宫颈癌的早期筛查

宫颈癌是临床上常见妇科恶性肿瘤之一，吴德慧等 1对高原地区 17 672 例患者进行筛查，宫颈癌 发病率为 0.45。据统计，每年全世界新发病例约 46 万，其中约 50新发病例分布亚洲，而且主要集 中在发展中国家 2。宫颈癌呈年轻化趋势，曾转萍等 3报道宫颈癌的发病高峰年龄为 3549 岁。从正常 的宫颈细胞发展到宫颈癌需要一个较长的癌前病变期，早期宫颈癌存活率可以达 90左右 4。因此，宫 颈癌的早期发现、早期干预可以明盟降低宫颈癌的发病率和病死率。虽然，有研究表明宫颈癌的发病率 与病死率呈下降趋势 5-6，但是年轻的宫颈癌患者的病死率呈上升趋势 7。因此，越来越多的临床医师 致力于宫颈癌的早期筛查及诊断以降低宫颈癌的病死率、延长患者生命。 1 宫颈细胞学检查 1.1 宫颈刮片法 宫颈刮片法是指用竹制或木制刮板插入宫颈管内，在鳞柱交界处围绕宫颈转 12 周，将刮出物涂片，染色。在很多临床研究中发现，宫颈刮片法有效提高了宫颈癌的检出率，降低了发 病率。据统计，宫颈刮片法应用于宫颈筛查人群使 宫颈浸润癌发病率下降了 7090 8。王步军 等 8的研究显示，宫颈刮片的灵敏度可达 53.8，重度鳞状上皮内病变的阳性符合率为 60。 虽然宫颈刮片因其费用低廉、可重复性高，在宫颈癌的防治中起重要作用，但是宫颈刮片法的结果 受到涂片方法、阅片人的水平等多方面影响。研究报道宫颈刮片的假阴性率可达 40左右 9-10。同时， 为了降低宫颈刮片的假阴性率、获得高标准的宫颈刮片结果所 投人的费用是非常可观的，它包括闷L_人员的长期 培训及实践等。以上众多因素可箭工 f颈刮片的推 广和应用带来阻碍，但是，因为宫颈刮片低廉的费用 及可重复性仍为广大患者所接受。目前越来越多的新细胞学技术的发展弥补了宫颈刮片细胞学的不足。 1.2 液基细胞学检查 液基细胞学检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行宫颈/阴道 细胞学诊断报告细胞学分类诊断，首先把取材工具改成较软的塑料刷子，能刷取足够的宫颈脱落细胞， 并能避免或减少宫颈刮片导致取材时宫颈出血，影响制片质量。目前液基细胞学检查有 ThinPrep 法和 AutoCytePrep 法，两种方法的原理基本相似。通过离心、分层的方法将细胞团块松散、去除杂质。通过 以上方法提高了图片的清晰度，从而更加便于阅片。液基细胞学检查是目前国际上最先进的一种宫颈癌 细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率， 假阴性率明湿降低，宫颈癌早期筛查的准确率得到了提高。诸多研究结果也进一步证明了液基细胞学检 查在宫颈癌早期筛查巾发挥着重要作用。罗小琼等 11对就诊的 652 例患者进行研究，结果表明液基细 胞学的宫颈上皮内瘤(eervical intraepithelial neoplasia，CIN)检出率为 81.33，其与宫颈活检组织病理学 的符合率达 88.18。侯立群等 12引研究比较了宫颈刮片与液基细胞学的检出率，研究结果显示各阶段 的宫颈细胞检出率液基细胞学均高于宫颈刮片。宫颈液基细胞学有较高的诊断灵敏度、特异度及标本满 宫颈癌的早期筛查 李春凤 （综述） ，龙凤宜（审校） （宾阳县妇幼保健院，广西 宾阳 530400） 中国分类号：R711.74；R737.33 文献标识码：A 文章编号：1006-2084（2012）04-0530-03 摘要：宫颈癌理想的早期筛查方法应具有操作简单、经济实用、便于普及、诊断准确率高等优点。宫颈癌早期筛查的方法有多种， 不同的筛查方法有其自身的优点和局限性，虽然随着临床诊断技术的发展，早期筛查诊断的准确率得到很大提高，但目前尚无单一的 方法来真正得到广泛、有效的推广和普及。现多采取多种方法联合检查的早期筛查方式，以降低漏诊率、提高诊断的准确率，最大限 度地降低宫颈癌对妇女生命的威胁，保障妇女身体健康。 