(神经外科)浙江省区域专病中心建设项目评分标准征求意见稿

浙江省区域专病中心建设项目神经外科评分标准 （ 征 求 意 见 稿 ） 一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“ 基础条件”占 150 分， “医疗技术队伍” 占 120 分， “医疗服务能力与 水平” 占 370 分， “医疗质 量状况” 占 260 分， “科研与教学”占 100 分。 二、申报浙江省区域专病中心应当具备以下基本条件：1.所在医院应当为三级医院，医院认真落实医药卫生体制 改革和公立医院改革各项任务；2.专病中心所在医院应当积极开展对口支援工作；3.专病中心整体实力强，医疗技术 水平高，医疗安全保障好；4.专病中心病房应当开展了优质护理服务。 三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。 四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。 五、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研 组织管理能力强、能带动 学科持续发展和梯队建 设的专科负责人。 六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称 人员。 七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并 履行职责 1 年以上、年工作时间 8 个月以上。 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 一 基础条件 150 医院专科建设发展规划 3 专科建设管理的组织完善得 3 分；规划欠合理性得 1 分；无规划不得分。 医院有扶持专科建设的政策或措施 2 政策、措施齐全，得 2 分；政策措施不完善或不得力，酌情扣分；无明确的政策或措施不得分，不落实不得分。1 发展 环境 （10） 医院开展优质护理服务 5 全院优质护理病房数80%得 5 分，少 10%扣 1 分，依此类推。 床位数 10 床位总数 50 张，得 6 分；每增加 20 张床加 2 分，10 分后不再加分。 神经外科专科病 床（不含综合 ICU 中的专科床 位）少于 50 张， 单项否决。2 专科 规模 （20） 每张病床净使用面积6 平方米 10 6 平方米得 10 分；每减少 1 平方米得扣 5 分；少于 4 平方米不得分。 相关科室能够满足专科发展需要 20 医技科室（10 分）；辅助治疗能力（10 分）。 医疗设备能满足专科开展全部技术 项目需要，具有先进性和适宜性 10 拥有 3.0T 磁共振、64 排 CT，DSA，术中神经电生理监护仪，满 分 10 分，缺 1 项扣 2 分。3 支撑 条件 （40） 医院对专科经费投入情况 7 评估前 3 年投入500 万元得 10 分，每少 50 万元减 1 分。 3 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 医院对护理专科建设投入情况 3 占医院对专科总投入经费 10%，得 3 分，少 1%减 1 分，依此类推。 学科建设管理 45 有无科室各级人员包括亚专科人员培养计划 10 分；有无定期举 行业务学习 10 分，并有相关记录 5 分；有无疑难病例术前讨论 制度 10 分，有并有相关记录 5 分；科室有无三级查房制度和教 学查房制度，得 10 分。本项将综合医院上报情况打分，如不满 足条件酌情减分。 4 科室 管理 （80） 开展优质护理服务 35 （1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理（5 分）；开展 得 5 分，未开展不得分。 （2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士，病房护 患比不小于 0.4： 1；特级、一级护患平均比例0.6:1；手术 室护患比2.5:1，实行弹性排班，夜班每班次护士不少于 2 人 （20 分）；护患比达标得 15 分，不达标不得分；实行弹性排班 得 2 分，未实施不得分；夜班每班次大于等于 2 人得 3 分，少于 2 人不得分。 （3）实施护士岗位管理（5 分）；实施得 5 分，未实施不得分。 （4）后勤保障支持系统及合理的护工配置（5 分）。完善得 5 分，一般得 2 分，没有不得分。