中医药联合疗法治疗痤疮的临床应用及推广

摘 要 目的：针对脓疱型痤疮（湿热证）采取内外兼治的中医药联合疗法，选用复方 黄柏液湿敷联合三皮消痤汤及火针治疗，与我院自制的“中药祛痘面膜验方” 对照，对治疗前后的疗效积分及综合疗效进行评定，客观评价复方黄柏液的安 全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。 “中药祛 痘面膜验方”疗效确切，但面膜倒模技术需专业人士操作，面膜粉的制备需专 业设备，不利于基层医院应用及推广，目前亟需一种可替代的中成药制剂。本 次研究充分发挥中医药传统特色治疗优势，对中医药联合疗法治疗痤疮的临床 应用及推广意义重大。 方法：本课题采用随机对照的方法进行临床研究，共有106例符合纳入标准的脓 疱型痤疮（湿热证）患者入组，签署知情同意书，并随机分为治疗组和对照组。 治疗组火针治疗后予复方黄柏液（山东汉方制药有限公司）湿敷，以4层无菌纱 布浸透药液敷于患处，每天一次，每次20分钟；对照组火针治疗后予中药面膜 倒模法，外敷中药祛痘面膜验方，每周一次。两组均需口服“三皮消痤汤加减” （免煎颗粒） ，疗程均为4周。于治疗前、治疗后分别记录疗效积分、全身及局 部不良反应，借助统计学软件，进行疗效评定。 结果：两组治疗前后分别对皮损数量、皮损肿痛、皮肤油腻、皮损颜色等疗 效指标的积分进行组内比较，除对照组囊肿积分比较 P0.05，差异无统计学意 义，其余各项指标积分比较P均0.05，差异无统计学 意义，说明两组在综合疗效方面无差异；两组治疗后各项疗效指标的疗效指 数组间比较，肿痛程度比较， P=0.0470.05，差异有统计学意义，说明复方 黄柏液在缓解肿痛症状方面优于中药祛痘面膜验方。其余7个主要疗效指标的疗 效指数， P均0.05，差异无统计学意义，说明两组对皮损数量、油腻程度、皮 损颜色等方面疗效无差异。治疗组有2例自觉面部皮肤干燥，轻微紧绷感，无 需处理可自行缓解，其余患者无明显不良反应，说明复方黄柏液外用安全可靠。 结论：复方黄柏液或中药祛痘面膜验方联合三皮消痤汤及火针，均能 明显改善脓疱型痤疮（湿热证）患者的临床症状； 复方黄柏液在综合疗效方面与中药祛痘面膜验方无差异，在缓解肿痛 症状方面优于中药祛痘面膜验方； 复方黄柏液是治疗脓疱型痤疮（湿热证）有效的外用制剂，无严重不 良反应发生，外用安全性高，值得临床推广应用，但需要做进一步的大样本量 研究。 关键词： 复方黄柏液 火针 中药面膜 脓疱型痤疮 湿热证 前 言 痤疮是发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位 1， 根据皮损形态可分为脓疱型、丘疹型、囊肿型、结节型、萎缩型、聚合型 6 类 2。脓疱型痤疮是其中较重的一型，以脓疱、炎性丘疹为主要皮损表现，呈慢 性经过 3。本病是皮肤科常见病，属于损容性疾病，易于反复发作。若治疗不 当或用手挤压，往往遗留难以消退的疤痕，影响患者的美观和生活质量，甚至 毁容，严重者可能导致心理疾患及社交障碍。因此，寻求安全有效的痤疮治疗 方法日益受到人们的重视。 痤疮的发病原因比较复杂，目前西医对其发病机制虽然有一定的认识，但 尚未完全清楚。现多认为痤疮的发生与激素水平失衡、毛囊皮脂腺导管角化异 常、遗传因素与环境因素、微生物促进炎症形成、免疫机制参与等因素有关。 也有人提出油性皮肤、化妆品的使用、外源性激素类似物的摄入、辛辣食物敏 感、摄入较多甜食、精神因素、月经不调、失眠、便秘等因素可能与痤疮的发 生有关。目前西医治疗痤疮多选用抗生素类、维 A 酸类、激素类药物，虽然有 较好的疗效，但存在副作用较大，长期用药易产生耐药性，停药后易复发等问 题，故亟需寻求一种疗效确切但副作用小的治疗方法，传统中医中药独特的治 疗优势被越来越多的患者发现并认可。 痤疮属于祖国医学“肺风粉刺”的范畴，其临床表现与历代中医文献中记 载的 “酒刺 ”、 “面粉渣” 、 “粉花疮”等类似。 关于本病的论述最早见于素 问生气通天论篇第三指出外感“湿”“风”“寒”为主要病因，“郁”则 总括其病机。肘后备急方指出好发年龄及部位，提出气盛阳旺致病，并于 其后列举了本病的外治法及方药。南北朝刘涓子鬼遗方中首创治疗痤疮的 外用膏方。诸病源候论面疱候论及病因及形态特点。唐宋王焘圣济 总录中提出发病机理，表明本病的发生与风邪、体质相关。外科大成提 出痤疮内服方“宜枇杷清肺饮” ，外治法“用白矾末酒化涂之” ，内外兼治，枇 杷清肺饮至今临床仍常用。清吴谦医宗金鉴外科心法要诀对皮损特点 的描述细致入微，内外治法方药兼备，其中颠倒散沿用至今。从古至今，历代 医家对痤疮的认识逐步深入，对其临床表现、病因病机、治法方药均有一定的 见解，但由于历史条件和社会条件的限制，其对痤疮的认识仍然是零散的、不 成系统的，没有形成完整的理、法、方、药体系，需要我们进一步研究探索。 中医治疗痤疮，除内服汤药，亦极其重视外治法。中药擦剂、面膜可直达 病所，更快更好地发挥作用，火针、刺络拔罐、耳穴等疗法也通过疏通经络， 祛邪解毒，调和气血，导邪外出等发挥治疗作用。