x县人民医院“二甲复审”实施方案

海口市第三人民医院“二甲复审”院办实施方案 一、指导思想 2013 年是我院划转海口归属管理第一年，在 争创三级医院的同时迎来了二甲复审工作，以邓小平理论和 “三个代表”重要思想为指导，深入贯彻学习党的十八大精神， 全面落实科学发展观，认真按照卫生部二级医院综合评审标 准（2012 年版） 的标准，切实做好各项办公室工作，紧密围 绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质 量，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。 进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促 进医院科学发展、快速发展。 三、实施方案 （一） 认真学习二级综合医院评审标准实施细则中有关本 部门的各类指标。首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后 组织部门成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力， 正确解读细则标准。同时，组织部门人员进行学习讲解，找准 问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。 （二） 科室主任就是责任人，按照“谁主管、谁负责、讲实效、 重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，确保部门有计划、 有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。 四、工作安排 （一） 、学习动员阶段（2013 年 12 月 10 日至 2013 年 12 月 30 日） 各科室成立二甲复审小组，学习二级综合医院评审标准 细则 ，分解任务，落实责任。 （三）2014 年 1 月 1 日至 2014 年 3 月 30 日 根据评审细则要 求，全面开展二甲复审准备，整理出所需准备材料，并制定出 各自阶段性目标上报二甲复审办公室。 （四）4 月 1 日至 6 月底 自查整改阶段 1、科室自我全面检查 ，科室整理出检查出现的问题并及时解 决。 2、接受二甲复审办公室检查，发现问题及时整改。 3、接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。 医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量和安全、医 院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医 风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。新 一轮医院评审工作即将全面展开，医院评定的结果将对医院的 长期发展产生极大的影响。为了进一步深化医药卫生体制改革， 促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务 环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看 病就医需求，根据卫生部二级综合医院评审标准（2012 年版） 和二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 及湖 南省医院评审实施细则 （湘卫医发201228 号）文件要求， 结合本院的具体情况，特制定如下工作实施方案。 一、指导思想： 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实 科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设， 加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学 建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过 二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医 院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、目标任务 1、全力以赴，在 2013 年 10 月底以前顺利通过省市医院评 审委员会对我院二级甲等医院的复审。 2、以评促建、以评促改、以评促管、评建结合，进一步把 “三好一满意” “优质护理服务示范工程”和创建“平安医院” 活动等工作扎实推进。 3、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机 制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医 德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队， 医院整体实力和技术水平得到强有力提升。 三、组织保证 （一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审工 作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门 和相关单位的请示协调运作工作。 组 长：邓胜林 康军民 副组长：李金满 刘 旭 尹红球 盛照清 成 员：各职能、临床及医技科室的负责人 （二）领导小组下设二甲医院复审办公室（简称二甲办） 。 由李金满任办公室主任，冯永圣、贺中桃、黄宇芳任办公室副 主任，办公室成员：赖迎丰、周雪娇、王专、潘红及全院各职 能部门、临床及医技科室的负责人（包括正副主任、正副科长、 护士长） 。办公室负责等级复审具体工作，制定全院实施方案、 各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作， 收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审 达标所需的各种报表和其他相关资料。 （三）全院分为行政管理组、医疗组、护理组、院感组、 医技组、信息化管理组和设备、财务后勤组等 7 个工作组，每 组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、 各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的 组织实施、自查整改、自评复审工作。 （四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等 级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人， 有计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工 作安排及相关资料准备工作。 （五）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领 导，明确责任分工，根据医院二甲复审实施方案、各阶段的工 作安排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深 刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料 收集、整理、建册归档工作。 四、实施步骤 （一）学习动员阶段（2012 年 10 月至 2012 年 11 月） 1、制定二级甲等医院复审的实施方案，组建医院工作领导 小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围（另行下文） 。 2、我院 2012 年 10 月召开全院职工代表大会，宣讲二甲医 院复审工作对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各 阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性， 步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好二甲复审工 作。 3、医院领导小组要组织领导全院干部、职工认真学习，深 刻领会评审标准的精神实质、目的要求，并结合公立医院 改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照评审标准 ， 切实做好本职工作。 4、各职能科室工作人员要认真学习评审标准 ，结合科 室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管 科室的二甲复审工作。 5、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准 ，按评审标准要求，逐条落实，做好医疗质量、医疗安全、 学科建设及科室管理工作。 （二）组织实施阶段（2012 年 11 月至 2013 年 5 月） 1、对照卫生部二级综合医院评审标准（2012 年版） 和 二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 及湖南省 医院评审实施细则 （湘卫医发201228 号）文件要求，各 工作小组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找 出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有 计划、限期完成。 2、各工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改 方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行 检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。 3、医院领导小组，根据评审标准定期（每月一次）进 行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整 改。 （三）自查自评阶段（2013 年 6 月2012 年 9 月） 1、各工作小组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计 划地进行自查，不断地查漏补缺。 2、医院领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式， 进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考 评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。 3、二甲办收集、整理全套备查资料，上报医院二甲医院复 审工作领导小组审阅，并向省市医院评审委员会递交评审申请 书和相关资料。 （四）迎评阶段（2013 年 9 月10 月） 1、根据自查情况，填写好相关材料报省市等级医院评审委 员会。 2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确 整改时限。 3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术， 迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。 五、工作要求： 1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理 机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续 改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营 造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医 院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和 法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过二甲医院复审， 按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态， 促进医院各方面工作的可持续发展。 2.医院将二甲医院复审工作纳入综合目标管理，加大考核 奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生。 各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤， 加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督 查考核，了解掌握二甲医院复审工作中的专项内容与进展情况。 对全院职工及中层干部在工作中的表现，及时进行记录，对未 完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃 处理。二甲医院复审工作结束后，医院将对成绩突出的集体和 个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、 调资、调岗的重要依据。 3.二甲医院复审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任 制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院复审 工作的第一责任人，要求各级各类人员要在工作中切实履行好 职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院 小组长以上干部在二甲