2013年度南昌县城镇居民基本医疗保险参保、就诊、报销须知

2013 年度南昌县城镇居民基本医疗保险 参保、就诊、报销须知 为帮助广大参保居民更好地享受城镇居民基本医疗保 险政策，全面了解掌握 2013 年参保、就诊、报销程序，请 居民朋友们认真阅读以下须知，阅读后望相互转告亲朋好 友。 参保须知 参保范围：无用人单位且未实现稳定就业、未享受公 费医疗和城镇职工基本医疗保险待遇的人员，在校就读的 中小学生、幼儿；在本县长期居住（一年以上）的农转非 失地农民和外来务工人员。 缴费标准：2013 年度成年人每人缴费 120 元；未成年 人每人缴费 50 元。 参保办理： 1、2012 年已参保，2013 年需要缴费的人员：只需持医保 卡直接到我县农业银行各储蓄所网点办理缴费即可。 2、2013 年度新参保人员：持户口本、身份证复印件、近 期免冠一寸红底或蓝底彩照两张，到户籍所在地的乡镇劳 保所办理参保登记。根据市政府洪府厅字2010182 号文件 精神，2011 年、2012 年应参保而未参保的城镇居民，2013 年参保时，必须分别按 2011 年度、2012 年度筹资标准全额 补缴未参保年度的参保费用（即：成年人补 750 元，未成 年人补 530 元） 。补缴年度的门诊家庭补助金将补划到参保 人的医保卡上。 今后，对于参保后又中断的参保居民，应自中断年份 起，按参保年度筹资标准，全额补缴应参保年度的参保费 用。以后年度以此类推，少缴几年补几年，中断期间发生 2 的医疗费用不予报销。 附：2013 年度新参保人员补缴金额对照表 人员类别 成年人 未成年人 年 度 2011 年 2012 年 2011 年 2012 年 财政补贴（元） 240 280 200 240 个人缴费（元） 110 120 40 50 应补缴的金额（元） 350 400 240 290 合 计： 750 530 注：不需补缴的十类人群：2012 年度内：出生的新生 儿、外省（市）新迁入人口、大学毕业返回我县人员、退 伍人员、低保资格取消人员、就业后再次失业人员（原已 参加职工医保的人员） 、劳教及刑满释放人员、出国后回国 人员、外来务工人员、农转非人员等。 对上述十类人群，可携带相关证明的原件、复印件， 在参保的时间内，到县医保局核定并开具免补缴参保费 用认定书后再办理正常缴费，以免造成不必要的损失。 3、享受财政全额补助，不需缴费的人员：低保居民及整 体参保家庭中 70 周岁以上的老人等，可以享受财政全额补 助，不需缴费。2013 年参保时，需持医保卡、低保证及相 关证件，到户籍所在地的乡镇劳保所核定备案后，再办理 新参保或续保手续。重点优抚对象、失业的十四类参战人 员统一到县医保局办理参保。 就诊须知 门诊：参保居民首诊必须在社区，可自由选择我县所 3 辖范围内的居民医保定点社区卫生服务诊所就诊，按照门 诊家庭补助额度，在定点社区卫生服务诊所直接报销，超 出门诊家庭补助额度部分个人自付。 住院：参保居民因病需住院，必须持医保卡到南昌县 居民医保定点医疗机构刷卡登记入院，出院时由医院按规 定给予即时结算（直补） ；对未刷卡住院的居民将不予以报 销。对因本省条件所限无法诊断或治疗的，需转往省外医 疗机构就诊；须先由定点医疗机构提出转诊转院意见后， 报南昌县医保局批准后方可转院；未经批准擅自去外地就 诊，产生的医疗费用，医保不予报销。 特殊病种门诊：1、种类：恶性肿瘤、血友病、艾滋病、 糖尿病型、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、各种心脏病 合并心功能不全级以上、肾病综合症、慢性病毒性肝炎、 高血压病二期、再生障碍性贫血、老年性慢性支气管哮喘、 系统性红斑狼疮、肺结核病、帕金森氏综合症、精神病、 血透、腹透、慢性肾功能衰竭(尿毒症)和移植术后抗排斥 药物治疗。