一例胃癌术后合并急性肾功能衰竭的护理体会

一例胃癌术后合并急性肾功能衰竭的护理体会 上海长征医院普外科 15楼 白新萍 【关键词】 胃癌 急性肾功能衰竭 护理 急性肾功能衰竭是有各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮 质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床 综合症，是外科手术后严重合并症。虽然因血液透析，相应药物及重症监护而 在治疗上取得进展，但仍有部分手术后患者并发急性肾功能衰竭而死亡1，现 死亡率已达 50%。故手术后防防治急性肾功能衰竭对术后恢复极为重要。手术 后急性肾功能衰竭最重要的因素是术前入量控制，术中失液，失血和胃管引流 导致的低血容量。腹部手术后病人各系统一些重要生命器官对手术和围手术期 应激承受能力差，再由于肾功能减退，调节水电解质的能力降低，一旦出现， 预后较差2。现我科予 2010-7-31发生一例胃癌术后急性肾功能衰竭病例，经 过治疗与精心护理，病情明显改善。 1.临床资料 患者，72 岁，3 月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适症状，无发热症状， 无恶心呕吐症状，为明确诊治胃镜检查示：胃窦粘液腺癌。为求进一步治疗， 予 2010-07-12入院，完善各项检查予 2010-07-14日在全麻下行胃癌根治术 （远端胃大部切除术，毕-II 式） 。术中用中人氟安、拓喜，术后用艾素化疗。 术后一般状态良好，常规给予抗炎、营养、补液等对症治疗。2010-07-19 日复 查肾功能正常（尿素 10.0 mmol/L、尿酸 166 umol/L、肌酐 81 umol/L） 。术后 第 6天开始吃半量清流，第 9天开始吃稀饭。术后第 10天出现发热、腹泻、体 温最高达 39.0度，术后第 14天出现频繁恶心、呕吐，呕出胃内容物，无咖啡 色液体，并伴有咳嗽、咳痰，查血培养见有孢子，考虑真菌感染，给予大扶康 治疗后体温有所下降。2010-07-29 日禁食，复查肾功能：尿素 13.5mmol/L、尿 酸 358umol/L、肌酐 189 umol/L；尿常规：尿蛋白质（+） 、尿潜血（+） 。 2010-07-31日晚 8：35，患者突发气促，查体发现两肺满布啸鸣音,急查肾功能： 肌酐 391 umol/L，考虑“急性左心衰、急性肾功能衰竭” 。予以床旁 CRRT治疗、 并大扶康减量，加用抗菌素，白蛋白、血浆等应用加强营养支持治疗。近 3天 体温减退（最高达 37.5度） ，消化道症状有减轻，时有打嗝，但尿量仍少，每 日尿量约 300ml。无明显胸闷、气急，夜间能平卧，无阵发性呼吸困难，略有 咳嗽、咳痰，大便 2-3次/日，呈糊状、柏油色，夜间睡眠可。转入肾内科继续 治疗。 2.护理 2.1急救护理 经常巡视病房，听取病人的主诉，一旦确诊急性肾功能衰竭，要对病人进 行临床监护以密切观察病情的变化，最好留取尿管，密切观察尿量的变化。立 即呼叫医生，同时嘱病人休息，半卧位，双腿下垂并高浓度吸氧，尽快建立两 条静脉通路，按医嘱给药，据病情调节滴数。备好抢救药品。 2.2 一般护理 （1）休息 卧床休息以降低肾脏的负担，降低代谢率，减少蛋白质分解代 谢，从而降低氮质血症。 （2）保证营养和热量的摄入 每天静脉滴入红细胞悬液、脂肪乳剂、人血 白蛋白等营养支持，急性期予以禁食，病情好转后予以半量清流，稀饭。 （3）认真做好口腔护理、会阴护理每日 2次、复方替硝唑漱口水漱口每日 3次，翻身、拍背 2小时一次。以保持清洁舒适。 2.3 症状观察和护理 2.3.1 做好生命体征的观察，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压并且记录 紧密观察神志，注意有无嗜睡、感觉迟钝、呼吸深而大、昏迷等酸中毒表现。 注 意有无高血压脑病和心力衰竭征象。发现异常，及时报告医生。 2.3.2急性肾衰临床最明显的特点是尿的变化。凡是有引起急性肾衰的病 因 存在，即要紧密观察尿量和尿比重的变化，必要的时候查血生化，以期尽快发 现 急性肾衰初期患者。 2.3.3水和电解质平衡的观察，严格记录 24h出入量，包括尿液、粪便、 引 流液、呕吐物、出汗等，如条件允许，每天要测体重 1回。每天测定电解质和 肌酐，紧密观察补液量是否合适， “量出为入，宁少勿多” ，每日补充液量=显 性失水+隐形失水内生水。 2.4 真菌感染的护理 及时配合医生抽腹水培养；拔出深静脉置管，减少真菌感染的路径；按时 伤口换药；做好基础护理。做任何一项操作都严格按照无菌操作执行。 2.5 发然、腹泻、腹痛护理 严格遵医嘱予抗炎药物静滴，密切观察用药后的不良反应，发现不良反应 立即报告医生及时处理。注意保护好肛周皮肤，每日擦身 2次。取得家属的配 合，多和病人交流，转移腹痛的注意力，严重时刻适当使用解痉镇痛药物。 2.6 心理护理 本病发病急，小便少，此病人及其家属对本病情缺乏相应的护理知识，易 产生焦虑、恐惧情绪，对预后感到失望。责任组长积极讲述有关知识，急病人 之所急，进行安慰，安抚工作，及时给患者提供新的信息，让其切实感受到我 们的关系和体贴，以配合治疗 2.7 透析护理 一旦血肌酐超过正常范围但低于810ragdl和BUN低于100mgdl时开始 预防性血液透析治疗。通过预防性血液透析治疗能起到清除毒性氮废物减轻 尿毒症的程度；纠正代谢性酸中毒；排出过剩的液体；恢复正常电解质浓度； 提高血小板和白细胞的功能；有利进行有效的高营养支持。每15-30min巡视病 房一次，密切观察透析机的运转情况，按时更换透析液，并向家属反复讲解透 析的一些注意事项和透析的优点，刻多讲述类似成功病例，鼓励病人及其家属 战胜疾病的信心。 3.讨论 3.1及时发现病情积极抢救能最大限度降低急性肾功能衰竭病死率。改善疾 病需要医护合作，配合默契 ，加强病情观察，以免延误治疗。 3.2及时正确的处理诱发因素如出血、休克，感染、高血压等能降低急性肾 功能衰竭的发生，促进疾病的康复。 3.3医生补液要充分评估病人情况后开医嘱，行液体治疗，因人而异，保证 充足的输液量维持足够的血流灌注，减轻毒素对肾的损害。 3.4在为病人进行侵袭性操作时要严格按照无菌操作，从细小处出发，如口 腔护理、会阴护理、静脉输液等，尤其是更换深静脉置管的贴膜时、医生换药 时，保持病房清洁，减少人员走动，卫生打扫，严格执行一人一针一管一斤等。 病房鲜少出现的真菌感染，在积极药物治疗的同时做好基础护理，并让家属与 病人取得配合，才能更快的稳