手术室护士无瘤技术

肿瘤外科恶性肿瘤手术中的无瘤操作技术 目的：介绍无瘤操作技术及配合要点，严格遵守无瘤技术操作， 避免肿瘤细胞医源性转移。实践自律：恶性肿瘤手术过程中， 手术室既是执行者，又是督促及管理者。 无瘤操作技术是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则；对 于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同等重要。1954 年 Cole 等 1提出了无瘤操作技术的概念，它是指在恶性肿瘤的手术操作中 为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。其 目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散；二是防止癌细胞种植 2。而肿瘤的浸润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性：往往手 术操作还会使癌细胞医源性扩散率增加。因此，应让手术人员认识 到无瘤技术的重要性。大量的研究已证实，无瘤操作技术可有效减 少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后， 延长患者的无瘤生存期。在当前“以病人为中心”的服务宗旨指导下， 如何减少癌细胞医源性扩散，提高患者术后生存率，如何在手术中 完善无瘤操作技术，应引起我们手术室护士及手术人员的高度重视。 1 手术切口的保护 恶性肿瘤手术的切口与普通外科手术的切口不同，不能过分追 求小切口。手术时需要切口充分，尽量将病变暴露在术野内，在直 视下完成整个手术操作，以减少对肿瘤的刺激与牵拉，同时也有利 于术中出血等意外情况的处理。 主要为预防癌细胞种植切口。临床常用方法是：使用腹膜保护 巾：首先将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，再上腹壁牵开器；然后将 腹膜保护巾与切口上、下角严密缝合，起到保护腹膜及切口的作用。 使用 3L 切口保护圈：3L 切口保护圈为一次性物品。切开腹膜后， 将保护圈置入，展开圈旁塑料薄膜遮覆切口，这样既保护切口，又 起到牵开、暴露手术野的作用。 2 手术体腔探查 手术者探查动作要轻柔，切忌挤压；探查完毕后，更换手套。 因对肿瘤的触摸，挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落，发生种植。所 以，术中探查时应按照由远及近的顺序，先探查肝、脾、盆腔、腹 主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端；最后再探查原发肿瘤及受累脏器。 3 手术器械 3.1 术前手术器械的准备术前应根据手术做好充足的手术器械准 备。 3.2 术中手术器械的使用器械护士应提前 15min 洗手上台，整理 无菌器械台，准备好相关器械，建立相对的“瘤区”；当肿瘤切除后， 所有接触过的肿瘤的器械均放置于“瘤区” ，严禁再使用于正常组织， 以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。若手术先行肿块活检再行 根治术，应准备两套器械，先用小包器械做活检，再用大包器械行 根治术。 3.3 术中手术器械清洗液的使用若术中无条件更换手术器械时， 为了有效处理术中受肿瘤细胞污染的手术器械，灭活污染器械上的 肿瘤细胞，应将受肿瘤细胞的手术器械用蒸馏水浸泡 5min 后再使 用。 3.4 术后污染手术器械的处理 将手术器械浸泡于 2%戊二醛或新鲜配制的强化酸水中 510min，以达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等，还可防止水污染等 作用。 4 肿瘤的切除 4.1 肿瘤浆膜面得保护 肿瘤一旦侵出浆膜面，其腹腔脱落细胞的检出率可达到 17%以 上。受侵浆膜面积大于 20 厘米 2 时，即使做根治手术，术后仍有 60%以上的病人发生腹膜转移。对于肿瘤已侵润至浆膜层时，可用 癌浆膜层封闭胶（F-TH 胶）涂在浆膜面上，可迅速形成完整的保护 膜，经电镜检查，癌细胞不能通过胶层。因此术中应常规准备足够 的 TH 胶，进腹后先行封闭肿瘤创面，使之与正常组织手术野相隔 离，再行探查。 4.2 电刀的应用手术时应用电刀切割，不仅可减少出血，并且由 于电刀可使小的淋巴管或血管被封闭，减少癌细胞进入脉管的机会， 同时电刀亦有杀灭癌细胞的功能，可以减少癌细胞的种植引起局部 复发，术中应准备 2 把电刀，肿瘤切除后应更换电刀。 4.3 肿瘤标本及切口的处理手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结， 器械护士不得用手直接接触，使用弯盘接递，肿瘤切除后切口周围 加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品。 5 冲洗液 切除肿瘤后的冲洗液是防止感染及癌细胞残留的重要措施，起 到避免肿瘤细胞种植和播散的作用，术中器械护士应用干净的无菌 盆盛装冲洗液冲洗术野，不允许用洗刷过器械的无菌盆盛装冲洗液 来冲洗术野，冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留 35min，再 吸出，反复冲洗 23 次，再吸净，不能用纱垫擦吸，以免癌细胞 种植。 6 冲洗液的应用 6.1 蒸馏水 据报道应用 43的蒸馏水用于肿瘤细胞 3min 即可有效使肿瘤 细胞破损其主要原理为：蒸馏水是一种不含质和有形成分的低渗性 液体，其渗透压接近 0，而人体组织细胞的渗透压为 280310mmol/L ，由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿 胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性。因此蒸馏水作为 冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。 6.2 碘伏溶液 手术中和手术完毕时，可以用稀释 10 倍的碘伏液冲洗创面、盆 腔、腹腔和冲拭切口，可以防止感染并避免肿瘤种植。 6.3 洗必泰溶液 陈俊青等应用 43的蒸馏水 4000ml+醋酸洗必泰 0.6g 进行腹 腔灌洗 4min，对胃癌 、 A 期病例疗效明显。许沈华等也报道洗 必泰溶液对结肠癌有杀伤效应。原理:可以迅速吸附细胞质，使细胞 胞浆成分外渗，抑制细胞多种酶的活性。因此术中使用洗必泰溶液 冲洗手术创面，可以减少肿瘤复发的机会。 6.4 抗癌药物溶液 根据情况在生理盐水或蒸馏水中放置抗癌药物。常用的药物有 5-FU 及 DDP。腹腔内热灌注化疗是一种集温热效应、药物化疗和 机械灌洗于一体的综合疗法，具有对癌细胞多重杀伤效应，是目前 国内较为盛行的方法之一。由于吸腹药物浓度远远高于血浆，使种 植或游离的癌细胞能较长时间浸润在高浓度药物中，从而增强抗癌 药物的直接杀伤作用。 7 小结 随着恶性肿瘤的发病率越来越高，并趋于年轻化