2013年朝阳区基本医疗保险营利性定点医疗机构补充服务协议

2013 年朝阳区基本医疗保险营利性定点医疗机构补充服务协议 甲方：北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 乙方： 为保障广大参保人员享受基本医疗服务，加强辖区定点医疗机 构管理，规 范医疗行为，根据 中华人民共和国社会保 险法 、 北京市基本医疗保险规定 、 北京市城镇居民基本医疗保险办法 等相关法律、法规及配套文件，在 北京市基本医疗保险定点医 疗机构服务协议书 的基础上，结合辖区定点医疗机构的实际情况， 制定 朝阳区基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议 。经甲乙 双方自愿协商， 签订本协议。 第一章 综合管理 第一条 乙方应根据卫生行政部门颁发的 中华人民共和国 医疗机构执业许可证 中诊疗科目的范围 开设科室，不得有对外承 包、合作及与其他机构联营等形式的科室。 第二条 乙方应配备具有相应资质的医疗技术人员为参保人 提供医疗服务。 第三条 乙方应加强对本院各科室管理，加强对医务人员医保 政策、物价政策的培训，并保存相关培训记录。 第四条乙方应严格管理本单位的信息系统、发票、收费章、处 方等，不得提供给本机构外的任何机构及个人使用。 第五条甲方有责任对乙方的医疗行为进行监督检查，乙方有义 务配合监督检查工作。对于甲方监督检查涉及的内容乙方应在 7 个 工作日内提供。对在检查中发现的问题或审核中的处理有异议时，应 在 7 个工作日内向甲方提交书面材料。 第六条甲方应设专门的部门负责解决乙方对医疗保险相关政 策、审核、支付等相关问题的咨询；乙方应设专人，负责协调解决参保 人对医疗保险相关政策、审核、支付等相关问题的咨询，不得推诱、搪 塞参保人。 第七条甲方有责任组织医疗保险相关会议、培训，及时发布医 疗保险相关文件、信息等；乙方应参加甲方组织的各种会议、培训，并 主动查阅甲方发布的医疗保险相关文件、信息等。 第八条乙方应主动向基本医疗保险参保人员提供计算机打印 的地税局监制的发票、药品处方，检查、治 疗 等费用明细单。 第九条乙方对医疗业务进行宣传推广时，不应夸大宣传或诱导 参保人。如乙方对参保人医疗费用进行打折优惠的，应提前向医疗保 险管理部门备案，并按打折后实际价格进行医保结算。 第十条乙方应建立内部工作人员就医、监督检查及医保费用结 算等相关回避管理制度。 第十一条乙方应保证为在本单位就医的参保人员提供符合基 本医疗保险服务范围和标准的住院床位，如参保人员向甲方投诉，产 生的医疗纠纷乙方应负责解决。 第十二条乙方出现以下情况时需及时向甲方备案：变更定点医 疗机构地址、医疗保险负责人、联系电话、 邮箱；因搬迁、改造装修等 特殊原因不能接诊医疗保险患者；新开或关闭住院床位等。 第十三条甲乙双方有共同维护医保基金的安全，打击涉嫌骗取 医保基金的行为的义务。 第二章 费用管理 第十四条甲乙双方应积极配合，共同探索付费制度的改革，达 到医疗保险基金“ 以收定支，收支平衡 ”的原则。 第十五条乙方应成立以院长或主管院长为主要负责人的医疗 保险费用管理领导小组，科学制定本院费用管理计划，合理使用医疗 保险基金。 第十六条乙方应全面掌握本单位医疗保险基金使用情况，建立 合理检查、合理治疗、合理用药的点评机制，提高医疗保险基金使用 效率，合理控制医疗费用的增长。 第十七条甲方按月考核乙方的医疗保险基金使用情况，并依据 考核结果对乙方进行监督管理。 第三章药品、诊疗及服务设施管理 第十八条乙方应严格遵守北京币基本医疗保险药品、诊疗和服 务设施相关规定，对于不符合规定的医疗费用，甲方有权不予支付。 乙方对于临床确需使用的北京市基本医疗保险目录外药品、诊疗和服 务设施，以及非适应证范围使用的，应予以明确标识。 第十九条乙方对北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录 范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、在药品集中采购中 中标或成交的品种，确保基本医疗保险参保人用药安全有效。 第二十条乙方所使用的药品、医用材料等收费，应符合物价管 理相关规定。 对贵重药品（包括中药饮片）、自费药品建立出入库台帐， 以备甲方随时抽检。 