我院自制的“中药祛痘面膜 验方” 临床运用已逾数十载，疗效突出确切，但面膜倒模技术需专业人士操作， 面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院应用及推广，目前亟需一种可替代 的中成药制剂。复方黄柏液是 纯中药的外用复方制剂，由山东汉方制药有限公 司生产，国药准字 Z10950097，由连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣组成， 具有清热解毒、消痈散结、通络止痛、祛腐生肌之功，用治一切疔疮肿毒属阳 证者均宜，无论脓成、未成、已溃、未溃皆可。本次研究采取内外兼治的中医 药联合疗法治疗脓疱性痤疮（湿热证）患者，以我院自制的“中药祛痘面膜验 方”作对照，对治疗前后的综合疗效及中医症候疗效进行评定，客观评价复方 黄柏液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药 物。 临床研究 1 研究目的 本课题采用随机对照的方法进行临床研究，观察复方黄柏液湿敷联合三皮 消痤汤及火针治疗对脓疱型痤疮（湿热证）的临床疗效。对照组为我院自制的 “中药祛痘面膜验方”，临床运用已逾数十载，疗效突出确切，但中药面膜倒 模技术较复杂，需专业人士操作，面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院 临床使用及推广。本次研究采用内外兼治的中医药联合疗法治疗脓疱性痤疮 （湿热证） ，通过记录患者治疗前后疗效积分、全身及局部不良反应，借助统计 学软件，对治疗前后的综合疗效及中医症候疗效进行评定，客观评价复方黄柏 液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。 本次研究充分发挥中医药传统特色治疗优势，对中医药联合疗法治疗痤疮的临 床应用及推广意义重大。 2 资料与方法 2.1.患者来源及一般资料 本次研究共有106名受试者入组，均来源于2014年9月2015年2月成都中医 药大学附属医院皮肤科门诊。按照本课题剔除和脱落标准，剔除1例，脱落3例， 最终获得有效病例102例作为研究对象，其中治疗组52例，对照组50 例。 2.2 痤疮的中西医诊断标准及中医辨证分型标准 2.2.1 西医诊断标准 参照中药新药临床研究指导原则（试行） 2002年版，参考Pillsbury及 国际改良痤疮分级法，赵辨所著临床皮肤病学第二版，制定诊断及辨证分 型标准如下： 临床轻重分级标准： 级（轻度） ； 级（较轻中度） ； 级（较重中度） ； 级（重度） 。 2.2.2 中医辨证分型标准 参照中药新药临床指导原则（试行） 2002年版。 风热证 主症：粉刺居多，伴丘疹。 次症：颜面潮红，鼻息热，可有痒或痛。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数、脉 数。 湿热证 主症：皮肤油腻，丘疹、脓疱为主。 次症：结节，口臭，尿赤，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑。 瘀或痰凝证 主症：结节、囊肿，色暗红，易反复发作，疤痕。 次症：囊肿质硬，舌暗，有瘀点、斑，脉涩，属血瘀；囊肿质软，圆滑， 苔滑腻，脉滑，属痰凝。 任失调证 主症：女性，经前加重。 次症：多发于口周、下颌，月经不调，小腹痛，脉弦。 2.3 纳入标准 符合所有条件即可纳入： （1）临床诊断符合寻常痤疮的诊断标准，符合Pillsbury分级法的分 级标准，符合中医湿热证辨证标准。 （2）年龄大于或等于18岁且小于或等于45岁。 （3）无免疫或造血系统疾病，无内脏疾病。 （4）一周内未外用相关药物。 （5）愿意配合本次研究，签署了知情同意书，并且能按计划疗程坚持完成 治疗。 2.4 排除标准 （1）诊断不符合西医的诊断标准或辩证不符合中医辨证分型标准。 （2）年龄18岁，或45岁的患者。 （3）对研究药物过敏者。 （4）妊娠或哺乳期；近一月内口服对免疫有影响的药物或一周内外用过相关药 物。 （5）合并免疫系统、造血系统、内脏疾病或精神病患者。 （6）其它不符合纳入标准的病例。 2.5 剔除标准 （1）误被纳入的不符合纳入标准的病例，或未按要求完成治疗的病例。 （2）资料不完整，影响安全性判断或疗效判定。 （3）治疗期间产生明显的不良反应。 2.6 脱落标准 （1）治疗期间因意外事件无法坚持治疗者。 （2）治疗期间不配合，依从性差者。 （3）治疗两周以上对疗效不满意，患者要求退出，可以改用其它治疗方法。 （4）治疗期间没有按照规定方案进行治疗，或合并使用与本病相关的其它疗法 或药物，导致疗效无法判定。 