2014省科技成果转化专项资金项目申报书(范式)

计划类别：科技成果转化计划 指南代码： 项目受理号： 江苏省科技计划项目申报书 （二级计划） 项目名称： 项目类别： 承担单位： 单位地址： 项目负责人： 电话： 项目联系人： 电话： 主管部门： 申报日期： 年 月 日 江苏省科学技术厅 二一四年 项目法人信用承诺书 本项目法人承诺严格遵守江苏省科技计划项目实施管理 办法 、 江苏省省级科技专项资金管理暂行办法和江苏省 科技计划项目相关责任主体信用管理办法等有关规定，为项 目实施提供承诺的条件，严格执行经费管理等相关规定。承诺 所提供申报资料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报 虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。 本项目法人承诺如有失实或失信行为，愿意根据相关规定， 承担以下责任： 1、取消项目评审资格； 2、撤销项目立项，并收回省拨经费； 3、记入不良信用记录，并接受相应处理； 4、其它相关法律责任等。 项目负责人（签字）： 单位法人（签字）： （公 章） 年 月 日 2 项目主管部门信用承诺书 按照省科技计划项目申报的要求，我们对该项目进行了认 真审查，该项目单位提交的项目申报资料完整齐全、真实有效， 该单位无不良信用记录，项目负责人和申报单位符合本计划申 报资格要求。 本主管部门承诺在审查推荐项目过程中，无违规推荐、审 查不严等失信行为。承诺按照相关管理规定，切实履行项目主 管部门管理职责。如有失实或失信行为，本部门承诺按照江 苏省科技计划项目相关责任主体信用管理办法等相关规定， 承担相关责任。 （公 章） 年 月 日 填写说明 江苏省科技成果转化专项资金项目申报书 （含江苏省科技计划项目信息表） 是江苏省科技成果转化专项资金项目评审的主要依据，必须严格按规定的格式和栏 目要求，客观、准确、全面填写，严禁弄虚作假。 江苏省科技成果转化专项资金项目申报书直接由申报软件生成，同时进行 书面申报和网上申报，书面申报的内容和网上申报的内容必须完全一致。申报书及 其附件应编制目录页码，并合订成册。 一、项目简介 1项目简介是可以公开宣传、介绍本项目的资料，须按栏目要求作简明、扼要 地撰写。 2项目所处阶段：完成小试、正在中试、完成中试、批量生产等。 二、项目详细内容 1项目意义与必要性：综合阐述项目的意义和必要性。 2成果来源单位名称：填写具体单位名称，可填多个。 成 果 来 源 单 位 指 与 项 目 直 接 相 关 的 核 心 技 术 成 果 的 提 供 单 位 。 3技术依托单位名称：填写具体单位名称，不得超过 2 个。 技术依托单位指在项目下一步实施中与项目申报企业形成产学研紧密结合关系， 并提供项目关键技术支撑的单位，与核心技术成果来源单位可以不一致。该单位必 须与项目单位签定具体的合作协议，明确双方各自的权利义务关系，合作经费不得 与项目资助经费进行挂钩。 4参加单位名称 ：填写具体单位名称，不得超过 3 个。 参加单位指与项目申报单位共同完成项目实施任务的单位，如为项目提供技术 咨询、检测、试验等服务和其他协作任务的单位，但不包含项目成果来源单位及技 术依托单位。 5所获奖励： 获奖项目名称：填报具体获奖项目名称。 奖励级别：国家级、省（部）级。 奖励类型：最高科学技术奖（突出贡献奖） 、自然科学奖、技术发明奖、科技 进步奖、国际科学技术合作奖。 奖励等级：特等、一等、二等、三等。 6项目列入国家、省部级科技计划情况：填写与申报项目直接相关的计划来源 与支持情况。 计划名称：国家重大专项、国家 863 计划、国家 973 计划、国家攻关计划、国 家科技支撑计划、国家自然科学基金、国家中小企业创新基金、国家其它部委计划、 省级科技计划、其他。 项目名称、下达部门、下达经费需填写具体内容。 计划批文不作为附件，获得计划支持的真实性由县（市、区）科技部门负责审 查。 2 7与项目核心技术 直接相关的专利情况： 专利类别：发明、实用新型、外观设计。 