关键词：宫颈癌；早期；筛查 Early Screening of Cervical Cancer L1 Chun-feng， LONG Feng-yi， (Binyang Maternity and Child Healthcare Hospital，Binyang 530400，China) Abstract：Ideal early screening of cervical cancer should have the advantages of simple operating，eco-nomical and practical，convenient ，and high diagnostic accuracy，Early cervical cancer screening methodswere vanous，and difierent screening methods have their own advantages and limitations，although the diagno-sis accuracy rate of early screening improved greatly with the development of clinical diagnositechnology，there was not a single method that ca T11e popularized effectively，WtJ took a vatiety f-f cambineI examinationsof early screening to reduce the rate of misdiagnosisimprove the diagnostic accuracv rate，reduce the risk 0fcervical cancer Off women maximally and protect women health Key words：Cervical cancer；Early；Screening 意度，是宫颈病变的首选筛查方法，应得到广泛应用，但在边远地区、经济不发达地区普及有一定的局 限性 1。 2 人乳头病毒检测 宫颈癌与人乳头病毒(human papillomavirus，HPV) 关系密切。H=PV 的感染可依靠人体自身免疫力 将其清除，但是仍然有 1015的患者继续感染，最终发展为宫颈癌。HPV 依其致癌性为低危型、 高危型。低度致癌危险的病毒主要包括 HPV6、11、42、43、44、53、61 等亚型。一般伴随尖锐湿疣 或 CIN I 极少引起浸润癌。高危型的 HPV 病毒主要包括 HPVl6、l 8、26、3 l、33、35、39、45、5 l、52、56、66 等亚型。通常在 CIN、中发现，其中 HlPVl 6、l 8 可在绝大多数宫颈癌巾发现 13。 目前 HPV 的检测方法主要采用第二代捕获杂交试验。第二代捕获杂交试验是目前蓑目食品药品管 理局批准的唯一可应用于临床的诊断方法。该方法对标本中的病毒进行微量检测，诊断宫颈病变具有很 高的敏感性。在众多的临床研究中也证实了该方法的准确性。Bigras 等 14研究报道 HPV 对宫颈病变的 灵敏度为 97，阴性预测值为 99。陈观娣等 15纠对门诊行宫颈癌筛杏并阂结果异常行宫颈活检的 728 例患者资料进行同顾性分析，结果认为高危 HPV DNA 检测在宫颈鳞状上皮内高度病变筛查中敏感 性高、阴性预测值高。Clavel 等 16对 1225 例第二代捕获杂交试验阴性和宫颈细胞学正常的妇女平均随 诊 30 个月，无一例出现高度鳞状上皮内病变。Lorincz 等 17认为第二代捕获杂交试验检测配合液基细胞 学筛查可以提高宫颈高度病变的检出率。由此可见，HPV 的检测能帮助临床医师筛查高危人群，缩小 随访范围，从而更加合理的分配医学资源。但是，HPV 的检测费用较高，影响了 HPV 检测的大范围推 广，所以经济、有效、实用的 HPV 检测方法显得十分迫切。 3 碘实验、醋酸实验 碘实验和醋酸实验是肉眼观察子宫颈病变的两种不同的方法。碘实验中鳞状上皮可以染成棕色或棕 黄色，而柱状上皮等均不着色。碘实验可帮助识别宫颈的病变部位。醋酸实验是将 35浓度的醋 酸涂于宫颈，观察宫颈的颜色改变。可以发现单纯肉眼不能发现的宫颈病变。根据宫颈病变部位颜色的 改变来进行宫颈癌的筛查，一定程度地提高了诊断的准确率。相关报道醋酸实验和碘实验在早期宫颈癌 的筛查中与病理的符合率为 72.5 18。虽然与其他宫颈癌的早期筛查方法相比符合率较低，但是其价 格低廉、便于实施可以广泛用于经济落后地区宫颈癌的筛查。 4 阴道镜检查 阴道镜检查是一种将宫颈成倍放大的成像技术，可直接观察到宫颈上皮的改变，更好地观察宫颈鳞 柱交界及移行区，协助诊断早期子宫颈癌及子宫颈癌前病变，见到宫颈有白斑、点状血管和镶嵌三联征 时，应怀疑有 ClN 存在。阴道镜的种类有三类：最早为光镜，可看到清晰的图象，缺点是不能成像。 