第二十一条因乙方向基本医疗保险参保人员提供假药、劣药、 过期药而发生的相关医疗费用，甲方有权不予支付，由此产生的医疗 纠纷由乙方负责解决，同时甲方可向卫生行政部门及药品监督管理部 门反映。 第二十二条乙方因对照北京市医疗保险目录库不准确而导致 患者利益或者医疗保险基金受到损失的，由乙方承担相关责任。第四 章信息系统管理 第二十三条乙方应按照市、区两级医疗保险部门相关要求配置 相应的计算机设备，及时完成本单位系统升级等工作，同时承担本单 位用户端范围内系统建设及维护。 第二十四条：乙方应建立本单位的医疗保险信息系统管理制度。 第二十五条乙方应按照北京币人力资源和社会保障局政策文 件要求，认 真执行 北京市定点医疗机构医 疗保险信息、系统管理 规定（暂行） ，并随文件调整及时调整本院信息系统。 第二十六条在北京市医疗保险信息系统出现故障时，乙方应有 效执行信息系统应急预案，采取有效的应急措施，保障参保人的正常 就医及医疗费用数据记录的完整、准确。 第二十七条在北京币医疗保险信息系统出现故障时，乙方应严 格执行北京市人力资源和社会保障局 关于下发“ 持卡就医、实时 结算” 系统运行异常故障申报及处理流程（试 行）有关问题的通知 （京人社医保发 【 2010 】 162 号）的文件规定，按程序及时申报故障。 第二十八条乙方应确保本单位物价自助查询终端系统运转正 常，信息准确。 第二十九条乙方应按甲方要求将医疗保险患者数据（包括个人 全额结算的门诊类和住院类费用）及时上传保存，并确保传送数据与 实际发生数据的准确性。如存在传送数据与实际发生数据不一致等情 况，由乙方承担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方解决；乙方应 将医疗保险患者的相关数据保存两年以上。 第三十条乙方应加强对本院医生工作站的建设和维护工作，确 保医生工作站使用率达到 100 % ，保证上传数据准确并符合 门 诊医生工作站药品上传数据质量控制规范 的要求。 第三十一条乙方有责任严格管理本院工作人员的信息系统使 用权限，不允 许发生医师借用他人权限上传费用信息等现象。第五章 就医管理第三十二条乙方应根据参保人病情需要开展合理检查、合理 治疗、合理用 药等，不得提供过度服务，不得以费用控制为由拒绝、推 诱参保人；乙方应严格执行出入院标准，不得以任何原因为不符合出 入院标准的参保人办理出入院手续。 第三十三条乙方工作人员在基本医疗保险参保人员就诊时应 认真进行身份和相关证件识别，查看 北京地区医疗机构门急诊病 历手册 。委托代配 药的需按相关规定进行登记。未按规定执行发 生的相关医疗费用，乙方负责解决，甲方有权不予支付。 第三十四条乙方应严格执行卫生部颁布的 处方管理办法 中的各项规定。 第三十五条乙方应严格管理医疗保险处方，医疗保险处方应单 独保存以备核查。不得分解处方，不得使用医疗保险处方开具检查治 疗项目等；对于参保人确需外购的药品，处方必须加盖本单位外购专 用章，不得以任何理由阻拦参保人的正常就医要求。 第三十六条乙方应认真执行门诊开药量和出院带药量的有关 规定。门诊 开药应按照“ 急性病不超过 3 天量，慢性病不超 过 7 天 量，行动不便的不超过 2 周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、 肝硬化、结 核病、精神病、癌症、 脑血管病、前列腺增生疾病，病情 稳 定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量；出院带药应 按照“ 原则上不超 过 7 天量，行动不便的可开 2 周量” 执行。对超量 部分的费用甲方有权不予支付。 第三十七条住院期间，除仅限门诊使用药品外，不得以任何原 因让参保人在门诊发生费用，增加参保人员负担。出院不得带检查、 治疗项目。 第三十八条乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室的 管理，使用医疗器械要符合卫生及药监部门的相关规定；侵入性操作、 有创性操作应建立诊疗记录，诊疗过程中使用的单价大于 2 的元的 材料，应在诊疗记录中记载，留存诊疗记录，以备核查。对于不符合规 定的甲方有权不予支付。 第三十九条乙方应保证参保人在本院门诊“持卡就医，实时结 算”的权利，不得以任何理由留存参保人的社会保障卡。 第四十条乙方在接诊门诊就医参保人员时，对于本院不能开展 的各类项目应及时为参保人办理转诊手续。 