不同病因重症心力衰竭急诊救治对策(许勤华讲)

不同病因重症心力衰竭急诊救治对策(一) 傅研:首都医科大学附属北京同仁医院 一、心力衰竭 (HF)的诊治历程 20 世纪初以来， HF 病理生理研究和治疗策略经历了 3 个模式变化。20 世纪 40 年代的心肾学说，把 HF 的症状与心脏相关的肾灌注不足相关联，在此 理论指导下，地高辛和利尿剂开始应用。20 世纪 70 年代至 80 年代心循环学说， 使血流动力学理论倍受关注，外周血管扩张剂和正性肌力药物得以广泛应用， 有效缓解 HF 的症状。现代研究认为神经内分泌过度激活是 HF 发生发展的重 要因素，HF 的治疗不仅在于改善血流动力学障碍，更为重要的是干预神经内分 泌，改变 HF 心脏的生物学性质，改善预后。国外多项大规模临床试验的结果 证实血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻制剂联合应用于 HF 的治疗，可明显 降低 HF 死亡率。 二、心力衰竭的流行病学 HF 患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，以出现临床症状的 HF 统 计，大约在 1.3%1.8%之间，如以超声心动检测指标（ LVEF2g/L 为过量；或用 小剂量西地兰负荷试验，若西地兰 0.2mg 静注后心率增快，心律失常加重或出 现新的心律失常，提示洋地黄过量。治疗主要是停用洋地黄制剂，同时补钾， 补镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和用洋地黄糖甙特异抗体。 图片： 心力衰竭 健康心肌： 正常情况下心脏通过舒张并收缩其房室泵出血液，当心室舒张时血液被排出，携带带氧气 及营养到达身体其它部分。 受损的心肌： 当心肌失去正常泵血能力时，心为衰竭即发生。心脏不能很好的收缩舒张。较少的血液 通过心脏，而较多的血液滞留在心腔。 不同病因重症心力衰竭急诊救治对策（二） 一、血管转换酶抑制剂（ ACE-I） 基础研究证实 ACE-I 能逆转左心室肥厚，防治心室重构(ventricular remodeling), 有可能在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，是治疗心力衰竭 药物中的“希望之星” 。并成为收缩性心功能不全的一线用药。 1、ACE-I 治疗 HF 的机制 研究表明，局部的肾素 -血管紧张素系统 （RAS ）在 HF 的病理机制中起着重要的作用。当心肌受到损害时，循环性 RAS 激活，血浆中儿茶酚胺水平增高；当心脏处于相对稳定的代偿状态时，神 经体液因素活性降低，但组织中 RAS 仍处于持续激活状态。心肌血管紧张素转 换酶（ACE）活性增加；血管紧张素原 m-RNA 水平上升；血管紧张素 II（AII）受体密度增加。试验研究表明 AII 引起培养心肌细胞和成纤维细胞 DNA 和蛋白合成。因而，RAS 在心肌重塑中起关键作用。此外肾脏组织的 RAS 也是局部 RAS 的典型例子，其作用促进水钠潴溜，加重心脏负荷，使心 力衰竭的临床表现呈进行性加重。ACE-I 阻止 AI 转变为 AII，使 AII 生成减少， 从而抑制了 AII 的不良作用。另一方面，ACE 与缓激肽酶（kininase ）II 相同， 因而 ACE-I 使缓激肽的降解减少从而加强缓激肽的作用；从而促进前列环素 一氧化氮的合成。人们认为 ACE-I 对心衰的有利作用其缓激肽作用的加强可能 与 AII 作用的抑制同样重要。正是 ACE-I 对局部 RAS 的直接作用及缓激肽的心 肌作用抑制了心肌间质胶原的生成，抑制了 心肌梗死 后心室的重构。 2、用药前的评估 应了解患者的下列情况：血压、肾功能、（测定血浆肌 酐值）、血清钾水平、是否正在服用利尿剂、有无血容量不足现象、血清钠水 平。 3、开始 ACE-I 治疗 在治疗心力衰竭时应逐步调整 ACE-I 用量至靶剂量。 在剂量调整过程中应密切监测患者的各项指标；建议常规监测肾功能：a.调整 用药量前后 12 周，达到靶剂量后 3 个月及 6 个月时； b.当治疗改变可能影响 到肾功能时；c.对于过去或现在存在肾功能不全或电解质紊乱的患者，更应密 切监测肾功能；收缩压低或血肌酐高于 250mol/L 的患者更应监护。收缩压低 于 100mmHg 的患者应在密切监测下上调 ACE-I 用量。如患者无症状，在 ACE-I 治疗期间血压低于 90mmHg 则不需调整用量。 4、不良反应 ACE-I 与 AII 抑制剂有关的副作用，包括；低血压、肾功能 恶化、钾潴留。 