第二类为电子阴道镜，优点是可以作记录，一次成像，有电脑储存资料，缺点是对于精细的变化不如光 镜清晰。第二类阴道镜为光电一体阴道镜，结合了光镜和电子阴道镜的优点。早期病变的电状结构很清 晰，可以一次成像，有电脑储存资料，便于教学。杨晓东等 19对 650 例门诊宫颈病变患者进行阴道镜 下行定点活检，结果认为电子阴道镜在 CIN 及宫颈癌早期诊断申具有重要作用，阴道镜下活组织病 理检查阳性率高。有研究显示阴道镜检查与组织活检病理符合率为 76.6 20。可见阴道镜在 CIN 和宫 颈癌方面有着重要作用。此外，阴道镜可联合醋酸实验和碘实验提高活检的准确性。 5 组织病理学 5.1 宫颈活检 宫颈活检是指肉眼或阴道镜下选定活检部位。宫颈点式活检的优点是取材较方便，但 钳取组织受限，容易造成微小浸润癌的遗漏。Fambrini 等 21报道 942 例阴道镜直视下宫颈活检诊断 CIN 的准确性为 53.4。刘素萍 22和吕卫国等 23报道的准确率分别为 72.2和 692。但阴道镜下宫颈组 织活检不足之处是有一定的诊断过度、诊断不足和漏诊。故近来许多学者对阴道镜直视下活检诊断 CIN 的准确性提出质疑。有研究表明宫颈活检与细胞学及 HPV 检查联合可以降低漏诊率 24，但是对于宫颈 管内早期的病变因难于暴露宫颈活检漏诊率较高旧引。 5.2 宫颈管内膜诊刮术 宫颈管内膜诊刮术应用于细胞学检查有异常但阴道镜检测阴性或不满意以及 镜下活检阴性的病例，用于评估子宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及子宫颈管， 也可以作为辅助诊断早期宫颈癌的一种方法。宫颈管诊刮术检查能观察和了解鳞、柱状细胞交界区和移 行带的情况。为了避免将宫腔物刮出，一般深度不超过 23 cm，颈管内膜刮取术检出率较低。陈建玲 等心钊对 900 例子宫颈病变常规行宫颈管诊刮术，结果与病理组织学诊断结果符合率为 16.7。但李娟 等旧刊报道阴道镜下宫颈活检联合宫颈管诊刮术其诊断结果符合率为 72.0。这也说明采用联合的方法 可以提高 CIN 诊断准确率。虽然颈管内刮取术的阳性率较低，但是可以用于诊断临床可疑宫颈病变而 阴道镜检查没有异常的病例。 5.3 宫颈环形电切术 宫颈环形电切术(100p electrosurgical excision procedure，LEEP) 是采用高频无线 电刀通过 LEEP 金属丝内电极尖端产生 38 MHz 的超高频(微波)电波，在接触身体组织的瞬间，由组 织本身产生阻抗吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术，但不影响 切口边缘组织的病理学检查。LEEP 由于创伤小、患者恢复快、操作简单，并能够保留了患者生育功能， 已被欧美国家广泛应用于宫颈病变。LEEP 与宫颈细胞学检查、阴道镜下多点活组织检查诊断共同构成 了宫颈病变系统的诊断模式。LEEP 的手术指征是术前多次细胞学、阴道镜下宫颈多点活检诊断 CIN I、CIN 、CIN 。因为宫颈多点活检漏诊率较高，而且存在诊断过度现象，所以 LEEP 能进一步明确 诊断。沈荣等 28研究结果表明，阴道镜下活组织检查和 LEEP 病理检查符合率为 8846(完全符合 73.0，减轻 15.38)，LEEP 对 CIN 的治愈率达 98 07，对 CIN I、级患者治愈率达 100，因此 认为 LEEP 不仅可以达到治疗目的，而且可以明确诊断 CIN，值得临床推广使用 28。刘素萍 22对 101 例 患者的研究结果显示 LEEP 诊断 CIN 的准确率为 72.2。同时认为，应以行宫颈电环切术后的病理结 果作为诊断 CIN 的标准，LEEP 在 CIN 的应用中，同时达到诊断和治疗双重作用。 6 展望 宫颈癌早期筛查是妇女卫生医疗保健工作中的主要内容。宫颈癌的早期筛查方法有多种，不同的筛 查方法各有利弊。其理想方案是多种方法联合使用，以进一步降低漏诊率、提高诊断的准确率。随着社 会的进步及科学技术的发展，降低宫颈癌筛查成本，让更多的妇女从中受益。同时，进一步完善妇女卫 生医疗保健制度，有针对性地做好妇女保健知识的普及宣传，提高自我保健意识，使每个妇女能自觉到 医疗保健机构进行筛查，最大限度地降低宫颈癌对妇女生命的威胁，保障妇女的身体健康，这是提高妇 女宫颈癌筛查率的基础工作。 参考文献 1 吴德慧，逢金海高原地区 17 672 例液珐细胞学宫硕癌筛查结果分析 J中同妇产科临床杂志，2010，11(5)：387-388. 