二 医疗技术队伍 120 5 技术 团队 （10） 整体实力 10 医护人员的配备满足工作和发展的需要（形成技术团队，处理疑 难重症能力强（5 分）；各级医师能够掌握相应技术（3 分）； 对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼（2 分）。 学科带头人或科 主任实行技术垄 断的，单项否决。 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 学术地位 7 必须是高级专业技术职称；硕士生导师（2 分）；省级学术团体 副主任委员以上（5 分）、常委或地市级学术团体主委（4 分）、 委员或地市级学术团体副主委（2 分）。 非高级职称单项 否决 临床能力 8 能够掌握代表本专业国内先进水平的技术（2 分）；具有本专业 疑难病种的较高的诊治能力，诊疗效果好（2 分）；年主持开展 新技术新业务 1 项以上（2 分）；年主持科内专科查房 30 次以 上（1 分）；年应邀参加外院疑难危重病例重大会诊次数 10 次 以上（1 分）。 6 学科 带头人 （20） 科研水平 5 评估前 3 年，承担在研国家级课题 1 项以上（2 分）；SCI 收录论著（2 分）；获得厅局级科研成果奖 1 项以上（1 分）。 数量 6 有明确的学科骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要（同时考虑床位规模），得 6 分；不达标酌情扣分。 7 学科 骨干 （25） 学术地位 5 任省级以上医学会委员职务（5 分），或地市级医学会委员（2分）,具有较高知名度。 5 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 临床能力 8 能够掌握代表其专业方向国内先进水平的技术（2 分）；具有其 专业方向疑难病种的较高的诊治能力，效果好（1 分）；有技术 水平持续提高的制度保障（2 分）；主持开展新技术新业务 1 项 以上（1 分）；年主持科内专科查房平均每周一次（1 分）；年 应邀参加外院疑难危重病例重大会诊次数 5 次以上（1 分） 科研水平 6 评估前 3 年，承担省级课题 2 项以上得 3 分，1 项得 1 分； SCI 收录论著或病例报告 2 篇及以上得 2 分；国内核心期刊收录 5 篇 以上 1 分。 年龄结构 5 年龄结构合理，能满足可持续发展需要得满分；不达标，酌情扣分 学历结构 5 本科学历人员比例80%，研究生学历20%得满分；不达标，酌情扣分8 医师 队伍 （15） 职称结构 5 高级职称医师总数比例为 30%，中级职称医师约占 40%，各级职称人员比例可上下浮动 20%范围，符合要求得 5 分。 年龄结构、学历结构、职称结构 10 年龄结构合理，能满足可持续发展需要得 3 分；本科学历人员比 例大于 30%，得 5 分，每低 10%，扣 1 分，依此类推；副高级及 以上职称 1 人得 2 分。 护理专业能力 10 有市级及以上课题，一项得 3 分；有二类及以上杂志期刊发表论文，1 篇 2 分，依此类推，最高 10 分。9 护士 队伍 （30） 护理专科业务培训及能力 10 科室有护士分层培训计划，得 2 分；落实培训计划，并有记录得 2 分；培训有反馈和评价 3 分；评价方法能反映护士临床专业能 力得 3 分。 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 有专科人员培训计划并保证落实 5 培养方向明确（1.5 分）；规划合理（1 分）；落实到位（2.5分） 进修学习情况 5 全科人员继续教育达标率 100%（2.5 分）；每年 2 人次以上上级医院半年以上进修培训（2.5 分）。10 人才培养 （20） 护士培养情况 10 （1）30%的护理人员，每年类学分满 5 分，得 5 分，每低 10% 扣 1 分，依此类推。（2）评估前 3 年，到上级医院专业进修人 次数超过 3 人次得 5 分，2 人次得 3 分，1 人次得 1 分。 三 医疗服务能力与水平 370 整体实力强，特色突出 50 具有 3 个以上的亚专业（如神经系统创伤、脑血管病、脑肿瘤、 脊柱脊髓疾病），每增加 1 个亚专业加 10 分，满分 40 分；有稳 定的亚专业团队，能够独立开展三级医院常规临床技术项目（10 分），缺一项扣 2 分。 主要的两个亚专 业年均手术量小 于 50 例单项否 决。 平均年出院人数 5 年总出院人数 1000 人次以上得 5 分，800-1000 人次得 4 分，600-800 人次得 3 分，600 人次不得分。 