2.7 技术路线 选择脓疱型痤疮的患者 不符合者排除 湿热证诊断符合者 选择符合纳入标准的病例 106 例 签署知情同意书 随机分组 治疗组 54 例 黄柏液湿敷+火针+口服中药 对照组 52 例 中药祛痘面膜+火针+口服中药 治疗前后临床疗效评价 分别对治疗前、后疗效评价进行统计学 分析，得出结果，探讨结论 2.8 临床资料 2.8.1 随机分组方法 参照卫生统计学 （方积乾主编）样本量计算公式N=(Z/2Z)/ 2(Q11Q21)，依据完全随机对照设计要求，组间样本数相等或接近，则 Q1=Q2=0.5，规定=0.05、=0.1，查阅相关文献估计=16ng/ml，估计 =14ng/ml，计算出每组样本数约为44例，考虑试验中途失访者等因素，增加 20，依据完全随机对照分组结果，最终确定治疗组样本数54例，对照组样本 数52例，总研究样本数确定为106例。 【 SPSS操 作 】 在Function group列表框中选择Random Numbers，然后在 Functions and Special Variables列表框中选择 Rv.UNIFORM(?,?)中的(?,?)改 为(0,1),OK。 2.8.2 治疗方法 2.8.2.1 试验准备器材及药品 盘龙细火针、酒精灯、碘伏、粉刺针、复方黄柏液、无菌纱布、医用棉签、 中药祛痘面膜粉、蒸馏水、压舌板、桑皮纸、洗面奶、离子喷雾机（中山市金 昀电器有限公司生产） 、医用牙科倒模石膏、医用脱脂棉、头巾等。 2.8.2.2 治疗组（火针+复方黄柏液湿敷+中药口服） （1） 嘱患者以洗面奶清洁面部皮肤，平卧于治疗床上，以头巾包好头发； （2） 暴露面、胸、背等皮损部位，局部碘伏常规消毒； （3） 选择阿是穴(局部皮损处)，左手持酒精灯,右手持盘龙细火针(直径 0.5mm)在酒精灯外焰上烧至发白后,持针迅速垂直刺入皮损处； （4） 以 4 层无菌纱布浸透复方黄柏液，稍稍拧至不滴水为度，嘱患者闭眼， 敷于皮损部位，避开眼、鼻孔、口唇部位，轻按纱布与皮肤贴合不留缝 隙，留药 20 分钟，去掉纱布。余黄柏液交予患者依上法自行湿敷患处， 每天 1 次，每次 20 分钟； （5） 操作要点及注意事项： 施针前一定要做好患者的安抚工作，避免患者因紧张、恐惧发生不必 要的意外； 烧针是关键步骤，因此需在酒精灯外焰烧针至发白，温度越高，穿透 力越强，痛感越小，否则于患者有损无益； 施针务求快、准、稳，要求定位准确，手法熟练，以免徒增患者痛苦， 造成不必要的损伤。针刺深度以透过皮肤病变组织，深入至皮损中部 为宜，不宜过深，以免损伤肌肤，一般控制在 2mm 内，使皮损通过高 温碳化，达到干燥杀菌，迅速结痂的效果； 复方黄柏液湿敷应避开眼、鼻孔、口唇部位，嘱患者闭眼，避免药液 不慎入眼，纱布大小形状可依据患者皮损部位酌情裁剪，务必使纱布 与皮肤紧密贴合，不留缝隙； 施针后注意保护针孔，48 小时内避免沾水，避免脏手触摸，结痂期 勿用手抓，痂壳一周左右自行脱落，禁用手或其他器械自行挤压皮损。 若痂壳脱落后皮损未完全消退，则依上法再次治疗。 口服中药为“三皮消痤汤加减”的免煎颗粒。主要药物组成：桑白皮、地 骨皮、夏枯草、茯苓、车前草各 15g，牡丹皮、桔梗、皂角刺、黄芩各 10g，连 翘 20g，白花蛇舌草、薏苡仁各 30g，为保证患者的依从性，排除煎药方法的干 扰，所有中药均来自四川绿色药业股份有限公司生产的中药配方颗粒。 2.8.2.3 对照组（火针+中药面膜倒模+中药口服） 火针+中药面膜倒模操作步骤： （1） 面膜粉由我院制剂室提供，将中药洗净、烘干、研末，过 200 目筛，塑 料袋密封备用 （2） 嘱患者用洗面奶清洁面部皮肤，平卧于治疗床上，用头巾包好头发，予 火针治疗（操作步骤及注意事项同治疗组） ； （3） 嘱患者闭眼（佩戴隐形眼镜者嘱其取下眼镜） ，用离子喷雾机热蒸汽喷蒸 面部，同时将配制好的面膜糊剂均匀涂布于面部（眼、鼻孔、口除外） ， 厚度约为 2mm，持续热喷 10 分钟； （4） 将桑皮纸贴敷于发髻边缘、眼睛及口唇； （5） 去除石膏面膜，以脱脂棉蘸取蒸馏水洗净药膜； （6） 操作要点及注意事项： 稠稀适度：中药面膜及石膏的调制宜呈稠糊状，敷于面部不起团、不 流动 厚薄适度：中药面膜厚约 2mm，石膏糊剂厚约 1cm，均匀涂布； 范围合适：药膜应尽量包括所有患处，涂布时避开眼、鼻孔、口唇部 位，桑皮纸应覆盖住眉毛、眼睛、口唇及发髻边缘，避免直接接触石 膏糊剂，石膏糊剂应注意避开毛发处，腔口部位宜薄，若眼、鼻做过 手术，涂布石膏时应尽量避开； 时间充足：离子喷雾机热蒸汽喷蒸面部应持续 10 分钟，石膏糊剂留 药应 20 分钟； 余注意事项同治疗组。 （7）疗程：每周 1 次，共 4 次。 火针治疗、口服中药与治疗组完全一致。 2.8.2.4 护理治疗 告知两组患者清淡饮食，多食新鲜蔬果，忌食辛辣炙煿、肥甘厚味、海腥 酒浆。日常护肤品可选用一款简单的保湿霜或乳，避免使用刺激性强的洁面乳， 避免使用劣质的、粉性的化妆品。保持心情舒畅，睡眠充足，大便通畅，生活 规律。 2.8.2.5 合并用药 试验期间，合并其它疾病的患者允许针对用药，禁用对本病疗效有影响的 药物。 2.8.3 观察指标 （1）安全性指标： 一般体检项目：观察身高、体重、体温（T）、心率（P）、呼吸(R)、脉 搏(BP)； 不良反应：每周观察评估治疗期间有无刺激反应、过敏反应等发生。 （2）疗效观察指标： 参照 2002 年版的中药新药临床指导原则(试行)，主要疗效指标根据粉 刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿在不同部位分布的数量、肿痛程度、油腻程度和 皮损颜色进行评分，次要疗效指标根据全身症状进行中医症候评分，详见表 1、表 2: 2.8.4 疗效判定标准： 疗效判定标准的制定参考 2002 年版的中药新药临床指导原则(试行)， 分为痊愈、显效、有效、无效四级。 2.9 医学伦理原则 2.9.1 受试者招募 受试者均来源于成都中医药大学附属医院皮肤科门诊，确诊为脓疱型痤疮 （湿热证）患者，符合标准者纳入。 2.9.2 知情同意 对入组患者提前说明治疗目的、过程等相关内容，并签署知情同意书。 2.9.3 受试者的医疗与保护 如果因本试验造成损害，患者可得到治疗及赔偿。患者在任何阶段均有权 提出终止试验，其个人资料均需保密。 2.10 数据统计方法 不满足正态性及方差齐性，独立两组比较采用 Mann-WhitneyU 检验，配对 两组比较采用 Wilcoxon 符号秩和检验。 P 值取 0.05，采用双侧检验。 3 结果 3.1 受试者入组特征及基线比较 3.1.1 受试者性别分布特征及基线比较（见表 3、图 1） 本次研究依据严格的纳入标准及排除标准，最终获得 102 例有效病例，采 用随机分组的方法，将病例分为治疗组与对照组。治疗组 52 例，其中男性 9 例， 女性 43 例。 表 3 两组性别比较 单位：例 采用四格表资料 2 检验，P=0.3560.05，两组性别分布差异无统计学意 义。故两组性别具有可比性。 男 女 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 治疗组 对照组 组别 性 别 合计 男 女 治疗组 9 43 52 对照组 11 39 50 合计 20 82 102 图 1 两组性别分布 从图 1 可知，入组本课题的脓疱型痤疮患者中，女性患者比例高达 80%， 明显高于男性。可能与以下三点有关：有研究显示，女性痤疮患者在情感功 能、自我感知和社会功能 3 个方面均比男性受到更大的影响，这可能与女性更 加重视自身容貌有关 5，因此，女性痤疮患者更倾向于积极接受治疗。有流 行病学调查分析显示，在南方地区，女性寻常型痤疮的发病率高于男性 6。 有调查分析显示，青春期后痤疮以女性患者为主。从图 2 可知，入组本课题的 患者中，青春期后痤疮患者比例高达 47%78。 3.1.2 受试者年龄分布特征及基线比较（见表 4、图 2） 根据纳入标准，入组本课题的脓疱型痤疮患者年龄范围为 1845 岁（包 括 18 岁和 45 岁），由图 2 可以看出，两组样本的年龄分布属于偏态分布，主 要集中于 30 岁以下的年龄段。治疗组和对照组年龄最小的均为 18 岁，治疗组 最大的 41 岁，对照组最大的 43 岁。 表 4 两组年龄分布 单位：例 组别 年 龄（岁） 合计 18-24 25-29 30-34 35-39 40-45 治疗组 29 17 3 2 1 52 对照组 25 18 5 1 1 50 合计 54 35 8 3 2 102 采用 Mann-Whitney U 检验两组样本的年龄分布，P=0.1780.05，两组的年 龄分布差异无统计学意义。故两组年龄具有可比性。 18-24 25-29 30-34 35-39 40-45 0 5 10 15 20 25 30 35 治疗组 对照组 图2 两组年龄分布 从图2可知，入组患者集中分布在1829岁年龄段，尤以1824岁年龄段人 数居多，其中青春期后痤疮患者占47%。可能与以下三点有关：李灿新，李灿 东等报道青春期寻常痤疮患病率为869 910，本次研究入组的患者集中分 布在1824岁年龄段，符合痤疮的发病规律。有人提出痤疮的发生可能与环 境因素、精神因素、饮食、睡眠等多因素相关 11，1824岁这个年龄段的患者 多处于大学阶段或刚刚步入社会，饮食起居不规律，学习或工作压力大，多数 女性患者在这个年龄段开始使用化妆品，可能与痤疮的发生有一定关系。由 于本病青春期发病率高，故年轻患者往往将其视为正常现象，心理压力相对较 小，而年龄大的女性患者，容貌的改变往往可能影响其工作和日常生活 12。故 青春期后痤疮发病率虽较低，但本次研究入组的青春期后痤疮患者比例高达 47%，其中女性青春期后痤疮患者约占85%。 3.1.3 受试者病程分布特征及基线比较（见表 5、图 3） 图5显示，两组样本的病程主要分布于1236个月之间。治疗组和对照组病 程最短的均为1个月，治疗组最长的144个月，对照组最长的180个月。 表 5 两组病程分布 单位：例 组别 病程（月） 合计 m12 12m24 24m36 36 治疗组 11 17 15 9 52 对照组 10 14 16 10 50 合计 21 31 31 19 102 采用RC表资料2检验比较两组的病程分布，P=0.5490.05，两组病程 差异无统计学意义。故两组病程具有可比性。 m12 12m 24 24m 36 m36 0 5 10 15 20 治疗组 对照组 图3 两组病程分布 从图3可知，两组样本的病程主要分布在1236个月之间，符合痤疮是慢性 炎症性疾病、易于反复发作的特点，也符合湿热证病程缠绵的症候特点。 