专家详细解读心脏检查七种方法

专家详细解读心脏检查七种方法 编者按：俗话说“魔高一尺，道高一丈”，随着冠心病发病率增加，多种检查手段也 在不断脱颖而出。“我需要做哪项检查”，“这个结果是什么意思患者存在各种各样 的问题。为此，我们特邀心内科专家为读者详细解读冠心病的各项检查手段。 住在五楼的王大爷退休后一直坚持徒步上楼，可是最近两天，他刚走到四楼就感觉胸口 发闷，喘不上气来，休息两三分钟才能好转。在家里人的陪伴下，王大爷去医院进行检查。 专家点评：患者年龄超过 60 岁、吸烟多年、体形偏胖、而且有 5 年的高血压病史，这些都 是冠心病的危险因素。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，它是由于心脏的冠状 动脉发生粥样硬化，造成动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧，从而引起的心脏病。 对怀疑冠心病的患者，首先要建立一个“就诊档案”，详细记录病史、症状、生命体 征，接下来需要进行一些必要的检查，如血脂、血糖（空腹和餐后 2 小时）以及心肌损伤 的标志物（即心肌酶）等，一方面可以明确患者是否存在高血压、血脂异常、糖尿病(专题 访谈 咨询)等冠心病的危险因素，另一方面可以为今后疾病发展留个对照。此外，心电图、 超声心动图、同位素心肌扫描有助于了解心肌缺血或坏死的部位、程度及范围，血管造影、 血管超声有助于了解血管病变的部位和程度。 在众多的检查方法中，心电图是诊断冠心病最简单、最常用的方法。当心肌缺血时， 心脏的电活动会发生特异性变化，通过心电图仪描记这种电生理变化，可以帮助诊断冠心 病。心电图既包括安静状态下描记的心电图、心绞痛发作时的心电图、做运动负荷试验时 的心电图，还有 24 小时动态心电图。 静息心电图：发作时才有用 在安静状态下描记的心电图，又叫静息心电图，是诊断冠心病时最常用的检查，这种 方法简便、无痛苦，但缺点是敏感性不高，也就是说，如果没有心绞痛发作，一半的冠心 病患者心电图表现正常。如果在心绞痛发作时检查心电图，一般 90%以上可以出现心肌缺 血的改变，待心绞痛缓解后心电图又会逐渐恢复正常。这就是心电图检查的不足之处 由于检查时间较短，很难捕捉到心绞痛发作时的心电图表现。 动态心电图：连续观察一两天 普通心电图只能记录安静状态下短时间内的心电变化，对发作性或一过性心肌缺血的 诊断比较困难，但如果连续监测患者的心电图变化，又称 Holter，就能及时捕捉到心电生 理异常的表现。 Holter 可连续记录患者 2448 小时内，甚至更长时间的全部心电图，无论是心肌缺血 还是心律失常，无论是持续性还是阵发性发作，都可以通过这种检查被发现。而且，还可 以将心电图出现改变的时间，与患者当时的活动及症状相对照。例如，动态心电图可以记 录患者在各种状态下的心电图变化，如进餐、上楼、休息、跑步等，便于分析患者的心脏 储备功能和各种状态下的反应性；还可通过心电图与症状结合分析，鉴别患者不舒服的原 因。不过，Holter 的缺点是，不能给缺血心肌进行准确定位。 负荷试验：人为诱发心脏缺血 除了正在住院的病人，绝大多数冠心病患者在心绞痛发作时，都很难及时赶到医院， 接受心电图检查。所以，可以在做好抢救准备的情况下，通过服用某些药物、增加运动负 荷，诱发患者的心脏发生缺血，同时进行心电图检查，观察心脏的“表现”，这叫做“心 脏负荷试验”。其中运动试验是临床最常用的心脏负荷试验，它的原理是，让患者进行体 力活动，加快心率，增加心肌耗氧，诱发心肌缺血。适用于临床高度怀疑冠心病，但在安 静状态下心电图正常的患者。以平板试验为例，患者在带有能自动调节坡度和转速的转动 平板（类似于锻炼身体用的跑步机）上跑步，医生持续观察患者的心电图改变。每当运动 负荷增加，均记录心电图的变化，同步测量血压。 需要注意的是，负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血，这对病情较重的患者很危险， 因此，为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：1.不稳定心绞痛；2.急性心 肌梗死急性期；3.严重心律失常；4.心功能不全；5.血压高于 180/110 毫米汞柱。在文章开 头提到的王大爷，很可能是不稳定心绞痛发作，所以不能做负荷试验，需要经过积极治疗， 待心绞痛症状缓解后才能做这项检查。 彩超：看清心脏结构 由于无痛苦、方便、可靠、重复性好，超声心动图在心血管疾病诊断方面，仅次于心 电图而被广泛应用。超声心动图检查能清楚地显示心脏结构，如心壁厚薄、心腔大小、心 脏瓣膜启闭等情况，还可以显示心壁的运动情况，如运动幅度、协调性，还能较准确地测 定患者的心功能，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。