2011年高淳县慢性病管理项目实施方案

2011 年高淳县慢性病管理项目实施方案 来源： 时间：2011-8-6 9:56:0 大 中 小 收藏 打印 关闭 点击数： 230 为切实做好我县慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强全县慢病管理力度， 保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据国家和江苏省 2011 年慢病防治工 作的要求，在农村基本公共卫生服务项目总体框架下实施慢病防治项目。 一、项目目标 （一）总目标 通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢 病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康 水平。 （二）年度目标 1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达 100%。 2、对所有 35 岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率95%； 3、高血压、糖尿病病人的建档率分别90%、50%； 4、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤病人建档数不少于 100 例/类； 5、慢病规范管理率90%，电话追踪比例不超过 10%； 6、对高血压、糖尿病病人系统管理率达 90%以上； 7、对辖区死亡人员流调率 100%，其中死因不明3%； 8、慢病防制知识宣传覆盖到位率以户为单位达 90以上，确保社区居民重点慢病防 制知识知晓率85%。 二、工作计划与推进措施 完善慢病报病工作管理，全面开展登记报告工作，特别是强化县级医疗机构的报病 管理；明确慢病社区综合防制的主要任务，以社区诊断为契机，不断提高慢病建档率，提 高随访管理质量，提高居民死因监测水平，定期开展阶段性评估。同时加强防制工作督导， 深入开展慢病健康教育和健康促进。 三、工作内容及职责 （一）县疾病预防控制中心 1、负责全县慢病防制工作的业务指导、培训、督查、信息汇总和分析。 （1）开展慢病防制知识业务培训，全年2 次。 （2）召开慢病工作例会，一年至少 4 次。 （3）对各镇、村开展慢病防制工作情况进行督导，每季 1 次，全年 4 次。 （4）每季负责对全县慢病防制工作信息进行汇总、分析，于当月 15 日之前汇总报 至市疾控中心。 （5）统一制作、印发慢病防治宣传册和宣传单。 2、负责全县居民死因的 ICD-10 分类编码的质量控制和信息的汇总报告工作。 （1）对各医疗卫生单位填写和网报死亡医学证明书的人员进行培训，每年一次。 （2）对所有填报的死亡医学证明书进行 ICD-10 编码校对和汇总录入单机版软件， 并将信息按季上报，全年 4 次。 （3）对所有死亡网报卡进行审核，及时发现问题并通知订正。 （4）及时对死因信息进行审核、汇总、分析，撰写当年居民病、伤亡原因简析。 （二）镇级社区卫生服务中心 1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达 100%。 2、建立健康档案。为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿 病人的建档率分别90、50%。 3、慢病社区干预。 （1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对 35 岁以上确诊的高血压、 糖尿病等慢性病人群进行登记和计算机管理。 （2）对所有 35 岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，测量率95%； （3）为慢病就诊病人开具健康处方，发放宣教资料；在社区举办专题讲座、利用橱 窗或板报及发放宣传单等宣传慢病防制知识，宣传覆盖到位率以户为单位达 90以上，确 保社区居民重点慢病防制知识知晓率85%。 4、患者动态管理。对已经建立个人健康档案的高血压和糖尿病患者实施规范的动态 管理，要求对高血压、糖尿病患者实施至少每季度 1 次的定期跟踪随访，完整的随访结果 （临床治疗、生活行为、健康指导信息）要及时输入电子健康档案并保存纸质的随访记录。 5、管理对象登记。各社区卫生服务中心要将所管理的高血压和糖尿病患者的基本信 息登记造册，建立管理对象的统一台帐。 6、工作信息报告。社区慢病发病情况、生活行为因素干预的内容与措施、干预实施 时间等都应按季度汇总，填写季度报表并及时报告给县疾控中心。 各社区卫生服务中心于当月 10 日前将报表报至县疾控中心。 7、居民死因监测。 （1）开展社区居民病伤死亡原因的调查、网络和单机版软件报告工作，负责对居民 死因进行调查核实，确保本辖区内死因卡片所填写信息真实、完整。 （2）负责每月与本辖区公安部门校对死亡信息资料和数据，确保上报的信息与公安 部门提供的内容一致。 （三）村级社区卫生服务站 1、管理对象登记。各社区站要将本村所随访管理的高血压和糖尿病患者的登记造册， 建立管理对象的统一台帐。 2、共同做好慢病病人规范管理、居民死因调查和慢病防制知识宣教，协助社区卫生 服务中心开展死因监测与知晓率调查等工作。 四、工作考核及经费补助 （一）县卫生局、县财政局每季度对各镇慢病防治工作考核一次，