许可方式：专利转让、独占许可、独家许可、普通许可。 专利权人与申报企业不一致时对专利许可予以说明，转让及独占、独家许可的， 应附专利权转让、许可合同及有关证明文件。 独家许可：专利权人只允许获得专利技术的被许可方在一定地域内和一定时间 内使用其专利技术制造或销售专利产品，只有专利权人例外。 独占许可：专利权人只允许获得专利技术的被许可方在一定地域内和一定时间 内使用其专利技术制造或销售专利产品，专利权人和任何第三方不得进入该地域使 用这一许可的专利技术。 普通许可：允许多方在一定时间和一定地域内实施专利技术。 法律状态：受理、进入实质性审查、已公开。 无效专利的信息不得填写，也不得作为附件，一经发现，视同弄虚作假。 8其他知识产权情况：软件著作权、技术秘密、集成电路布图设计权、动植物 新品种审定、新药证书、农药证书、兽药证书、医疗器械注册证书、食品或饲料添 加剂、其它。 9项目已有技术基础：要明晰知识产权的权属；项目所处阶段要有明确的表征 及附件说明。 10项目投资估算与资金来源：须对企业自筹、银行贷款、风险投资的具体来 源进行说明。 单位自筹：应提供说明企业自筹能力的有关证明文件，如集团公司的财务状况 证明、股东增资协议等。 银行贷款：应在来源说明栏注明贷款方式：信用贷款、抵押贷款（应附件说明 用于贷款抵押的资产及其目前是否已经办理抵押） 。 风险投资：需提供企业与创业投资公司签订的正式投资协议，创业投资资金到 位的验资证明等证明材料。 三、企业情况 1登记类型（选择以下内容，可选 2 个）： 国有及控股企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份 有限公司、私营企业、港、澳、台商投资企业、外商投资企业、其他企业。 2投资方式：货币资金、实物、债权、净资产、专利权、商标权、土地使用权、 非专利技术、其他。 3投资者经济类型：公司法人、自然人。 4上市情况：已上市、上市申报期、上市辅导期、股改期、未上市。 5是否属于省级以上高新区：国家级高新区、省级高新区、否。 6园区名称： 国家级高新区：南京高新技术产业开发区、苏州高新技术产业开发区、苏州工 业园区、无锡高新技术产业开发区、常州高新技术产业开发区、泰州医药高新技术 产业开发区、昆山高新技术产业开发区、江阴高新技术产业开发区、徐州高新技术 产业开发区、武进高新技术产业开发区。 省级高新区：镇江高新技术产业开发区、南通高新技术产业开发区、扬州高新 技术产业开发区、盐城高新技术产业开发区、连云港高新技术产业开发区、常熟高 新技术产业开发区、汾湖高新技术产业开发区、吴江高新技术产业园区、如皋高新 技术产业开发区、太仓高新技术产业开发区、海安高新技术产业开发区、淮安高新 技术产业开发区、宿迁高新技术产业开发区。 7是否国家或省级创新型企业：国家级创新型企业、省级创新型企业、否。 8财务数据： 所有财务数据均应为审计后数据，只能填列申报单位自身的财务 数据，不得填报申报单位的母公司、集团公司或集团内实力较强的其它单位的财务 数据。 9主导产品销售量及市场占有率：应提供权威的杂志或统计公告出处。 目 录 一、项目简介 二、项目详细内容 1、项目意义与必要性 2、项目技术基础 3、项目实施目标 4、项目投资预算与资金来源 三、企业情况 1、企业基本情况 2、企业研发基础和创新能力状况 3、企业财务经济情况 4、企业经营管理情况 5、与项目实施相关的已有主要生产设备和检测设备情况 四、项目可行性和成熟性分析 1、项目可行性分析 2、项目成熟性分析 五、项目实施方案 1、技术方案 2、生产方案 3、市场方案 5、企业成长方案 4、阶段考核目标和进度安排 6、项目人员情况 六、项目附件清单 七、审查推荐 一、项目简介（不超过 2000 字） 1、目标产品概述（不超过 200 字） 包括目标产品的定性描述，主要用途及重要意义。 2、项目现有技术基础（不超过 500 字） 包括核心技术的成果来源，主要突破和创新点，拥有的自主知识产权，获得的 国家和部省级科技奖励及重大科技计划支持等。 