3.1.4 受试者病情轻重分级分布特征及基线比较（见表 6、 图 4） 依据纳入标准，入组本课题的脓疱型痤疮患者病情轻重分级范围符合 Pillsbury分级法的分级标准。 表 6 两组病情轻重分级分布 单位：例 组别 病情轻重分级 合计 级 级 级 治疗组 31 17 4 52 对照组 28 17 5 50 合计 59 34 9 102 反应变量有序，采用Mann-Whitney U检验，Mann-Whitney U=1279，两组的 检验统计量Z=-0.161，P=0.8720.05，两组的病情轻重分布差异无统计学意义。 故两组的病情具有可比性。 级 级 级 0 5 10 15 20 25 30 35 治疗组 对照组 图 4 两组病情轻重分布图 图4显示，两组样本的病情轻重分级主要集中分布于级、级。可能与以 下两点有关：随着时代的发展和生活水平的提高，人们对容貌的要求更高， 更倾向于患病初期积极及时的接受治疗，病情严重程度相对较轻。有调查指 出，重型痤疮的发病率男性高于女性 13，而入组本课题的脓疱型痤疮患者以女 性为主（见图1）。 3.1.5 受试者主要疗效指标的基线比较（见表 1、表 7） 表 7 两组主要疗效指标的基线比较（ xS） 分组 均值 Z P 治疗组 11.63.327粉刺前 对照组 11.562.984 -0.32 0.749 治疗组 10.793.5丘疹前 对照组 11.162.93 -0.434 0.664 治疗组 20.7112.437脓包前 对照组 24.5412.824 -1.457 0.145 治疗组 3.255.106结节前 对照组 3.66.99 -0.086 0.931 治疗组 0.752.213囊肿前 对照组 0.30.909 -0.659 0.51 治疗组 1.290.893肿痛前 对照组 1.540.908 -1.388 0.165 治疗组 2.440.777油腻前 对照组 2.320.713 -1.148 0.251 治疗组 2.210.605颜色前 对照组 2.320.471 -0.802 0.422 治疗组 53.0621.741主症前 对照组 57.3621.688 -1.028 0.304 采用Mann-Whitney U检验，分别比较两组8个主要疗效指标的积分，P值均 0.05，主要疗效指标总积分比较，P0.05，说明两组治疗前主要疗效指标差 异无统计学意义。故不能认为两组的主要疗效指标有差异，具有可比性。 3.1.6 受试者次要疗效指标的基线比较（见表 2、表 8） 表 8 两组次要疗效指标的基线比较（ xS） 分组 均值 Z P 治疗组 12.2910.925次症前 对照组 15.7414.561 -0.741 0.459 采用Mann-Whitney U检验，两组次要疗效指标总积分比较，P0.05，说明 两组治疗前次要疗效评分差异无统计学意义。故不能认为两组的次要疗效指标 有差异，具有可比性。 3.2 两组病例治疗前后各项疗效指标的积分比较 3.2.1 治疗组治疗前后疗效指标的积分比较 表 9 治疗组治疗前后疗效指标的积分比较（ xS） 分组 疗效指标 均值 Z P 粉刺前 11.63.327 粉刺后 2.672.341 -6.281 0.000 丘疹前 10.793.5 丘疹后 2.652.283 -6.284 0.000 脓疱前 20.7112.437 脓疱后 3.584.972 -6.224 0.000 结节前 3.255.106 结节后 1.212.539 -4.445 0.000 囊肿前 0.752.213 囊肿后 0.170.706 -2.060 0.039 肿痛前 1.290.893 肿痛后 0.190.487 -5.698 0.000 油腻前 2.440.777 油腻后 0.980.874 -6.031 0.000 颜色前 2.210.605 颜色后 0.850.607 -6.214 0.000 主症前 53.0621.741 主症后 5.061.335 -6.275 0.000 次症前 2.210.605 治疗组 次症后 1.541.196 -6.220 0.000 采用配对样本的非参检验，Wilcoxon 带符号秩检验，比较治疗组治疗前后 各项疗效指标的积分，除囊肿P=0.0390.05，其余各项指标积分比较，P均 =00.05，说明治疗组治疗前后各项疗效指标积分差异有统计学意义，可以认 为治疗组对脓疱型痤疮（湿热证）的皮损数量、肿痛程度、油腻程度、皮损颜 色等各方面均有显著改善。 