平均年门诊人次 5 平均年门诊人次少于 3000 不得分，3000-4000 得 1 分，4000- 5000 得 2 分，5000-6000 得 3 分，6000-7000 得 4 分，7000 以上 得 5 分。 平均住院日 5 根据医院的年出院人次、疑难危重症比例、以及诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）进行综合打分。 11 总体 水平 （90） 疑难危重病例比例 25 结合出入院诊断，所列病种在出院患者中比例大于 50%得满分；每下降 5%扣 5 分。 7 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 亚专科与专科发展适应性 10 亚专科与专科发展相适应（5 分）；亚专科负责人经过专业培训（5 分）；不达标，酌情扣分。 12 亚专科 建设 （60） 各亚专科的技术水平和服务能力 50 亚专科床位不低于 10 张（20 分），相关医疗设备（20 分），诊疗病人来自转诊（10 分）。 13 技术 特色 （50） 技术特色和先进性 50 评估 5 项技术，每项技术 10 分，根据该技术的领先程度，应用的病例数，适应症掌握情况和诊疗效果等综合评价打分。 能否独立诊治本专科主要病种 30 能独立诊治本专科主要病种得满分。否则，酌情递减。 各主要病种诊治能力 30 根据医院收治各主要病种总体情况以及诊疗方案合理性，核心技 术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并 症发生率判断）等打分。除脑外伤、中风以外，主要病种如下： 半球肿瘤、垂体瘤、听神经瘤、动脉瘤、动静脉畸形、椎管内肿 瘤等。以及脑血管病的介入诊疗情况。14 诊治 能力 （90） 危重症诊治能力 30 根据医院收治危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核 心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或 合并症发生率判断）等打分。危重症病种如下：重型及特重型颅 脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑内血肿（ICH）、脑肿瘤卒中、梗 阻性脑积水、严重颅内感染、椎管内病变致急性截瘫。 15 创新 能力 （40） 创新项目的数量 10 评估前 3 年，有符合循证医学的国内先进、省内领先创新项目， 带动诊疗技术水平不断提高，得满分，创新项目少，临床诊疗水 平停滞不前不得分。 创新项目包括疾 病诊疗方面的新 理念、新技术、 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 新方法等。 创新水平 20 2 项创新项目各 10 分，综合其先进性和临床应用情况打分。 创新项目的临床转化能力 10 创新项目的临床转化能力强，得 10 分，未转化为临床能力不得分。 年出院患者中省（市）外患者比例 5 评估前 3 年，年出院患者中市外患者比例10%得满分；不达标，酌情扣分。 进修医师、护士来源情况 5 评估前 3 年，每年接受进修人员5 人满分，3 人得 3 分；否则不得分。 区域专科的地位及对口支援情况 15 所在区域专科地位处领先位置。评估前 3 年，每年帮扶医院数量 超过 3 家（10 分）；帮扶主要内容反映本院相应技术水平（5 分） 。 技术推广情况 5 评估前 3 年，开展新技术推广学术培训班者得 3 分，积极推广新技术者得 2 分，否则酌情扣分。 受邀在学术会议上作学术报告情况 7 评估前 3 年，有 10 人次在学术会议上作学术报告得 10 分；8 人次 6 分；6 人次 4 分；2 人次以下不得分。 16 辐射 能力 （40） 护士在省级及以上召开的学术会议 上授课或大会交流 3 评估前 3 年，授课每人次得 2 分，大会交流每人次得 2 分，最高 不超过 3 分。 四 医疗质量状况 260 17 质量概况 （45） 合理用血 5 综合专科患者人均输血量，患者输血比例、成分输血率评分。 9 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 合理诊疗，合理用药 20 综合基本药物占处方用药百分率、门诊、住院患者使用抗菌药物 的百分率、抗菌药物使用强度和药占比，以及其他诊疗的合理性 进行综合评分，有一项次不合理扣 2 分。本项将综合医院上报情 况打分。 病人满意度调查 10 满意度90%得满分，每下降 1%扣 1 分；低于 80%不得分。 医疗事故情况 10 省、市医学会提供证明，发生一起经过鉴定的医疗事故，不得分。 