办印章由办公室专人管理，业务管理专用章由相关科 室负责人管理，单位法人私章由法人代表管理。凡需加盖医 改办印章的公文，由法人代表签批用印。印鉴管理人员应认 真审核用印条件，并做好用印登记。对不符合用印手续或规 定的，有权拒绝用印。 二、业务运行控制 - 6 - 医改办具体负责我县城镇职工、居民基本医疗保险基金 的管理、医疗费用的审核报销；负责对“ 两定” 医疗机构的服 务协议执行情况的监督检查和管理以及对医疗保险基金的 征缴稽核检查等工作。 （一）、对参保单位的监督管理。 根据基金征缴入库情况，掌握参保单位及个人的缴费情 况，审核并调整各类参保人员基本医疗保险，建立健全并不 断规范参保登记、资格审核及缴费基数核定、缴费基数的稽 核、医疗保险费用清欠等工作管理程序，确保医疗保险基金 按时足额征缴到位。 （二）、定点医疗机构、定点药店医疗费用结算管理。 根据定点医院、药店的费用报表，审核后打印出费用结 算单，经复审确认，由财务负责人签字，再经主任签字后交 财务人员办理付款。这种逐级审核制度分工明确，责任清楚， 确保了基金使用的合理性和安全性。 （三）、转诊转院人员的审批管理。 根据病情确需转院就医的参保患者，先到就诊医院开转 诊建议，经我办审核同意后办理审批手续并登记备案。 （四）、费用审核控制。 严格按照制度规定的支付范围、支付标准对医保基金、 工伤基金、生育基金的支付进行认真审查，任何人不得随意 改变开支范围和支付标准。每项业务审核，均须经过初审、 - 7 - 复审、终审程序完成，并打印出结算单据签名确认，发现不 符合规定的退回重审，特殊情况，组织相关人员会审。 （五）、费用支付控制。 各项保险费用需打印出支付单据并附原始发票，经医务、 财务人员审核后，由财务负责人签字，再经主任签字后才可 支付。 （六）、费用稽核控制。 通过计算机联网对定点医院、定点药店发生的医疗费用 实施监控和不定期现场抽查，对异常费用应通过现场检查确 认。 （七）、档案管理。 相关业务的原始资料以及办理过程中涉及的资料，按照 档案管理规定及时留存、归档、立卷、保管，做到建档有规定、 调档有制度。原始档案、资料应由专人管理，单位或个人查 阅档案，须持介绍信或相应的证明。未经负责人批准不得将 档案资料外借。 （八）、安全管理。 各科室在业务经办过程中，经办人、复核人的计算机的 操作权限相互分离，一人一密码，严禁以他人密码进入计算 机系统，同时要保留各项业务办理情况的操作过程。 三、 基金财务控制 - 8 - 我办将严格按照国家及上级的法律、法规和政策规定， 建立明确的财务操作规程，搞好征缴、支出对账和复审，对 各项业务手续、资料的合法性进行审核，对财务处理的全过 程实施监督，通过内审、稽核等手段，确保基金安全运行。 （一）、医保基金实行收支两条线管理，专款专用。医保基 金财务核算和收支与医保机构经费会计要严格区分，分账核 算，不得相互挤占、调剂和挪用。 （二）、财务部门必须根据实际发生的基金业务进行会计核 算，填制会计凭证，登记会计账簿，编制财务会计报告。不得 伪造、编造会计凭证、会计账簿及其他会计资料。更正会计 记录应履行必要的审批手续并记录在案。 （三）、财务部门实行分工负责制。财务部门应设置部门负 责人、总账会计、出纳三个岗位，相关人员相互制约和监督， 不得由一人办理基金业务的全过程。出纳人员不得兼任稽核、 会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工 作。 （四）、建立严格的授权审批制度。明确规定涉及基金管理 工作相关部门、人员的职责、职权、程序、责任和控制措施。 