3.2.2 对照组治疗前后疗效指标的积分比较 表 10 对照组治疗前后疗效指标的积分比较（ xS） 分组 疗效指标 均值 Z P 粉刺前 11.562.984 粉刺后 2.832.464 -6.172 0.000 丘疹前 11.162.93 丘疹后 3.322.706 -6.167 0.000 脓疱前 24.5412.824 脓疱后 5.045.827 -6.162 0.000 结节前 3.66.99 结节后 1.804.886 -3.838 0.000 囊肿前 0.30.909 囊肿后 0.120.594 -1.732 0.083 肿痛前 1.540.908 肿痛后 0.400.606 -5.788 0.000 油腻前 2.320.713 油腻后 1.240.960 -5.566 0.000 颜色前 2.320.471 颜色后 1.160.889 -5.652 0.000 主症前 57.3621.688 主症后 5.341.437 -6.155 0.000 次症前 15.741.4561 对照组 次症后 1.881.335 -5.809 0.000 采用配对样本的非参检验，Wilcoxon 带符号秩检验，比较对照组治疗前后 各项疗效指标的积分，除囊肿P=0.0830.05，差异无统计学意义，其余各项指 标积分比较，P均=00.05，说明对照组治疗前后除囊肿外各项疗效指标积分， 差异均有统计学意义，可以认为对照组对脓疱型痤疮（湿热证）皮损数量、肿 痛程度、油腻程度、皮损颜色等各方面均有显著改善，对囊肿数量无明显改善。 3.3 两组病例临床疗效判定比较 3.3.1 两组病例综合疗效判定比较 表11 综合疗效评定比较 组别 总例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 （%） 治疗组 52 13 21 13 5 90.38 对照组 50 7 26 11 6 88.00 采用等级资料两样本比较的秩和检验， W=2476.00，U=1201.00，Z=0.706，P=0.480，两组比较P0.05，差异无统计 学意义，可认为治疗组、对照组在综合疗效方面无差异。说明复方黄柏液在综 合疗效评定方面与中药祛痘面膜验方相当。 3.3.2 两组病例各项疗效指标的疗效指数比较 进一步比较两组病例各项疗效指标，如表 9 所示，除粉刺的疗效指数对照 组略高于治疗组外，其余 7 个主要疗效指标的疗效指数，治疗组均略高于对照 组。 表 12 两组治疗后各项疗效指标的疗效指数比较（ xS） 分组 均值 Z P 治疗组 0.76920.17872粉刺 对照组 0.77690.16805 -0.027 0.979 治疗组 0.76730.18255丘疹 对照组 0.72350.18758 -1.135 0.256 治疗组 0.85690.16139脓包 对照组 0.81990.19064 -0.821 0.412 治疗组 0.65260.36549结节 对照组 0.58200.49205 -0.281 0.778 治疗组 0.67860.47246囊肿 对照组 0.60000.54772 -0.093 0.926 治疗组 0.88890.25942肿痛 对照组 0.77650.31734 -1.991 0.047 治疗组 0.61330.33577油腻 对照组 0.50330.38464 -1.463 0.143 治疗组 0.62500.28368颜色 对照组 0.51330.35129 -1.883 0.060 主症 治疗组 0.88390.06526 -0.365 0.715 对照组 0.89450.04638 次症 治疗组对照组 0.83040.184600.78370.26871 -0.696 0.487 采用独立样本的均数比较，比较两组各项疗效指标。其中，肿痛程度比较， P=0.0470.05，差异有统计学意义，可以认为治疗组与对照组对肿痛的疗效 不同，说明复方黄柏液在缓解肿痛症状方面优于中药祛痘面膜验方。 其余7个主要疗效指标的疗效指数，P值均0.05，差异无统计学意义，可 以认为治疗组和对照组对粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、皮肤油腻、皮损颜 色的疗效无差异，说明复方黄柏液和中药祛痘面膜验方对粉刺、丘疹、脓疱、 结节、囊肿、皮肤油腻、皮损颜色的疗效相当。 4 不良反应观察 本次试验过程中对照组剔除1例，原因是第二次使用中药祛痘面膜验方治疗 过程中发生过敏反应（自觉瘙痒，轻微刺痛，面部潮红），予抗过敏治疗后好 转。治疗组脱落2例，对照组脱落1例，治疗组1例是因为患者次日要参加面试拒 绝火针治疗，另1例是因为患者出差中断治疗；对照组1例是因为治疗第2周患者 不满意疗效，要求退出本实验，改用其他方法进行治疗。 完成试验的102例患者中，治疗组有2例患者，分别于第二周、第三周进行 复方黄柏液湿敷后，自觉面部皮肤干燥、轻微紧绷感，无潮红、瘙痒、肿胀等 不适，嘱其避免搔抓，稍事休息后自行缓解，不影响继续治疗。考虑该表现可 能与冬季皮肤干燥有关，不影响试验结果。建议患者可使用一款简单的保湿霜 乳。 综上，复方黄柏液是治疗脓疱型痤疮（湿热证）有效的外用制剂，无严重 不良反应发生，外用安全性高，易被患者接受，值得临床推广应用。 讨 论 1 历代中医文献对脓疱型痤疮的认识 脓疱型痤疮属于寻常痤疮中较重的一型，皮损表现以脓疱和炎性丘疹为主， 其临床表现与历代中医文献所载的“痤”、“疱疮”、“面疱”、“酒刺”、 “面粉渣”等类似。 黄帝内经素问云：“痤脂愤内蕴血脓”，符合脓疱型痤疮的皮损特 点，描述其形态“形小而大，如酸刺枣”，提出其总的病机为“阳气内郁”。 