单病种质量 35 根据神经外科重点病种的质量状况、效率指标、平均住院日、死 亡率和并发症发生率综合打分。重点病种如下：重症颅脑创伤、 （高血压）脑出血、脑积水、颅骨缺损、胶质瘤、脑膜瘤、垂体 瘤、听神经瘤、动脉瘤、动静脉畸形、椎管内肿瘤等的诊断及综 合治疗。脑血管病介入治疗的开展情况。 18 单病种 质量及 费用 （50） 单病种费用 15 根据单病种费用控制措施和费用控制效果综合打分。 诊断符合率 10 95%，得满分；不达标，酌情扣分。 临床主要诊断、病理诊断符合率 10 70%，得满分；不开展，不得分。 甲级病案率 15 甲级病案率90%得满分，每降 1%，扣 2 分，有丙级病历不得分。 出院患者随访及治疗效果评价结果 10 建立患者随访制度，重点病种的出院患者随访率50%,得满分；不达标，酌情扣分。 19 病区 质量 (70) 择期手术患者术前平均住院日 10 根据医院收治危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 合并症发生率判断）等打分。 应用管理工具持续改善质量 5 有质量改进项目得 1 分；管理工具使用正确得 2 分；有成效（用数据说明）得 2 分。有多专业合作质量改进项目额外加 5 分。 预防和控制医院感染相关制度的建 立及执行情况 10 制度健全，落实到位，得 5 分，不达标，酌情递减；院内感染 10%，I 类切口感染率2%得 5 分，超过酌情扣分。 根据分级护理的原则和要求，落实 护理措施，有护理质量评价标准， 有质量可追溯机制。 10 有护理质量评价标准得 3 分，落实得 5 分，有质量追溯持续改进得 2 分。 有专科护理常规，密切观察病情， 专科护理措施到位，安全措施有效， 记录规范。 10 有专科护理常规（体现本科室特色）得 3 分，落实得 5 分，记录 规范得 2 分。 保障仪器、设备和抢救物品的有效 使用。 5 有管理制度得 2 分，落实得 2 分，有持续质量改进得 1 分。 为患者提供心理与健康指导服务和 出院指导。 10 有相关资料得 2 分，方法多样性得 3 分；落实得 3 分，有持续质 量改进得 2 分。 有配合临床路径的单病种护理质量 控制标准和流程，有可追溯机制。 10 有单病种护理质量标准得 3 分，落实得 5 分，有可追溯持续改进 得 2 分， 建立护理查房、护理会诊、护理病 例讨论制度。 5 有制度得 3 分，落实得 5 分，有持续质量改进得 2 分。 20 护理质量 管理（80 分） 有护理质量与安全管理组织，职责 明确，有监管措施。 10 组织健全、职责明确得 5 分，落实得 3 分，有持续质量改进得 2 分。 11 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 有主动报告护理安全（不良）事件 与隐患信息的制度，改进措施到位。 有护理安全（不良）事件成因分析 及改进机制。 10 有不良事件主动上报得 3 分，有根本原因分析得 3 分，有持续质量改进得 4 分。 有紧急意外情况的应急预案和处理 流程，有培训与演练。 10 有预案得 3 分，有培训及演练得 5 分，有持续质量改进得 2 分。 专家出门诊情况 3 每天安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出一次门诊（4 小时以上），得满分；不达标，酌情扣分。 门诊病历质量 2 抽门诊查病历综合评分 专科门诊服务质量 5 专科门诊管理有序，服务好，投诉少得满分，不达标不得分。 21 门诊 质量 （15） 门诊患者中预约挂号患者的比例 5 已开展工作得满分，不达标，酌情扣分。 五 科研与教学 100 学术委员会任职 4 省主委 5 分、副主委 4 分，常委 3 分，委员 2 分；一人担任数职，以最高学术职称登记一次，满分不超过 5 分。 护理学术委员会任职 1 有市级及以上委员会任职得 1 分22 学术影响 （15） 学术刊物任职 5 学术期刊杂志的主编 5 分、副主编 4 分，编委 3 分，一人担任数职，以最高学术职称登记一次。 序号 检查内容 标 准 分 评分标准 备注 主办学术会议 5 年举办学术会议 1 次加 1 分，不超过 5 分。 23 专科 方向 （5） 专科的临床研究方向 5 专科有 23 个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，得满分；不达标，酌情扣分。 部、省级项目 14 评估前 3 年，作为第一负责人：国家级项目得 6 分/项；省（部 级）3 分/项。第二完成人或第二完成单位以分值的 50%计，第三 完成人或第三完成单位以分值的 30%