第四十一条乙方应坚持“因病施治” ，保障参保人的基本医 疗权 益；参保人员向甲方投诉乙方工作人员违反医疗保险政策规定的，乙 方应认真查实，如情况属买，按照有关规定进行处理。 第六章费用结算与给付 第四十二条乙方应严格按 关于北京市社会保障卡实施过程 中就医结算有关问题的通知 办理门（急）诊、住院类业务。未按要 求操作的费用，甲方有权只子支付；导致的医疗费用纠纷，由乙方负 责解决。 第四十三条基本医疗保险参保人在门（急）诊及住院费用结算 时，乙方应严 格按照医疗保险相关规定进行费用结算及数据上传工作， 不得将符合基本医疗保险支付范围的费用由参保人垫付结算。第四十 四条、乙方门（急）诊实时结算数据应每日生成申报批且单个申报批次 数据不应大于 1 万条。乙方 应在 7 个工作日内报送纸介材料，逾期 未进行申报的， 责任由乙方承担。乙方因特殊情况需缓期申报医疗费 用，应按照医 疗保险有关规定申报审批。 第四十五条乙方应在住院参保人员出院之日起 3 个工作日内 完成住院医疗费用的结算工作。乙方应及时申报住院费用，自结算之 日起 7 个工作日内 报送纸介材料，逾期未进行申报的，责任由乙方 承担。乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应按照医疗保险有关规 定申报审批。 第四十六条因乙方原因导致的上传信息不全，应在申报费用时 一并提交相关材料以供审核。未提交相关材料的，甲方将按上传信息 予以审核。 对于因上传信息不全所致的拒付费用甲方不再予以辛卜支。 第四十七条乙方出示的票据总金额应与实际收费金额一致，医 保实时结算费用，应在发票上加盖“医保己实时结 算” 章。如发现票据 总金额与实际收费金额不一致，或未加盖章造成医疗保险基金损失的， 应由乙方承担。 第七章违约责任 第四十八条乙方如有下述违反卫生、药监、物价、基本医疗像 险有关规定及本协议条款的行为，经甲方核实，将根据情节轻重分别 给予警告、全区通报、追回或拒付相关费用、限期整改、延缓支付费用 等处理，情 节严重的甲方可提请相关部门给予黄牌警告、中断协议、 解除协议等处理。 1 设有对外承包或合作、联营科室； 2 存在医疗机构执业许可证注册范围外的医疗行为； 3 将处方、收费章和信息系统提供给其他机构使用； 4 聘请使用无相应执业资质的医务人员； 5 ，存在违反实名制就医管理规定，挂床住院，提供假医疗文 书的行为； 6 存在虚报药品、治疗项目和数量，将不符合医疗保险规定 的项目纳入医疗保险基金申报的行为； 7 存在提供过度服务，造成医疗保险基金损失的行为 8 存在将不符合住院 标准的病人进行住院治疗，故意延长病 人住院时间，分解住院的行为； 9 存在将非急诊病人的费用按照急诊类别结算的行为； 10 存在分解收据、更改票据，更改医疗保险处方或上传信息， 将基本医疗保险报销范围外项目更换为报销范围内项目，将个人应部 分负担项目更换为无负担项目的行为； 11 存在以费用控制为由拒绝或推诱病人及降低服务质量的 行为； 12 存在为控制费用，降低次均 费用，有意采取门诊反复多次 挂号、不按病情需要足量开药及反复多次住院等行为； 13 存在允许本院医师借用他人权限上传费用信息的行为； 14 存在 违反医院工作人 员回避管理相关规定的行为，造成 医疗保险基金损失； 15 因违反物价规定，造成医疗保险基金损失； 16 有意夸大宣传或 诱导参保人就医，造成医疗保险基金损 失； 17 存在未经备案对参保人医疗费用进行打折优惠的行为； 18 存在违反医保服务医师管理相关规定的行为； 19 存在其他不符合北京市基本医 疗保险政策规定的行为， 或采取其他手段骗取医疗保险基金的行为。 第八章附则 第四十九条乙方在年度内存在以下违反基本医疗保险规定行 为之一的，建议相关部门取消年终考核评比奖励资格： 1 年度内存在 违反基本医疗保险规定行为，并受到市、区管 理部门通报批评、黄牌警告、终止医疗保险服务协议的； 2 年度内存在违反医政等管理部 门规定行为，并受到相关部 门处理或经新闻媒体曝光后在社会上造成恶劣影响的； 3 医保基金使用效率明显低于同级同类平均水平的。 第五十条乙方收治参加医疗费用统筹管理的公费医疗、离休干 部、生育保险、工 伤保 险、城 镇居民基本医疗 保险、新型农村合作医疗 的人员及建设征地超转、退养、医疗救助人员时，应严格按照相关就 医管理办法和本协议有关条款执行。 第五十一条本协议执行期间，如遇国家和北京市法律、法规、 规章及相关规定调整时，甲、乙双方可重新协商修改本协