2、特殊病种申报：每年 1 月至 10 月，参保居 民可自由选择南昌县居民医保定点医疗机构，作为其申请 特殊病门诊的医院，并向该医院医保办提供与疾病相关的 近两年的各项检查报告单、光片、出院小结及门诊病历的 复印件等材料；由定点医院初审后，交县医保局备案，再 经医学专家复审合格后，方能享受相关待遇。3、复审：每 年 13 月为特殊病种复审日。 报销须知 门诊家庭补助待遇：门诊家庭补偿金，按个人缴费标 准的 50%划入参保人的医保卡中，用于参保居民门诊医疗费 用和抵缴大病补充保险的个人缴费部分，其中成年人 20 元 /年，未成年人 15 元/年用于抵缴大病医疗补充保险的个人 缴费；余额可以用于定点社区诊所看病或定点药店购药。 4 特殊病门诊待遇：1、恶性肿瘤、血友病、艾滋病每年 限 7000 元；2、糖尿病型、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形 成、慢性病毒性肝炎、高血压病二期、再生障碍性贫血限 3000 元；3、各种心脏病合并心功能不全级以上、肾病综 合症、老年性慢性支气管哮喘、系统性红斑狼疮限 2500 元； 4、肺结核病、帕金森氏综合症限 2000 元；5、精神病限 1000 元。 报销比例：一级医院 90%、二级医院 75%、三级医院 60%。 年度最高报销限额多病种按其中单病种最高限额执行；将 血透、腹透、慢性肾功能衰竭（尿毒症）和移植术后抗排 斥药物治疗等病种限额，按城镇居民住院统筹年度报销最 高限额执行。 住院补助待遇：南昌县城镇居民医保定点医疗机构， 一级医院起付线 100 元，报销比例 90%；二级医院起付线 200 元，报销比例 75%；三级医院起付线 300 元，报销比例 60%。不在定点医疗机构刷卡即时结算（直补）的，视为放 弃报销待遇。因病情需要等原因需转外地治疗的，需经县 医保局审核批准。经批准同意转诊的，省内可按就诊医院 相应级别报销比例报销，省外的按 60%比例报销。未经批准 同意擅自转诊的费用不予报销。 年度内最高支付限额：成年人、未成年人均为 12 万元 （含大病补充医疗保险） 。 其他补助待遇：未成年人因疾病或意外事故死亡的， 统筹基金一次性支付死亡补助金 10000 元。 符合国家计划生育政策的参保居民分娩费用及并发症 纳入住院费用补助范围：最高限额为顺产 1000 元，剖腹产 2000 元。 特别提示： 5 1、 我县每年的 10 月至 12 月份为次年城镇居民医保 的办理期，次年 1 月 1 日起开始享受待遇。 2、从 2011 年开始，应参保而未参保城镇居民中途参 保的，必须按参保年度筹资标准全额补缴应保年限的参保 费用。少几年补几年，对于参保后又中断参保的居民，应 自中断年份起，按参保年度筹资标准全额补缴应参保年限 的参保费用，中断几年补几年；补缴期间，发生的医疗费 用不予报销。 3、新生儿出生之日起视同参加城镇居民医疗保险，但 需在出生后 3 个月之内补办申报缴费手续。对于在出生后 3 个月内跨年度的，可以自由选择是否缴纳跨年度中上一年 度的保费；缴纳上一年度保费的，可以报销上年度的医药 费；未缴纳上年度保费的，下年度参保时不需补缴上年度 的费用。 政策咨询电话：85720297 85720062 举报骗取医保基金电话：85726097 南昌县医疗保险事业管理局 二一二年九月二十日 附：2013 年南昌县城镇居民医疗保险定点医疗机构名单 一级医院： 各乡（镇）卫生院 、省地矿局赣西地质大队职工医院、县 血防站 、省地质局物化探大队卫生所、县妇幼保健院 、省蚕 桑茶叶研究所职工医院 、南昌新时代妇科医院、南昌华夏医院 、南昌丰益肛肠专科医院、东大肛肠医院 6 二级医院： 县人民医院 、县中医院 、四附院向塘医院、华仁手足