ACE-I 与激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管神经性水肿。 (1)肾功能影响 ：中度肾功能不全（血肌酐大于 250mol/L）不是 ACE-I 的禁忌症。重度心力衰竭患者应用 ACE-I 血肌酐水平可比基线水平升高 1015，继续治疗，绝大多数患者的肌酐可以恢复到治疗前的水平。必须 强调指出，血肌酐水平升高的心力衰竭患者死亡率增加，而这类患者应用 ACE-I 后得益更大。重度心力衰竭、应用大剂量利尿剂、老年患者、糖尿病、 肾功能不全或低钠血症的患者应用 ACE-I 发生肾功能不全的危险性增加。因此 类患者肾脏局部的 RAS 调节失调，对肾滤过率依赖 AII 维持的患者可诱发肾功 能不全。患者服药后一周应检测肾功能，如血清肌酐增高 40 m mol/L，应考虑 减少 ACE-I 剂量，并减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善。如果血浆肌酐持 续增高应停止 ACE-I 的应用。 (2)监测血钾水平 ：血钾水平十分重要，糖尿病患者同时口服钾盐或保钾 利尿剂特别合并肾功能不全的病人更易引起高血钾。严重时可引起心脏传导障 碍，危及病人生命。用药前如血钾 5.5mmol/L，不宜开始使用 ACE-I。ACE-I 应用后一周应复查血钾，如5.5mmol/L 应停用。治疗中如血钾不低于 4.0 mmol/L，不必补钾，明显低血钾可联合应用保钾利尿剂。 (3)咳嗽 ：发生率较高 515%；亚洲人的发生率可能更高，为治疗中 停药的主要问题，如怀疑咳嗽由 ACE-I 所致，且患者不能耐受，可试用小剂量。 大多数患者能耐受轻咳。在停用 ACE-I 之前应考虑引起咳嗽的其它原因，如恶 化的心力衰竭等。在 SOLVD 治疗试验中依那普利组 37%有咳嗽，安慰剂组为 31%。总之，仅因咳嗽而停用 ACE-I 必须十分重视。如咳嗽严重可代之以 AII 受体拮抗剂。 (4)低血压 ：常见于用药头数天或加量时，通常无症状，低钠血症可加重 低血压反映，应引起注意，出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人 无明显体液潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入。培哚普利引起低血压较其 他 ACE-I 少见，且程度较轻。 5、绝对禁忌证 应用 ACE-I 的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭窄和以前应用 ACE-I 导致的血管神经性水肿。血管神经性水肿 约1%患者应用 ACE-I 发生 血管神经性水肿，但由于可能是致命性的，因此临床一旦可疑血管神经性水肿， 病人应终生避免应用所有的 ACE-I。 初始剂量 靶极量 依那普利 2.5mg 一日二次 5mg 10mg 一日二次 赖谱普利 2.5mg 一日二次 5mg 10mg 一日二次 培垛普利 2mg 一日一次 4mg 一日一次 卡托普利 6.25mg12.5 mg 一日三次 25mg50mg 一日三次 福辛普利 10mg 一日一次 20mg40mg 一日一次 苯那普利 2.5mg 一日一次 5mg 10mg 一日一次 雷米普利 1.25mg2.5mg 一日一次 2.5mg5mg 一日二次 附:欧洲心脏病学会推荐剂量 二、 -受体阻滞剂 20 世纪 90 年代 Katz 就预言 受体阻滞剂在 2001 年可能成为耐受此类药 物的心力衰竭患者的第一线治疗，并认为如能在心肌状况严重恶化之前早期应 用，则对改善预后亦有价值。多年来，经过从分子细胞生物学和药理学的基础 研究，直至一系列的临床试验，此种治疗方法已经被公认与 ACE-I 一样具有阻 断心衰过度激活神经体液恶性循环，改善预后，成为心力衰竭治疗中不可缺少 的一类药物。ACE-I 与 受体阻滞剂联合应用可更有效的阻断过度激活的肾上 腺素及肾素 -血管紧张素水平，大量循证医学结果表明两种制剂联合应用较对 照组死亡相对危险度下降 35%左右。 1、-受体阻滞剂的作用机制 慢性心力衰竭中交感神经兴奋性显著增高， 通过 1 受体介导，去甲肾上腺素引起细胞内 cAMP 活性增加和钙离子超负荷， 造成心肌细胞功能异常和坏死。并刺激分化的心肌肥大增生及细胞内氧离子超 负荷,进一步激发心肌细胞的凋亡。去甲肾上腺素还引起心肌肥厚和间质纤维化， 并增加心肌细胞的自律性，使触发活动和折返机制增强，加上心肌缺血和电解 质异常等因素而诱发与加重 心律失常 。