成人前牙反(牙+合)的非手术矫治进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 成人前牙反( 牙+ 合)的非手术矫治进 展 摘要前牙反牙 A 是成人中常见 的一种错（牙+合）畸形，如何正确有 效地解除前牙反（牙+合）是治疗成功 的关键。本文结合国内外文献对成人前 牙反（牙+合）的非手术矫治方法进行 回顾与总结，为更加合理、科学地进行 临床治疗提供参考。 中国论文网 /6/view-13026820.htm 关键词 前牙反（牙+合） ；成人； 非手术；矫治 中图分类号R783.5 文献标志码 A 文章编号1008-6455（2017）03- 0135-03 成人前牙反殆时磨牙常为近中关 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 系，常被称为安氏类错（牙+合）畸 形，按致病机制可分为牙源性、功能性 及骨骼性三种类型。前牙反胎可表现个 别前牙反（牙+合）及多数前牙反（牙+ 合） 。个别前牙反（牙+合）是一种症状 指 12 个前牙的反（牙+合） ，常合并 于牙列拥挤。多数前牙反骀是指 3 个以 上的前牙与对颌牙呈反（牙+合）关系， 是一种错（牙+合）类型。本文将对后 者进行探讨。前牙反（牙+合）患者常 伴有不同程度的类骨面型，对于该类 患者多数人主张早期治疗，但往往由于 各种原因导致许多患者成人后才就诊， 成年人骨骼发育基本停止，代偿有限， 这给非手术治疗带来挑战。有学者提出： 当覆盖-4.73mm；Wits 值- 11.18mm；LI-MP80.8；Mx/Mn 比 65.9%；覆（牙+合）-0.018mm：下 颌角120.8时为手术治疗指证。李飒等 认为判别安氏 I类患者手术或非手术 治疗时，应重点分析软硬组织颏部位置、 下唇形态和面部骨骼前下部位垂直向高 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 度。此外，患者的观点和功能性因素也 应加以考虑。非手术治疗中最大的难点 在于反（牙+合）的解除，本文就成人 前牙反（牙+合）非手术矫治的方法作 一综述。 1 镍钛摇椅 反（牙+合）的解除常需伴随压 低前牙，临床上常用镍钛摇椅排齐牙列 的同时压低上下前牙，利用镍钛摇椅被 结扎入槽时产生的压低切牙作用，减小 反覆（牙+合）以利于解除反（牙+合） 。 值得注意的是，前牙被压低的同时常有 唇向移动的趋势，研究表明：镍钛方丝 摇椅弓相比镍钛圆丝摇椅弓更容易使牙 弓长度增加，因为方丝与托槽间是面接 触，圆丝与托槽间为点线接触，方丝力 量的分布和发挥比圆丝充分，因而更容 易使切牙唇倾。下切牙的唇倾会增大反 覆盖，从而增加反（牙+合）解除的难 度。因此需予以控制。成人前牙反（牙 +合）的矫治常需上前牙适当唇倾以代 偿上颌骨的发育不足，因而伴上颌骨发 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 育不足的成人前牙反（牙+合）患者上 颌前牙压低时对矢状向的控制相对宽松。 此外，镍钛丝有极强的回弹性和较低的 刚度，产生的矫治力较弱，因而在解除 前牙反（牙+合）的应用很受限制，适 用于拥挤度较小，浅反覆（牙+合）的 患者。 2 附开大垂直曲或水平曲的不锈 钢丝 2.1 不锈钢丝是正畸治疗的主要 弓丝，具有一定的弹性和刚度且具有易 弯曲成形的特点。开大垂直曲及水平曲 是常用矫治弹簧曲，2 个连续开大垂直 曲作为 1 个加力单位时有使牙舌向，唇、 颊向，扭转，升高，压低等作用。水平 曲同样也有压低及扭转的作用。成人前 牙反（牙+合）患者常伴有上前牙拥挤， 矫治时在尖牙近中开始弯制垂直曲或水 平曲压低及唇向开展上前牙，同时紧贴 颊面管近中弯制停止曲。不锈钢丝解除 反（牙+合）的特点：笔者认为垂直 向的控制及调整水平曲较垂直曲更易于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 操作，唇倾排齐上前牙时垂直曲则更优 于水平曲，临床上可根据患者情况选择 弯制不同的矫治弹簧曲；卢红飞等研 究表明：附开大垂直曲不锈钢丝压低及 拓展间隙的效果均较镍钛摇椅明显，但 患者不适感也较明显，纠正过程中的牙 齿普遍有 松动；因此建议压低切牙 的阶梯不宜过大，以 12mm 为宜： 另外，垂直曲及水平曲的弯制会加大临 床椅旁操作时间及患者口腔清洁的难度， 需有熟练的操作技术及加强口腔宣教。 