心绞痛患者的超声心动图改 变主要表现为心腔大小变化，室壁运动幅度减低、不协调等，它还能显示心腔内出现不同 方向的血流。 除了超声心动图，颈动脉血管超声也越来越多地被用于冠心病的诊断。如果说“眼睛 是心灵的窗户”，那么，颈动脉就是全身动脉的窗口，动脉粥样硬化是一种全身性疾病， 颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着密切联系，用超声观察颈动脉内膜中层厚度，可 以判断全身动脉硬化的趋势。因此，可以通过超声检测颈动脉病变，来帮助筛选冠心病的 高危人群。 CT：看不到钙化斑可排除冠心病 放射性核素心肌断层显像（ECT）检查，不同于普通 CT，在检查前，首先从胳膊上 的血管将核素（一种放射性物质）注入患者体内，核素沿血流到达心脏，被心肌细胞摄取 后，就使心肌细胞带上了放射性。ECT 机能捕捉到这种放射线，通过分层扫描，形成心脏 核素分布的图像。ECT 在心血管领域的应用很广，它不仅能显示心脏的结构、形态，还可 以准确测定心功能。心绞痛患者做 ECT 的主要目的有：1.明确冠心病诊断；2.了解心肌缺 血的部位和范围；3.判断患者的心功能。 此外，近年影像学检查设备发展迅速，从多层螺旋计算机断层显像（MSCT）到双源 计算机断层显像（DSCT），已经可以清楚地看到冠状动脉的血管，通过检测冠状动脉的 钙化情况,预测冠状动脉是否存在狭窄，以及狭窄的程度和部位。如果没有钙化斑，基本可 以排除冠心病。而且，在接受支架或搭桥术后，可以把接受治疗的血管显示清楚，了解冠 状动脉在治疗后的情况。 血管造影：冠心病诊断的金标准 冠状动脉造影，是在 X 线透视的引导下，将一根很细的塑料导管，从大腿根部的股动 脉或手腕上的桡动脉，插入到和心脏交界的主动脉根部，注射造影剂，使冠状动脉显影， 来了解冠状动脉的走行及管腔的大小。冠状动脉造影是目前诊断冠心病最直接、最可靠、 最特异的方法，它可以清楚显示冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围以及病变处 血管的血流情况等，据此指导进一步的治疗措施。不过，该检查方法属于手术，存在创伤 及一定的风险，要严格掌握指征。 冠状动脉造影的主要指征为：1.接受内科治疗后，心绞痛仍较重的患者，用来明确动 脉病变的情况，进而考虑支架手术或搭桥手术；2.胸痛似心绞痛，但不能确诊者；3.急性心 肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或恶性心律失常者，行急诊冠脉造影和支架植入手 术来挽救生命。 此外，还可以把超声的探头放在导管上，进行血管内超声检查，可以明确冠状动脉内 的管壁形态，以及狭窄程度。 心肌酶：发现早期心梗 血清中的肌红蛋白常在心肌梗死 2 小时内升高，12 小时内达到高峰，对诊断心肌梗死 敏感性较高，对就诊及时、高度怀疑心肌梗死患者的诊断有帮助。肌钙蛋白常在起病后 34 小时升高，2448 小时到达高峰，在血中持续 12 周，是诊断心肌梗死的特异性指 标。肌酸激酶的同功酶 CKMB，常在起病后 4 小时内升高，1624 小时达高峰，34 天恢复正常，也能较为准确地反映梗死的范围及血管再通情况，对诊断早期心肌梗死有重 要价值。 以往使用较多的心肌酶指标，如肌酸激酶 CK、天门冬酸氨基转移酶 AST、乳酸脱氢 酶 LDH，特异性、敏感性远不如上述三个指标，不过，其动态变化对就诊较晚的患者有一 定的帮助。 给王大爷的建议 王大爷存在多种冠心病的危险因素，新近表现出劳累性心绞痛的症状，基本可以做出 冠心病的诊断。就诊时应先测血压，做血脂和血糖等化验。然后，做心电图和 Holter，监 测他发生心肌缺血的规律，以及是否伴有心律失常等。再做超声心动图，了解他的心脏结 构，是否因高血压等原因有所变化。但要确诊冠心病，王大爷还需做冠状动脉造影。 造影不但能为诊断冠心病提供客观的依据，还能指导下一步的治疗方案。如果发现冠 状动脉严重狭窄，那他的病情随时可能发展为不稳定型心绞痛，甚至心肌梗死，就需要考 虑做支架或搭桥治疗。如果狭窄并不严重，可先采用药物治疗，但也不可大意，需随时监 测病情变化。 - 心脏病患者要做的检查 心脏病患者体检时应查的项目有内科检查、血压、心电图、血脂、血糖、肝肾功能、血 常规。因为心电图检查只能作短时静态记录，所以，心脏病患者应视情况加做以下检查。 (一) 动态心电图 动态心电图(Holter) 又称长程心电图，可提供受检者全日的动态心电活动的信息。有效 地补充常规心电图的不足，不仅可以获得连续 24 小时甚至 48 小时的心电图资料，结合病 人的活动日记，还可以明确病人的症状、活动状态及服用药物等与心电变化之间的关系。 应用范围： 1、心悸、胸痛、头昏、晕厥等症状性质的判断。 