交感神经系统激活不但使外周血管收 缩、肾脏排泌水钠能力下降，血管内容量增加，同时激活 RAAS 和加压素，使 血管收缩及水钠滞留；冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；导致心肌缺血和能效 降低；此外衰竭的心肌 受体下调，以 1 受体密度减低为主，2 受体数量并 无明显改变，但两者数目的相对关系却因而发生改变，1/2 比值从正常心脏 的 80:20，转变为 HF 心脏的 60:40。1/2 比值的变化使其发生脱偶联，可使 激活腺苷环化酶能力降低，导致心肌收缩力下降。但这种 -肾上腺能系统改变 的意义尚不清楚，还有观点认为 HF 时 -肾上腺能受体活性下调可避免肾上腺 能的过度刺激，因此是有益的保护机制，降低交感神经的张力及其对心肌直接 毒性作用，这也是 -受体阻滞剂治疗 HF 的理论基础。 2、适应证 美国心力衰竭治疗指南中指出，对所有稳定的（ NYHV）心功 能 II 或 III 左室收缩功能不全患者都应接受 -受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证或 不能耐受者， -受体阻滞剂应尽早开始应用不要等待其他药物治疗无效时才开 始应用，但在治疗前应当对病情作出评价，并重视以下三点：A、患者有心力 衰竭的症状，但没有体液潴留,或脱水的迹象。B 、需用或近期（5 天内）用过 静脉内血管扩张剂或正性肌力药不宜应用 -受体阻滞剂。C、应在治疗心衰三 联基础上加用，不应该首选或单独应用；-受体阻滞剂的作用是双相的，最初 是使心力衰竭恶化，而长期应用可改善心功能，应向患者解释清楚应用 -受体 阻滞剂几个月后才会改善症状，即使症状没有明显改善，也应坚持长期服药治 疗以降低死亡率和住院率，应告知病人突然撤药会使临床情况恶化，应尽量避 免。 3、用药方法 应从非常小剂量开始，根据治疗反映，遵循个体化的原则并 有足够时间（3 6 个月）逐渐加量。一般初始剂量为：比索洛尔 1.25mg/d， 美多洛尔 12.5mg/d,卡维地洛 3.125 mg/d，如果患者能够很好的耐受低剂量的 -受体阻滞剂,再逐渐增加 -受体阻滞剂的剂量,在药物剂量逐渐上调期间,应密 切观察生命体征、体重变化和症状改善情况,同时调节利尿剂的用量。一般 26 周调整剂量一次，至临床试验中应用的靶剂量。 4、药物的选择 目前应用于心力衰竭治疗的 -受体阻滞剂有四种，第一类 选择性的阻断 1 受体，（如美多洛尔、比索洛尔）；第二类非选择性阻断 1 和 2 受体（如普耐洛尔）；第三类非选择性阻断 1 、2 、 受体（如卡维 地洛）；第四类是具有内在拟交感活性的 受体阻滞剂（如扎莫特洛）在心衰 治疗中应用普耐洛尔的经验有限，而应用有内在拟交感活性的 受体阻滞剂 （布新洛尔）治疗心力衰竭的临床试验也未能证实其改善临床状况或预后。目 前国外大型临床实践证实第一类和第三类 受体阻滞剂在心衰治疗的强大作用。 但两类药物调整药物剂量不同，前者更强调靶剂量，其原因是可能是由于美多 洛尔和比索洛尔与卡维地洛间存在着差异，选择性 -受体阻滞剂升高 -受体密 度和心脏儿茶酚胺水平，所以只有在高剂量时才能完全阻断 -受体；而卡维地 洛降低心肌 -受体阻密度和儿茶酚胺水平，其作用在低剂量即可发挥。 目前只建议比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔可用于心力衰竭的治疗。卡维 地洛阻断 1 、2 、 受体是第三代非选择性 -受体阻滞剂，兼有 1 、2 、 受体阻滞和抗氧化作用，可提供更完善的心脏保护作用，能降低心力衰竭 患者的死亡率，增加 LVEF，并具有防止或逆转 AMI 的左室重构作用，显著降 低左室内径、EDV 和 ESV，有效防止左室进行性扩大。并是美国食品药物管理 局（FDA）批准的惟一用于心衰治疗的 -受体阻滞剂。目前虽然卡维地洛在我 国已经应用于临床，但尚不普遍应用。美托洛尔、比索洛尔为选择性 1 -受体 阻滞剂，国内以比较普遍的应用于心力衰竭的治疗，前者为脂溶性 -受体阻滞 剂可降低心肌梗塞患者心脏猝死的发生率从而降低总死亡率；后者具有更高的 1-受体选择性（对 1 的选择性几乎为对 2 的 120 倍），多用于心力衰竭合 并阻塞性肺部疾患患者的治疗。 5、关于伴随疾病的用药问题 ：以往鉴于 -受体阻滞剂对血糖和血脂代谢 的不良反应，对心脏有负性变力性作用，而推论 -受体阻滞剂对糖尿病合并心 功能不全，合并急性心梗（AMI）病人的治疗无益或有害。