3、项目实施主要内容（不超过 800 字） 包括项目所处阶段，下一步主要研究开发的主要内容及技术指标，产业化建设 目标，投资估算与资金筹措等。 4、企业概况（不超过 300 字） 包括上一年的企业总资产、销售收入、入库税收总额、净利润，创新实力和研 发投入，主营业务与行业位次，主要荣誉与银行资信等级。 5、项目负责人、技术负责人及团队情况（不超过 200 字） 。 2 二、项目详细内容 1、项目意义与必要性（不超过 1500 字） 国内外发展现状及趋势，目标产品处于产业链重要环节的阐述，对实现重大技 术突破、促进产业结构调整、提升该产业整体竞争力和水平的重要作用。 2、项目技术基础 （1）与项目直接相关的核心技术成果情况表 成果名称 来源单位名称 成果来源 情况 技术依托单位名称 技术依托 与参加单 位 参加单位名称 获奖项目名称 奖励级别 奖励类型 奖励等级 所获 奖励 项目名称 计划名称 下达部门 项目经费（万元）项目列入 国家、省 部级科技 计划情况 （2）与项目核心技术直接相关的授权专利情况表 国别 专利号 类别 专利名称 专利权人 许可方式 （3）已申请与项目直接相关的发明专利情况表 国别 申请号 专利名称 申请日 申请人 法律状态 （4）与项目直接相关的其它知识产权情况表 类别 证书编号 名称 （5）项目已有技术基础（不超过 1500 字，可以插图表） 简要描述项目的技术基础，重点说明成果的关键技术内容、创新点，以及已实 现或有望实现的重大技术突破。 4 3、项目实施目标 （1）项目总体目标 项目实施 年限 从 2013 年 月至 20 年 月，共计 年 项目总投资 万元 已投入 万元 新增投入 万元 项目结束时 累计实现的 产品产量和 年生产能力 (不超过 150 字) 销售收入 万元 缴税总额 万元实施期内累 计经济效益 净利润 万元 创汇额 万美元 销售收入 万元 缴税总额 万元计划完成当 年经济效益 净利润 万元 创汇额 万美元 产品的国际、 国内地位， 市场占有率、 企业行业位 次提升、上 市计划等成 长指标。 （不超过 100 字） （2）主要研发工作与目标（不超过 1500 字，可以插图表） 包括下一步研发内容、创新目标、主要技术突破、知识产权目标、建立的企业 技术标准、主持或参与制订国家技术标准目标，以及目标产品的延伸开发和技术储 备指标等。 （3）技术、质量指标（不超过 1000 字，可以插表格） 包括项目计划完成时达到的主要技术与产品性能指标、执行的质量和环保标准、 通过的国家有关许可认证、质量认证、环境认证等。 （4）主要产业化工作与目标（不超过 1000 字，可以插表格） 包括厂房基建任务、生产线建设任务、产业化设备购置任务以及预期实现的产 能等。 4、项目投资估算与资金来源 （1）资金来源 单位：万元 内 容 估算数 来源说明 项目总投资 5520 、单位自筹 3525 未分配利润（见附件财务审计报 表） 、银行存款（见附件银行存款 证明） 、实收资本金 、银行贷款 0 、风险投资 0 、省科技成果转化专项资金 1000 其中：拨款资助 1000 贷款贴息 小计： 500 其中：省辖市 150 占省科技计划转化资金的 15% 5、地方 财政配套 资金 县（市、区） 350 占省科技计划转化资金的 35% 、其它 0 项 目 新 增 投 资 合计 5025 已投入 495 6 （2）新增投资支出预算 单位：万元 科目名称 预算数 其中：省拨 款 备注 新增经费支出合计 5025 1000 （一）直接费用 4425 1000 1、设备费 1441 579 （1）设备购置费 1396 534 （2）设备试制费 45 45 （3）设备改造租赁费 0 2、材料费 833 391 3、测试化验加工费 20 20 4、燃料动力费 11 10 5、差旅费 15 6、会议费 2 7、国际合作与交流费 0 8、出版/文献/信息传播 / 知识产权事务费 3 9、劳务费 280 10、专家咨询费 101 11、其他支出 1719 基本建设费 （二）间接费用 600 铺底流动资金 500 万 元，其它及预备费 60 万元、绩效奖金 40 万元 其中：绩效支出 40 注：省资助经费无偿拨款部分仅能用于研发支出，且只能在上表中打“”的项 目中列支。 