肘后备急方指出本病好发年龄及好发部位，提出气盛阳旺致病，并于其后 列举了本病的外治法及方药。诸病源候论面疱候中论及病因为“面上有 风热气生疮”，进而描述其形态“头如米粒大”，“白色者”则相当于现代医 学的“脓疱”。医宗金鉴云：“此证由肺经血热而成”，提出其好发部位 为“面鼻”，详尽描述其临床表现，提出内治宜“枇杷清肺饮”，外治宜“外 敷颠倒散”，其中提到的枇杷清肺饮和颠倒散沿用至今。 以上文献内容对脓疱型痤疮皮损特点的描述生动形象，细致入微，指出其 好发年龄及好发部位，对本病的临床表现、病因病机、治法方药等均有一定的 认识和见解。从历代医家的论述中不难看出，中医先贤对痤疮的治疗以辨病为 主，这可能与本病好发于头面部，易识易诊有关。 2 近现代名中医对脓疱型痤疮的认识 有调查表明，南方地区痤疮辨证以湿热蕴结型最为常见，发病率约为 46.17%14。作为发病率较高的损容性疾病，寻求安全有效的治疗方法日益受到 人们的重视。近现代医家对痤疮的研究不断深入，在古代医家认识的基础上不 断丰富并加以拓展。 陈汉章教授 15认为饮食不节则生湿蕴热，湿热循阳明经上蒸于面部发为本 病，湿热日久则成痰，血热日久则成瘀，痰瘀互结致则缠绵难愈，反复发作而 成顽疾，治以清热利湿通腑，方选茵陈蒿汤加减，热甚加白花蛇舌草、十大功 劳、珍珠草；结节甚者加浙贝、乳香、没药、僵蚕、全蝎、蜈蚣、蜂房、王不 留行。 李斌教授 16认为火、热之邪贯穿于本病病理的始终，病位在肺，病性随疾 病阶段、发病部位的不同而有湿、郁、痰、瘀的不同，但诸邪久郁于肌肤，多 郁而化热，无论初起病因为何，症见面部、背部皮肤油腻，泛发粉刺、丘疹、 脓疱，皆属热之所为，治宜清热凉血，利湿通腑，方用清肺祛脂方加减，药用 清热渗利之品，脓疱多者重用蒲公英、连翘、白花蛇舌草、天花粉、皂角刺； 皮肤油腻者加虎杖、茵陈、土茯苓；结节者加夏枯草、胆南星、白芥子。 徐宜厚教授 17认为脓疱多属热毒炽盛，热重于湿则白头粉刺易化毒成脓， 血瘀肤腠致气滞结块则生结节，痰湿血瘀互结则生囊肿，血郁痰结可加重病情， 素体偏盛为内因，饮食不节、血分有热为致病条件。 何炳元教授 18认为痤疮初起多由风热外袭，致局部皮肤气血郁闭，日久则 郁而化热，致热盛肉腐，或肺胃积热，运化失司，致痰瘀互结，或肝肾阴虚， 灼液为痰，致痰凝肌肤，与手太阴肺、手阳明大肠、足阳明胃密切相关，病因 可归纳为热、郁、湿、痰、瘀，临证首辨阴阳，从痤疮的皮损形态、部位、患 者的性格特征入手，结合症状及体质等不同酌加清热利湿、化痰通络、滋阴养 血、活血祛瘀之品。 蔡英奇教授 19认为脓疱型痤疮主要是由脾运失常，致湿热内蕴，循经上扰 于面而生，其发生发展的根本病机为邪热蕴结肌肤，热毒结聚，日久则痰浊阻 滞，气滞血瘀。 杨柳教授 20认为湿热蕴结型痤疮多由感受湿热之邪或饮食不节，致湿热内 生，郁久则热毒上蒸于面，若湿热蕴结不解，兼肝失疏泄，郁而化火，则发为 肝胆湿热证，若脾运不健，痰凝肌肤，则发为痰瘀凝结证，皮疹或伴结节、囊 肿、色素沉着、瘢痕，多旷久不愈。 马绍尧教授 21认为本病由偏嗜辛辣油腻、肥甘腥发之物，致湿热困阻中焦， 胃经实火循经上蒸于面而成，若兼情志不畅，肝郁化火，或饮食不节，生湿助 热，则肝郁与湿热共存，发为肝胆湿热证，若兼忧思伤脾，脾虚不运，湿聚成 痰，发为痰湿凝结证。 孙世道教授 22认为多数痤疮的发病与偏嗜膏粱厚味有关，胃失通降致阳明 腑热壅盛，或痰湿瘀阻，复感风热邪毒，则生脓疱、结节、囊肿，皮色不变之 肿块为痰凝所致，色暗红、质硬、无痛或稍痛之肿块为血瘀所致。 陈洪绪教授 23认为，痤疮发病的主要机理为风热袭肺兼肠胃湿热，肺经风 热，伤及血络，阻塞毛孔，则生丘疹，饮食不节，湿热蕴阻，不能下达，循经 上逆，则生丘疹、脓疱，湿犯中焦，气虚血滞，痰瘀互结，则生结节性囊肿， 病程缠绵反复，此起彼伏，往往迁延数年。 薛伯寿教授 24认为痤疮多是由于阳热体质、饮食不节、情志内伤、劳心过 度等因素，引致脏腑功能失调，进而生火、生热、生痰、生湿，病机多属阳证、 热证、实证。 名老中医朱仁康先生 25认为痤疮病名分男女，女性称为“粉刺”，多与化 妆品有关，男性称为“酒刺”，多与烟酒有关，分为肺风、痰瘀两型，肺风型 患者的发病的主要原因为喜食肥甘，兼外感风邪，致热积肺胃，主方枇杷清肺 饮加减。痰瘀型患者发病的主要原因为素体热盛，饮食过于滋腻，湿热内生， 致痰凝于内，主方化痰散结丸加减。 张世卿教授 26认为饮食结构的改变对痤疮的发生起到很大的影响，过食辛 辣炙煿、肥甘厚腻，致湿热蕴结于内，气机升降失调，不能下达，循经上逆颜 面而成本病，若气候干燥，饮水不足，大便干结，则更易发生，青春期男女血 气正旺，不合理的膳食更易引起阴阳失调，导致痤疮的发生，以脾胃湿热兼血 热多见。 段行武教授 27认为痤疮应从肝论治，若肝失疏泄，气机不畅，郁而化火， 则五脏功能紊乱，湿、热、痰、瘀乃生，足厥阴肝经在额部、面颊、唇周等部 位皆有走行，因此此病常易损容，女子的经、孕、产、乳与肝的疏泄、藏血功 能关系密切，常因郁致痤，亦可因痤致郁，故女性痤疮要多从肝脏上考量。 