2、心律失常的定性、定量诊断。 3、心肌缺血的定性、定量及相对的定位诊断。 4、心肌梗塞患者出院后随访作预后评估。 5、选择安装心脏起搏器的适应证，评定起搏器的功能。 6、抗心律失常及抗心肌缺血药物的疗效评定。 (二) 心电图运动负荷试验 心电图运动负荷试验，是用以发现早期冠心病的一种诊断方法，虽然与冠状动脉造影 结果对比有一定比例的假阴性和假阳性，但由于其方便、无创伤、安全，仍被公认为一项 重要的临床检查手段。其中平板运动试验是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。 适用于：对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断；评估冠心病患者的心脏负荷 能力；评价冠心病的药物或手术治疗效果；进行冠心病易患人群流行病调查筛选试验。 有以下情况不宜进行该检查：急性心肌梗塞或心肌梗塞合并室壁瘤；不稳定型心 绞痛；心力衰竭者；中、重度心瓣膜病或先天性心脏病；急性或严重慢性疾病； 严重高血压患者；急性心包炎或心肌炎；肺栓塞；严重主动脉瓣狭窄；严重残疾 不能运动者。 (三) 超声心动图检查 俗称心脏 B 超。超声心动图利用雷达扫描技术和声波反射的特性，在荧光屏上显示超 声波通过心各层结构时发生的反射，形成灰阶图像，借以观察心、大血管的形态结构和搏 动状态，了解房室收缩、舒张与瓣膜的关闭和开放活动的规律，为临床提供具有重要价值 的参考资料。超声心动图对下述心脏病有诊断价值：心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄和或关闭 不全、二尖瓣脱垂；三尖瓣和主动脉瓣狭窄和或关闭不全)；心肌病变( 心肌梗死特别 是室壁瘤的发现；特发性心肌病，以心腔扩张为主的扩张型心肌病，以心壁增厚为主要表 现的肥厚型心肌病)先天性心脏病 (能观察到房室间隔缺损、大血管转位和血液分流的情 况)冠心病；高血压性心脏病； 其他：心包的增厚和积液、心脏内和心旁的肿瘤，如 心内粘液瘤，心肌的肿瘤，心脏旁(纵隔) 肿瘤等。 (四) 服用药物时应注意的检查项目 例如长期口服抗凝剂如华法令的患者，为避免出血发生，须检测凝血时间(CT)； 可选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在 1.52.0 为佳，或采用国际标准化比率 (INR)，维持在 2.03.0 为宜。长期服用阿斯匹林或抵克力得等血小板功能抑制剂的患者， 须测出血时间(BT)，使其结果维持在治疗前的 1.5 倍为宜；血小板计数(PC)，使其结 果维持在(5060)109L 为宜； 血小板聚集试验(PAgT)，使其结果降至治疗前的 50%为 宜。 先天性心脏病有哪些表现及如何诊断？ 轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生 长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。 根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类： 一、无分流类。左、右两侧无分流，无紫绀，如肺动脉口狭窄，主动脉狭窄，主动脉 缩窄，原发性肺动脉扩张，原发性肺动脉高压或右位心等。 二、左至右分流类。在左、右心腔或主、肺动脉间有异常通道，左侧压力高于右侧， 左侧动脉血通过异常通道进入右侧静脉血中左向右分流，如心房间隔缺损，心室间 隔缺损，动脉导管未闭，主肺动脉隔缺损，部分肺静脉畸形引流，瓦氏（Valsalva）窦动 脉瘤破入右心。一般无紫绀，若在晚期发生肺动脉高压，有双向或右到左分流时，则出现 紫绀，又叫晚期紫绀型。 三、右至左分流类。右心腔或肺动脉内压力异常增高，血流通过异常通道流入左心腔 或主动脉。一般出生后不久即有紫绀，如法乐氏四联症，法乐氏三联症，三尖瓣闭锁，永 存动脉干，大血管借位，艾森曼格氏综合征等。 先天性心脏病容易与哪些疾病混淆？ 主要鉴别属于哪种先天性心脏病。 (1)动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损：在疾病早期由于是动脉的血分流到静脉，属 于左向右分流型，因此无紫绀；但到了晚期，心脏左侧的压力超过了右侧，就出现了紫绀。 (2)法乐氏四联症、大动脉转位、肺动脉瓣闭锁：由于部分或全部静脉血直接分流入动 脉，属于右向左分流型，因此出生后就有紫绀。 (3)肺动脉狭窄、主动脉狭窄、主动脉缩窄：尽管存在心脏畸形，但左右两侧之间无异 常通道，属于无分流型，因此，终身不出现紫绀。 先天性心脏病应该做哪些检查？ 常见典型先心病，通过症状、体征、心电图，X 线和超声心动图即可作出诊断， 并能估计其血液动力学改变,病变程度及范围，以定治疗方案。对合并其他畸形、复