三、企业情况 1、企业基本情况 注册地址注册时间 税务代码 法人 代表 注册资本 万元 登记类型 实收资本 万元 上市情况 职工 总数 人 主要管理人员数 研发、生产、销售人员比例 是否属于省级以上高新区 名称 股东名称 投资额 所占股份 投资方式 投资者经济类型 万元 万元 股东构成 万元 企业发展 历程、主 要荣誉、 营销管理、 行业位次、 发展战略 等 （不超过 300 字） 企业资信 等级、资 格认证等 情况 （不超过 100 字） 关联企业 情况（与 本企业有 关联关系 的企业名 称，在资 金、经营、 购销等方 面的具体 关联关系 等情况） （不超过 200 字） 8 2、企业研发基础和创新能力状况 单位：万元 是否 2008 年后认 定的高新技术企业 是否国家或省级 创新型企业 年度 经鉴证的研发经费数（万元） 研发经费占总销售的比值 2011 年 2012 年 近三年 研发投入情况 2013 年 企业大专 以上人员数 具有中、高级职称人员数 2011 年以来新获省 高新技术产品、国 家重点新产品、国 家和省级科技计划、 知识产权等情况 （不超过 100 字） 企业研发机构与科 研开发队伍情况 （不超过 150 字） 产学研合作情况 （A 类项目还需填 写与海外机构合作 情况） （不超过 150 字） 与本项目实施相关 的技术储备情况 （不超过 150 字） 3、企业财务经济情况 单位：万元 项目 年度 主导产品销 售量及市场 占有率 资产 总额 负债 总额 所有者 权益 营业 收入 净利润 实缴 流转税 实缴 所得税 经营性 净现金 流量 2011 2012 2013 项目 年度 流动比率 速动比率 总资产报酬率 净资产收益率 应收帐款周转率 2011 2012 2013 今后三年的财 务预测 （不超过 300 字） 4、企业经营管理情况（不超过 1000 字） 包括企业管理制度、质量或环保体系建设情况；企业信用等级、产品品牌、企 业商誉、企业获奖等。 5、与项目实施相关的已有主要生产设备和检测设备情况 序号 设备名称 数量 型号 用途 价格（万元） 合计： 万元 10 四、项目可行性和成熟性分析 1、项目可行性分析 （1）项目产品的主要用途、应用领域、需求量及未来市场预测；项目产品的 经济寿命期（不超过 1500 字，可以插图表） 。 （2）项目基本原理及关键技术内容，项目的技术或工艺路线、产品结构，所 附专利在项目实施中的作用等（不超过 2000 字） 。 （3）项目创新点，包括技术创新、产品结构创新、生产工艺创新、产品性能 及使用效果的显著变化等（不超过 2000 字） 。 （4）项目目标产品市场分析，包括项目国内外相关行业发展现状、存在的主 要问题及近期发展趋势，与国内外同类产品及技术现行指标的比较分析（不超过 2000 字） 。 2、项目成熟性分析 （1）目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定等（不超过 1000 字） 。 （2）项目当前进展情况，产品技术检测、分析化验情况；项目在小试、中试 或生产条件下进行试验或小批量试生产情况，包括项目质量的稳定性、收率、成品 率等；项目产品在实际使用条件下的可靠性、耐久性、安全性等（不超过 2000 字） 。 12 五、项目实施方案 1、技术方案（不超过 2000 字） 包括项目需要进一步完善或新研发的技术内容，需要解决的关键技术问题，并 说明在每项研发工作中将采取的具体技术方案、工艺流程和预计实现的技术参数， 以及预期取得的自主创新成果等。 2、生产方案（不超过 2000 字） 包括生产设备及原辅材料的来源和供应渠道，生产场地、公用工程、辅助设施 等方面已具备的条件和需新增加的基本建设内容；新建产业化基地的，应办理好土 地使用权。 