若上颌拥挤度过大，建议先用 0.014 英 寸或 0.016 英寸的 NITI 摇椅稍排齐后再 用附开大垂直曲或水平曲的不锈钢丝压 低前牙打开咬合。 3 MEAW（多曲方丝弓）技术 +类短牵引 MEAW 技术是 20 世纪 70 年代 由美籍韩国正畸医师 Kim 倡导，在开 （牙+合） 、反（牙+合） 、偏（牙+合） 等畸形有着独特的疗效。Kim 多曲弓的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 设计增加了托槽之间弓丝的长度从而实 现轻力矫治，并能在三维方向上控制牙 齿。MEAW 技术矫治反覆（牙+合） 、 反覆盖主要是通过在每个曲上弯制后倾 曲，同时配合类颌间牵引，使后牙直 立并远中移动，降低咬合高度，使覆 （牙+合）加深，同时也向牙弓提供了 间隙用于下前牙的内收。值得注意的是 类牵引容易造成上前牙的唇倾及下前 牙的舌倾，因此建议上颌使用较粗的 （0.0180.025 英寸）不锈钢方丝并在 前牙做适当的冠舌向转矩。下颌用较细 的（0.0160.022 英寸）不锈钢方丝并 在下前牙段做适量的冠唇向转矩。后倾 曲的压低会造成后牙的颊侧倾斜，因而 也需要给于适量的冠腭侧或舌侧的转矩。 长距离的类牵引容易造成上颌磨牙的 伸长下颌发生顺时针旋转，虽然有利于 改善 ANB 角，但对于高角型患者易加 重开（牙+合）倾向，从而影响美观及 咬合关系的稳定，因此：大多数学者 提倡使用短距离的类牵引，必要时还 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 需加强上颌磨牙支抗以控制磨牙伸长； 拔除下颌第三磨牙是为下颌磨牙远中 移动提供间隙的最佳选择，Kim 医师认 为每远中竖直磨牙 5可提供 1.5mm 间 隙。下前牙有条件远中移动，从而解除 前牙的反（牙+合） ；另外，不拔除前 磨牙的矫治方法也能防止下前牙过度舌 倾。 4 微种植体支抗的应用 20 世纪末，有关微种植体应用于 正畸临床的研究大量涌现，发展至今微 种植体支抗技术日趋成熟，以不依赖患 者的配合、操作相对简单、异物感小、 治疗效果明显等优势在正畸临床上得以 广泛应用。近年来有不少关于微种植体 在类前牙反（牙+合）中的应用，主 要包括远移下牙列及作为骨支抗行颌间 类牵引。 4.1 远移下牙列：前牙反胎患者 常需远移下磨牙及前牙最终达到整体远 移下牙列以解除反（牙+合） 。传统方法 远移磨牙主要表现在牙冠的远倾，牙根 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 的远移效果不M 理想，这样的远中倾 斜移动范围有限且容易复发甚至有可能 导致治疗失败。下颌后牙区骨质致密同 时也是微种植体植入的“ 安全区 ”，主要 包括磨牙根间距区域及最后一颗磨牙的 远中区域，部分学者认为植入的最佳部 位应位于下颌最后一个磨牙的远中，因 为在下颌骨磨牙后区骨皮质较其他部位 厚。Monnerat 等则认为下颌植入微种植 体最适合部位在第一磨牙及第二磨牙之 间。下颌微种植体支抗远移下颌磨牙的 效果是值得肯定的，许衍等研究结果为 下颌双侧第一磨牙牙冠平均远中移动 3.99mm。郭军等的研究结果为下颌第 一磨牙分别远移了 4.5mm 并有一定程 度的远中倾斜。毛丽霞等研究结果为下 颌第一磨牙牙冠远中移动量平均为 4.88m，牙根移动量平均为 3.1 删。王彬 等研究结果为下颌第一磨牙和二磨牙平 均远移 4.28mm 和 4.16mm，远中倾斜 4.07、6.16。远移磨牙过程中是否能同 时压低磨牙研究结果仍有争论， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 Nakamura 等的光弹应力研究认为下颌 第一第二磨牙的同时远中移动时调整牵 引方向为后下有助于压低磨牙。