但临床经循证医学 论证，糖尿病合并 MI 病人无论早期静脉使用 -受体阻滞剂，还是之后长期口 服 -受体阻滞剂作为二级预防，对于 MI 总死亡率与再梗死危险降低的程度明 显大于无糖尿病的 MI 病人，-受体阻滞剂对 MI 后有左心功能障碍病人的猝死 和总死亡率降低的程度也显著大于 MI 后无左心功能不良的病人。对于没有哮 喘的 COPD 患者应用 -受体阻滞剂是安全的，同样可以降低患者的死亡率。 禁忌证 支气管哮喘、严重支气管疾病、症状性心动过缓或低血压。下述 重度心力衰竭，要特别注意：心功能 III-IV 级患者、病因不明。相对禁忌证： 心动过缓，低血压、不能耐受小剂量 -受体阻滞剂、以前使用过 -受体阻滞剂， 并因症状明显不能继续使用、可疑哮喘或支气管疾病。 三、螺内酯 螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）一直被作为保钾利尿剂应用，由于其利尿作 用差，临床很少应用于治疗充血性心力衰竭。1999 年 8 月，在西班牙召开的欧 洲心脏病会议上，有学者报告了螺内酯随机研究（RALES）结果，该结果显示， 加用螺内酯可使心衰病人的总死亡率下降 30%。 从而确立了螺内酯在心力衰 竭治疗中的地位，2001 年欧洲心力衰竭治疗指南均明确指出重度心力衰竭 （NYHA III-级）的患者在应用 ACE-I 和利尿剂的基础上推荐使用醛固酮受体 拮抗剂，以改善生存率和发病率。螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受 体阻滞剂后第三个有望降低心力衰竭病人死亡率的药物 1 、螺内酯作用机制 近 10 年来的研究证明 : 心肌组织中有大量醛固酮 受体。醛固酮通过其受体直接介导心肌重构（心肌细胞肥大、心肌细胞外基质 胶原增加及纤维化）。有试验表明，小剂量醛固酮受体拮抗剂预防和逆转高血 压性心肌重塑优于大剂量螺内酯，说明肾外心肌血管组织内的醛固酮是影响心 肌血管病预后的重要因素之一。现已明确醛固酮对心衰的病理生理起重要作用： 它促进血管和心肌的纤维化、造成钾和镁的丢失，同时使交感神经兴奋、副交 感神经抑制以及引起肾组织压力感受器的功能异常。仅使用 ACE-I 不足以减 少血液中醛固酮的水平， RALES 试验表明，小剂量的安体舒通（12.5mg 50mg）和袢利尿剂与靶剂量的 ACE-I 联合应用可显著提高重度心衰患者 （NYHA III-IV 级）的生存率。这一剂量的安体舒通没有明显的利尿作用，其 目的在于与 ACE-I 联合更有效地拮抗肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 （RAAS）。当前的研究结果促使我们重新重视醛固酮的病理作用，恢复 RAAS 的提法，不宜将螺内酯归属于利尿剂，应象 ACE-I 一样，单独列出一 类醛固酮受体拮抗剂。 2、适应证 安体舒通应用于重度心力衰竭（ NYHA III-IV 级）与地高辛、 ACE-I、-受体阻滞剂合用受益更大。 3、药物使用方法 25mg 安体舒通每日一次， 46 天后测定血钾和肌酐水 平血钾 55.5mol/L 时用药量减半，血钾5.5mmol/L 时停药，血清钾正常 1 个 月后若症状仍存在，加量至每天 50mg，1 周后测定血钾和肌酐水平。 4、螺内酯与高血钾 使用螺内酯的主要顾虑是高血钾，每日使用 50mg 比 25mg 更易引起高血钾，血浆肌酐1.6mg/dl 或血钾浓度4.2mmol/L 或使用大 剂量血管紧张素转换酶抑制剂,特别是肾功能不全心力衰竭同时使用 ACE-I 制剂, 因 此患者用药前应测定血钾（5.0mmol/L ）和肌酐(250mol/L)水平。 不良反应 (1)如引起 痛经 （ RALES 试验中见于 10%的患者）。应停用螺内酯。新 的选择性醛固酮受体拮抗剂 eplerenone 对雄激素和黄体酮受体的拮抗作用轻， 可减少痛经的发生，但仍需进一步评价。目前有试验正在研究 eplerenone 对发 病率和死亡率的影响。 (2)在 RALES 的研究报告中，男性乳房发育和乳腺疼痛（发生率：螺内酯 10%；安慰剂组：1%）是唯一具有显著性的不良反应（P0.001）。 (3)肾功能不全：Dehydration 曾经报道螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂 合用可以加重肾功能不全，特别是每日使用螺内酯 50mg，如果停用螺内酯和 （或）调整两种药物的剂量，可以使肾功能恢复到治疗前的状态。 四、血管紧张素 II 受体拮抗剂（ ARBs） 1、血管紧张素 II 受体拮抗剂的作用机制 转换酶抑制剂（ ACE-I）部分阻断 AngII 的形成，但少数病人因干咳不能 耐受，从而促使研制完全阻断 AngII 效应的血管紧张素 受体拮抗剂。