3、市场方案（不超过 1500 字） 阐述实现本项目产业化目标的市场策略，包括产品将主要销售的地区、领域、 对象等。 4、企业成长方案（不超过 1500 字） 包括海内外上市计划、增资扩股和兼并其他关联企业计划，社会资本参股情况， 提升企业行业位次计划等情况。 5、阶段考核目标和进度安排（不超过 1500 字） 包括每年度必须完成的各项研发工作、基本建设和生产准备工作、仪器设备购 置和生产线建设、市场开拓工作、计划投资额等，并明确完成各项工作应达到的具 体目标和进度安排，包括研究开发指标、生产建设情况、实现的销售收入等。 14 6、项目人员情况 （1）项目负责人情况 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 工作单位 联系电话 通讯地址及 邮政编码 手 机 文化程度 学 位 职 务 职 称 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩（不超过 300 字） 本人对项目申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实， 并对申报的材料真实性负完全责任。 本人签名： 年 月 日 （2）项目技术负责人情况 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 工作单位 联系电话 通讯地址及 邮政编码 手 机 文化程度 学 位 职 务 职 称 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩（不超过 300 字） 本人对项目申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实， 并对申报的材料真实性负完全责任。 本人签名： 年 月 日 16 （3）项目财务负责人情况 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 工作单位 联系电话 通讯地址及 邮政编码 手 机 文化程度 学 位 职 务 职 称 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩（不超过 300 字） 本人对项目申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实， 并对申报的材料真实性负完全责任。 本人签名： 年 月 日 （4）企业主要参加人员情况 序 号 姓名 性 别 出生年月 职务 技术职称 文化 程度 工作单位 项目中承担的主要工作 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 18 （5）技术依托单位主要参加人员情况 序 号 姓名 性 别 出生年月 职务 技术职称 文化 程度 工作单位 项目中承担的主要工作 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 六、项目附件清单（相关证明文件等附件需齐全、真实，如涉及重大 机密事项，请予以特别说明） 1、通过年检的最新企业营业执照（港、澳、台商投资企业、外商投资企业 应提供注册批件，中外合资企业应提供相应的批准证书及股份构成文件） ； 2、法人代表证明或法人代表委托书； 3、地方科技局（委） 、财政局的资金匹配承诺函； 4、技术权益证明，包括专利证书、科技成果鉴定证书、项目验收证书以及 获得国家、省级计划立项批文等相关材料，产学研合作的项目需附具体合作协 议，海外技术成果转化专项（A 类）项目需提供有实质性合作内容及法律效应 的正式合作协议文本； 5、授权专利或已公开的专利申请的公告说明书第 1 页、权利要求页、附图 代表页，未公开的发明专利申请的申请受理通知书、专利请求书、权利要求书， 软件著作权登记证书、科技奖励证书等； 6、有审批要求的，如：新药、医疗器械、医用材料、诊断试剂、动植物新 品种、化肥、通讯设备、压力容器、食品等，必