2 王春晓，佟林林，孙淑娥宫颈癌流行病学调查和筛查研究进展J齐齐哈尔医学院学报，2007，28(7)：826-830 3 曾转萍，陈凤，刘彬，等山西省宫颈癌高发区宫颈癌的年龄分布J广东药学院学报，2005，21(1)：70-72 4 乔友林，章义华，李凌，等子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究J中同医学科学院学报，2002，24(1)：50-53 5 Chen JG， Zhu J，Parkin DMet a1Trends in the incidence of caneer in Qidong China，1978-2002J Int J Cancer， 2006，119(6)：1447-1454 6 Jin F， Devesa SS，Zheng W，et a1Cancer incidence trends in urbanShanghai，1972 一 19891 J 1Int J Cancer， 1993，53(5)：764770 7 Yang L，Parkin DM，Li l ，et a1Time trends in cancer mortality inChina：1987-1999l J 1Int J Cancer，2003，106(5) ： 771-783 8 郎景和,迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇J中华妇产科杂志，2002，37(3)：129-131 9 王步军，郑飞云HPV 榆测、TCT 及宫颈刮片在宫颈癌和癌前病变筛查中的应用J中国妇幼保健，2008，23(5) ：707- 709 10 Zhu J，Norman I，Elfgren K，et a1A comparison of liquidbased cytology and Pap smear as a screening method for cervical cancerJ Oncol Rep，2007，1 8(1)：157-160 11 罗小琼，韦红卫，黄卫彤液基细胞学检查、高危型人类乳头状瘤病毒 DNA 检测联合阴道镜对宫颈癌筛查的应用价值 J中同内镜杂志，2008，14(2)：145-154 12 侯立群，金京浩，黄雪丽传统巴氏涂片与膜式液基细胞学宫颈检查结果比较分析J 中罔女幼保健，2008，23(3)： 41-5416 13 Munoz N，Bosch FX，de Sanjose S，el a1Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancerl J 1N Engl J Med，2003，348(6)：518-527 14 Bigras G (1e Marval FThe probability fi)r a Pap test to be abnorreal is directly proportional to HPV viral load：results from a Swiss study comparing HPV testing and liquidbased cytology to detect cervical cancer precursors in l 3，842 women 1 J 1Br J Cancer2005，93(5)：575-58I 15 陈观娣，钱德英，李志刚，等高危型人乳火瘤病毒-DNA 检测在宫领鳞状上皮内高度病变筛杏中的价值 f J实用医学 杂志 i2009，25(-9)：1427-1429 “ 16 Clavel C，Masure M，Bory JP，et a1Human papillomavirus testingin primary screening for the detection of highgrade cervical lesionsa study of 7932 women l J 1Br J Cancer ，200l，84(12) ：1616 一 1623 17 Irincz AT，Riehart RMHuman papillo mavirus DNA testing as anadjunct to cytology in cervical screening programsJArch PatholLab Med，2003，127(8