AngII 受 体有 AT1、AT2、AT3、AT4 四个亚型，已知 ATII 的主要生理和药理作用是通 过 AT1 受体起作用，包括心血管、肾脏及中枢神经系统的作用。血管紧张素 II 受体拮抗剂在受体水平阻滞 AT1，故能更加完全阻断 AngII 的合成、释放，从 而拮抗其强力缩血管和水钠潴留的效应，导致降压、利尿、排钠、降低冠脉阻 力、减轻左室肥厚、改善血管内皮的功能、扩张肾血管、减少微蛋白尿、可以 阻断于已知与高血压和心血管并发症有关的 AngII 作用特别是抑制心室重塑， 而且由于 AngII 拮抗剂不抑制缓激肽（ BK）的降解，故较少出现咳嗽、低血压 等反应。 2、适应证 血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARBs）可用于不能耐受 ACE-I 有症状的心力 衰竭患者（如；咳嗽或血管性水肿）。 3、药物使用剂量 药物 每日剂量（ mg） Losartan 50100 Valsartan 80320 Irbesartan 150300 Candesartan cilexetil 416 Telmisartan 4080 Eprosartan 400800 2002 年欧洲心衰治疗指南推荐剂量 4、ARBs 与 ACE-I 的临床对照研究 （1）ARBs 可用于不能耐受 ACE-I 的有症状心力衰竭患者（如；咳嗽或血 管性水肿），不主张再尚未使用或可良好耐受 ACE-I 的病人使用 ARBs。HF 患 者对 b -受体阻滞剂有禁忌证时，可 ARB 与 ACE-I 合用。 （2）ARBs 与 ACE-I 联合应用可以改善心力衰竭症状，减少由于心力衰竭 恶化引起的住院率，但目前尚不明确 ARBs 在降低心力衰竭患者死亡率上是否 与 ACE-I 同样有效，ELITEII 研究结论 50mg 芦沙坦与 150mg 卡托普利对于心 衰病人所有原因的死亡率、猝死和/或心肺复苏发生率、所有原因的死亡率和住 院率下降两组间无显著差异。在 ELITEII 研究中还发现芦沙坦和 -受体阻滞剂 药效的相互抵消作用。进一步的试验正在进行中。 （3）ARBs 干咳的副作用明显少于 ACE-I，在绝大多数主要针对高血压的 临床研究中，ARBs 的副作用与安慰剂相似。 ELITEII 研究比较老年患者应用芦 沙坦与卡托普利的安全性和耐受性，一年的随访发现，肾功能不全的发生率在 两药之间并无差异。应用 ARBs 与应用 ACE-I 相同，应密切监测肾功能。 （4）不主张与 ACE-I 合用治疗 HF，对于不能耐受 受体阻滞剂的 HF 可 考虑与 ACE-I 联合应用治疗 HF（来自 VAL-HEFT 试验亚组结果）。 难治性心衰的急诊救治之三难治性心衰伴顽固性水肿的治疗 一、限制水、钠摄入 这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰 竭的症状。水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水 200ml，左室收缩和舒张末 容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心房利钠 因子并不随着盐负荷增加而增加。如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾 素一血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加 重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会 逐渐下降。严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重 要的。对于 RHF 症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在 2gd 以 内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短期进一步限制钠 1g/d，水的摄 入量应控制在 1200ml/d（包括每天静脉输入的液体量及喝的水和食物中包含的 水分）。 二、低钠血症的处理 首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症 (稀释性低钠血症)，因 为治疗是截然不同的。尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察对于真性缺钠 的患者血清钠的水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症的 患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。 稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透 性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂，甘 露醇 100250ml 需缓慢静滴，一般控制在 23 小时内静滴，并在输注到一 半时应用强心药(西地兰) ，1020 分钟后根据患者情况静脉注射速尿 100200mg 。 真性低钠血症利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输 注小剂量高渗盐水的治疗方法。补钠的量可以参照补钠公式计算：补盐量 (g) (142mmolL-实测血清钠 )02体重(kg)17 根据临床情况，一般第一天 输入补充钠盐量的 l4l3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次 补盐量。具体方案 1.44.6 的高渗盐水 150ml，30 分钟内快速输人，如果 尿量增多，应注意静脉给予 10KCl 2040ml d ，以预防低钾血症。人液量 为 1000ml，每天测定患者的体重、24 小时尿量、血电解质和尿的实验室指标， 直到利尿剂改为口服速尿 250500mgd。 充血性心衰 发生时，血流动力学改变包括细胞外液量增多 (血容量和间质 液体量)，而动脉血容量减少，相关激素激活，导致低钠性水潴留、外周和中心 静脉充血、肾脏血流量显著下降。高渗盐水最初用于治疗严重出血和创伤性休 克的患者，它可以使患者血流动力学迅速恢复正常，可能机制包括直接刺激心 脏收缩增加血管内血容量，继而发生外周血管扩张，减轻组织 水肿 (组织液体 顺着渗透压梯度转移)增加肾脏血流量，降低交感神经活性。 三、利尿剂的联合应用 顽固性心衰伴水肿的治疗困难，长期应用襻利尿剂速尿会造成“利尿剂抵抗” 。其机制与 Henle 氏襻远端对钠盐的重吸收增加有关，长期应用速尿会导致远 曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加； 在心脏或肾脏功能未突然降低的情 况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，那么利尿抵抗的 常见原因是同时合用其他药物，所有的非激素抗炎药物，包括阿司匹林，都能 降低利尿效力；血管扩张剂的剂量增加，不论有无因同时利尿治疗所致的血管 内容量的显著降低，是利尿抵抗的最为常见的原因。临床上常常很难将过度利 尿致血管扩张后发生的血管内容量降低与因原发性心脏衰竭所致的心排血量降 低相区别，为了区别，可能需要肺动脉和静脉或左房的压力监测。另外，心脏 衰竭时降低 后负荷 常用的各种血管扩张剂能使许多中心血管和周围血管床扩 张，引导血流离开肾脏。因此，尽管心排血量中度增加，但肾血流降低，从而 导致利尿效力的下降。 对利尿剂反应下降，常常见于老年人，病情重，可能与年龄相关的肾脏损 害合并用药对肾功能的影响、胃肠道充血对吸收的影响、内脏血流减少等都与 此有关。 当利尿剂耐药发生时，治疗措施，包括较大剂量速尿持续输注（如速尿 4060mg 静脉推注后，510mg/h 静脉泵入维持）速尿最大日剂量为 1g。a: 联合应用小剂量多巴胺、氨茶碱，可增加肾脏血流，低蛋白血症时给予输注白 蛋白均可增加利尿剂的效果。B:不同利尿剂的联合应用，在应用袢利尿剂的基 础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，因为噻嗪类利尿剂正好作用 于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而且长期应用会防止远曲小管细胞的肥 大增生，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。两药合用时尿钠的 排出量大于两种药物分别应用时尿钠排出量之和。应用速尿的剂量从 160240mg d 增加到 320480mg d 只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪 类利尿剂会产生显著的利尿和降压作用。