相关人员必须在授权范围内行使职权和承担责任。严禁未经 授权的部门和人员办理基金财务业务和直接接触基金。 （五）、 建立票据和印鉴管理制度。明确票据购买、保管、 领用、注销等环节的职责权限和程序，专设登记簿进行记录， - 9 - 防止空白票据遗失和被盗用。基金财务专用章应由专人保管， 个人名章由本人或其授权人员保管。严禁一人保管支付款项 所需的全部印鉴。按照规定需要有关负责人签字或盖章的经 济业务，必须严格履行签字或盖章手续。 （六）、建立合理的责任分离制度。货币、有价证券的保管 与账务处理相分离；重要空白凭证的保管与使用相分离；资 金收支的审批与具体业务办理相分离；资金受理发放或待遇 支付与审查相分离；信息数据处理与业务办理及会计处理相 分离。 （七）、 财务部门应建立定期对账制度，及时提供会计信息， 真实反映基金收入、支出、结余情况。定期对账包括定期与 征缴、发放等业务部门对账，与缴费单位对账，与银行对账， 与代发机构对账，与财政部门对账。各部门应指定专人定期 对账，财务部门建立对账登记簿，做到账账、账表、账实相符。 财务部门与业务部门对账应做到：财务部门基金收入、支出 数据与征缴、发放、个人账户业务数据一致；财务部门与缴费 单位对账应做到：财务部门基金收入数据与缴费单位上缴基 金数据一致，财务部门支出数据与参保单位到账数据一致； 财务部门与开户银行对账应做到：财务部门银行账与开户银 行对账单数据一致，如不一致应编制银行存款余额调节表； 财务部门与代发机构对账应做到：财务部门基金支出数据与 代发机构数据一致；财务部门应定期与财政部门对账，核对 - 10 - 财政专户、收入户、支出户资金，做到定期存款、有价证券、 账实、账账相符。财务部门要建立业务对账登记簿，与征缴 部门每周对账，与支付结算部门每月对账，确保财务数据、 业务数据、信息系统数据相一致。 （八）、 配合劳动保障行政部门，认真编制本级医保基金预 算和年度基金财务报告。财务部门每年应科学编制本级医保 基金收支预算和实事求是地编制本级年度基金财务报告。要 严格按照批准的预算执行，定期分析基金收支情况，增强基 金收支活动的科学性和约束力。基金财务报告必须做到数字 真实，计算准确、手续完备，内容完整，报送及时。 （九）、 应建立健全会计档案管理制度，会计档案应及时交 档案管理部门统一保管。会计人员轮岗或调离时应严格履行 交接手续。 四、 信息系统控制 严格按照国家及上级部门有关医疗保险信息系统建设 的标准，搞好医保信息网络建设，充分利用计算机技术手段 规范业务操作程序，制定明确的信息系统管理制度，全面实 行医保业务信息化管理。通过信息管理系统建立经办业务流 程，科学设置岗位职责和操作权限，搞好特殊业务管理，确 保我办医保信息系统正常运行。 - 11 - （一）、建立社会保险信息系统的数据录入、修改、访问使 用、保密、维护的权限管理制度，不同用户应分配不同的权 限，操作人员使用的密码应由本人管理并定期修改。 （二）、建立电子信息数据的备份恢复制度，采取多介质备 份的措施，防范出现因不可抗因素造成重要资料和数据丢失 的风险，确保数据安全。 （三）、建立业务数据录入修改内部监督控制办法。业务数 据的录入应手续齐全，数据修改应由业务部门提出书面申请， 批准后方能进行，数据修改应留痕备份。系统管理人员不得 擅自修改业务数据。 （四）、建立有效的信息交流反馈制度。对业务数据等信息管 理、交流和反馈做出明确规定，确保领导及时了解各项业务 的办理情况。加强网络和计算机病毒防护，保障计算机网络 和信息系统安全。 第三章 监督检查 一、通过各种方式加强学习，牢固树立正确的人生观、价 值观