毛丽霞 与 Park 等的研究结果则出现下颌第一 磨牙伸长。 4.2 利用骨支抗行 类颌间牵引：类前牙反牙合矫治中微 种植体常作为骨支抗行类颌间牵引， 传统矫治中的类颌间牵引常会引起上 颌磨牙的伸长及上前牙的唇倾。上颌磨 牙的伸长会引起下颌顺时针旋转虽有力 于反牙合的解除但不利于高角患者的治 疗。上前牙对美观有着重要的影响，过 度唇倾的切牙不利于美观。有研究认为 上颌第一磨牙近中植入微N 植体，使 用 MEAW 技术和改进的 类牵引（上 颌微种植体至下颌 MEAW 第一个曲） 的治疗方法能有效避免下颌的顺时针旋 转和上切牙的唇倾，尤其适用于高角及 开牙合的患者，并认为微种植体植入部 位在上颌第一磨牙近中较下颌后牙区具 有更容易操作、成功率高和创伤小的优 点。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 5（牙+合）垫辅助打开咬合 前牙反牙合患者常伴有不同程度 的反覆牙合，有功能性因素的前牙反覆 牙合表现尤为明显。反覆牙合影响上前 牙固定矫治器的粘接从而延长治疗时间， 先矫治下颌压低下前牙也容易造成下前 牙唇倾而加大反覆盖。这不仅加大了矫 治难度而且下前牙的往返移动容易造成 牙槽骨的吸收，增加骨开窗或骨开裂的 风险。成人正畸治疗牙齿移动及牙周改 建速度较慢，单纯的固定矫治难以出现 前牙咬合的“ 跳跃” ，相反很有可能因咬 合创伤出现牙周组织的病理性改变，甚 至导致牙齿脱落。因此，成人功能性 类错胎的矫治在解除前牙锁结关系时， 使用后牙牙合垫是必要的。临床上常用 可摘式或固定式后牙牙合垫的治疗方法 辅助固定矫治器治疗反（牙+合） 。 5.1 可摘式（牙+合）垫：林晓瑜 的研究结果认为固定矫治器配合可摘式 非解剖式后牙（牙+合）垫能纠正前牙 反（牙+合）并能改善颜面部软组织侧 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 貌。刘红等对可摘式胎垫进行改良，发 明小型下颌后退位板，能打开咬合同时 后退下颌及侧方调整。以上可摘式（牙 +合）垫均能取得明显的临床治疗效果 及缩短了疗程。活动（牙+合）垫需 24h 佩戴以免出现（牙+合）干扰导致 上前牙托槽脱落。 5.2 固定式胎垫：固定式牙合垫 相对较舒适，且不需要患者的配合。常 用的垫高材料有玻璃离子水门汀、复合 树脂等。后牙垫高的高度要求以能打开 前牙反牙合的锁结为宜，垫高的材料应 尽量恢复牙尖的生理形态，使两侧咬合 平衡，避免咬合创伤。谢雪梅等认为玻 璃离子水门汀使用不超过 4 个月，通常 3 个月后玻璃离子水门汀会自行脱落和 磨耗一部分，余下部分很容易被清除干 净，短期内使用局部牙合垫不会引起垂 直向高度指标的变化，没有明显垂直向 改变，也不影响口腔功能。林典岳等采 用固定式联冠牙合垫粘固在后牙上配合 舌侧矫治技术及直丝弓矫治技术均能有 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 效治疗前牙反牙合。刘红等将传统 TBA 改良为固定反式 TBA 应用于成人类 矫治使下颌整体后退并能较快解除反 （牙+合） 。 无论是可摘式或固定式骀垫，复 诊时都应仔细检查是否需要降低高度， 或者脱落需重新垫高，尽快解除反（牙 +合）后去除（牙+合）垫。 6 无托槽隐形矫治疗技术的应用 隐形矫治技术由正位器发展而来， 以其美观、可摘、便于清洁的优势结合 现代计算机三维图像技术和快速成形技 术在近十年来发展迅猛，近年来附件的 使用大大提高隐形矫治的效能，其适应 证的范围不断地增大，不再停留在过去 仅能矫治简单病例的阶段。由于无托槽 隐形矫治器可以使上下颌后牙之间脱离 反牙合的锁结关系，并为牙齿间的互相 移动提供了光滑的斜面，因此，对于轻 度反牙合患者，隐形矫治器可较好地控 制前牙及后牙的反（牙+合） 。对于牙性 的前牙反牙合，可以通过唇倾、前移上 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 前牙，片切及内收下前牙以解除前牙的 反牙合，基本保持原有的磨牙关系。原 则上骨性前后向关系不调2mm（测量 尖牙关系不调）就应视为不宜用隐形矫 治器治疗