襻利尿剂与噻嗪类利尿剂联合应用应 当密切监测血清离子及尿素氮的变化，特别是在尿量增多后以防止出现低钾血 症、低钠血症、低血容量和肾功能恶化，长期应用利尿剂，也易引起低血镁和 低血钙，有的患者补充镁和钙以后可以使难治性心力衰竭得以控制。 四、超滤法治疗顽固性心源性水肿 超滤用于治疗严重顽固性心衰已有多年的历史。血液滤过可以去除体内过 多的液体，使患者恢复对利尿剂的敏感性，从而显著改善患者的临床状况。超 滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，与血液透析不同 的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来，它 依赖对流的作用去除多余的液体和溶质，通过溶剂的拖拽作用，溶解在液体中 的溶质随着体液一起清除；而血液透析技术依赖于扩散原理，溶质的去除取决 于浓度梯度。所有这些技术都需要一个高通透性的膜，允许没有和蛋白结合的 小分子 (分子量500D) 顺利通过滤过膜。 超滤是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施，除了降低血容量之外，还可 以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环。尽管缺乏对死亡率影响的 研究报告，但临床经验一致认为该项治疗是安全有效的。即使单次超滤治疗， 都可以打断恶性循环，使患者在超滤后的数天甚至数月内症状改善。 难治性心衰的急诊救治之四难治性心力衰竭合并肺部感染时的治疗 一、心力衰竭与肺部感染的关系 重症 心力衰竭 病人，由于病情的需要卧床时间长，加之肺淤血，很容易 引起肺部感。 心力衰竭在老年人群中发病率高， 老年人呼吸道黏膜萎缩，分 泌功能减退，纤毛运动不规则，中断，咳嗽反射减弱，不能及时排出痰液，再 则老年病人经常存在多器官疾病，全身免疫功能降低，易发生支气管、肺部感 染， 呼吸功能衰竭 等。 老年人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来会加 重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢 率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜 分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，造成低氧血症， 增加肺动脉压，使右心负荷加重。因此，应预防肺部感染，措施如下： 1、室 内保持适宜的温度并定时通风，但避免对流。2、经常协助病人翻身，拍背，鼓 励病人排痰，预防坠积性肺炎的发生。3、可预防性使用抗生素。给药途径可通 过超声雾化由呼吸道直接给药，也可通过口服、静脉等途径给药。 4、定期进 行线检查和痰的细菌学检测。以观察肺部并发症的进展、转归及合理使用抗 生素。 二、心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根据感染途径，可将肺炎分为社区获得性与医院获得性两种，两种肺炎的 常见致病原不同：社区获得性肺炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、肺炎支原体、肺炎依原体、军团菌等。且随患者年龄不同，致病菌的组成 比例有变化，其中老年人最常见的是链球菌，年轻人最常见的是支原体。医 院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌 氧菌。 20 世纪 60 年代呼吸道感染的致病菌主要为革兰氏阳性 (G+)球菌，其中大 多为肺炎链球菌(5576)，其次为金黄色葡萄球菌(46 ) ，而革兰氏阴性 (G)杆菌仅占 37。至 80 年代以来 G杆菌感染则跃居首位 (70)，金黄色葡 萄球菌感染明显降低(17) ，常见的 G菌中以克雷白杆菌 (25)，绿脓杆菌 (22)和大肠感染(13)为主。此外，真菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫 (pneumocystiscarini0 以及嗜肺性军团菌 (1egionellapneumophila) 的感染也 日益增多，且多为复合感染 22.8)，已成为当前呼吸道感染的突出问题。近 年来，肺炎衣原体 (chlamydiapneumonia)TWAR 株可引起许多急性呼吸道感 染疾病，并在许多国家和地区流行。临床表现以肺炎为主，抗体检出率可高达 50。 三、心力衰竭