刘保和教授 28认为郁热为痤疮之本，郁热即火郁，皆因邪气阻滞，气机不 利，致内郁不宣，邪不得泄越，蕴蓄于里，郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚， 治疗应以清泄郁热为主，青年尤应如此。 李灿东教授 29认为，青春期性功能渐趋成熟，内分泌相对不稳定，此期青 年男女生机旺盛，相火易动，易生痤疮，近年来随着生活水平的提高，人们的 饮食结构、营养条件明显改善，虽然青春期患病率最高，但其发病已逐渐向中 年、少年扩展，病位与五脏均有密切关系，病机多责之为湿、火(热) 、痰、瘀。 黄秀深教授 30认为痤疮根本的病机在于阳明经气不利，郁而化热，与肺胃 血热有关，多发于青春期，相火易动，女性月经前后加重，饮食不节亦是重要 的诱发因素。 陆德铭教授 31认为阴虚火旺为发病之本，是最基本最关键的病理机制，肺 胃积热、血瘀凝滞则为发病之标。 刘亚娴教授 32认为痤疮发病的根本原因是相火旺，一般原因是湿、毒、瘀， 相火衰旺与年龄有关，青春期年少气充，相火易旺，过旺则成此疾，亦与体质 有关，多属火旺血热体质，青春期后痤疮具有明显的家族倾向，饮食不节，情 志不畅，亦可致相火炽盛。 综上可知，近现代名中医普遍认为脓疱型痤疮(湿热证)的病机多责之于湿、 热、痰、瘀、郁，其发病与素体阳热偏盛、肺经蕴热复感风邪、年少气充相火 易旺、饮食不节湿热内生、情志不畅肝郁化火、痰瘀互结、冲任不调、遗传、 便秘、饮酒、化妆品等多方面因素有关。治疗以清热利湿解毒为主，常用代表 方剂有茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤、五味消毒饮、黄连解毒汤等。 3 中医外治法 中医治疗痤疮，除内服汤药，亦极其重视外治法。本次试验用到的外用药 物均为纯中药的复方制剂，治疗组为复方黄柏液，对照组为中药祛痘面膜验方， 外用疗法均为火针疗法。 3.1 外治药物 中医外治药物包括面膜、洗剂、膏剂、散剂、酊剂等，通过湿敷、涂敷、 熏洗等方法，使药物与肌肤紧密贴合，使药力直达病所，更好更快的发挥作用， 部分剂型（如：膏剂）可起到保护患处的作用。 3.1.1 复方黄柏液方药浅析 复方黄柏液属于中药洗剂的范畴，原药为棕红色液体，采用湿敷的方法直 接作用于皮损部位。临床多用于疮疡溃后伤口感染，中医辨证属阳性者。皮肤 科常外用治疗急性、亚急性湿疹、毛囊炎、褥疮等，目前甚少用于治疗痤疮。 黄柏：性寒，味苦。归肾、膀胱、大肠经。功能清热燥湿、凉血解毒、泻 火除蒸。为云香科植物黄皮树或黄檗的树皮，以皮治皮，符合中医取类比象法。 治疗疮疡肿毒湿热诸症，内服外用皆可。 连翘：归肺、心、小肠经。功能清热解毒，消散痈肿结聚，疏散风热，其 性升浮，能托毒外出，治十二经血凝气聚，被誉为“疮家圣药”。常与金银花、 蒲公英配伍，增强解毒消肿之力。日本子华草：“治疮疖止痛”。神农 本草经：“主寒热，痈肿、恶疮。”本草发挥：“连翘其 用有三疮疡须用三也。” 金银花：归肺、心、胃经。金银花、连翘均有清热解毒之效，能透热达表， 兼清里热、解疮毒，治疗热毒疮疡，二者常相须为用。治疗疔疮肿毒根深坚硬 者，常配伍蒲公英。本草纲目：”诸肿毒、痈疽散热解毒。” 蒲公英：性寒，味苦、甘。归肝、胃经。功能清解火热毒邪、消肿散结， 主治内外热毒疮痈诸证，为清热解毒、消痈散结之良药。治疗疔毒肿痛，常与 金银花同用。外用常用鲜品，捣敷或煎汤熏洗。 蜈蚣：性微温，味微辛，有微毒。归肝经。功善疗疔攻毒散结、通络止痛、 息风镇痉，本品性善走窜，通达内外，辛能散结，以毒攻毒，外用治疗恶疮肿 毒疗效颇佳。 复方黄柏液全方共五味中药，药简力专，黄柏清热解毒燥湿，连翘、金银 花、蒲公英三味药配伍使用，消肿解毒散结之力倍增，蜈蚣攻毒散结、通络止 痛效佳，诸药合用，可收清热解毒、消痈散结、通络止痛、祛腐生肌之功。用 治一切疔疮肿毒属阳证者均宜。水剂剂型，外用涂擦、熏洗、湿敷、浸浴皆宜。 对创面无刺激，无论脓成、未成、已溃、未溃皆可。适用范围广，携带方便， 副作用小，可根据病情、部位选择最方便有效的方式，治疗中重度痤疮疗效满 意，患者依从性较好。脓疱型痤疮（湿热证）的病因病机、证型、皮损形态均 符合复方黄柏液的适用范围，本次试验用于治疗脓疱型痤疮效验颇佳，患者火 针治疗后采用复方黄柏液冷湿敷，能迅速缓解皮损处灼热肿痛的症状，减轻渗 液，促进创面愈合，连续使用四周后，统计结果显示，在缓解肿痛症状方面与 中药祛痘面膜验方相比更胜一筹，考虑可能与连翘消肿止痛、蜈蚣通络止痛之 效有关。 3.1.2 复方黄柏液现代药理作用浅析 脓疱型痤疮以疼痛性丘疹和脓疱为主，其发生、发展与局部病原微生物有 关，尤其是痤疮丙酸杆菌、金葡菌和糠秕孢子菌，细菌感染和炎性反应是病情 加重的重要因素。现代药理研究表明，许多中药都有抗病原微生物的功效，局 部外用此类药物对痤疮的治疗助益良多。 黄柏：黄柏有广谱抗菌作用，对金葡菌、柠檬色葡萄球菌、白葡菌、化脓 性链球菌、表皮球菌等均有不同程度的抑制作用，其抗菌作用的原理是强烈地 抑制细菌的呼吸及 RNA 的合成 3435。黄柏中的小檗碱可抑制数十种G+菌、G- 菌及多种皮肤癣菌 36-38。黄柏外用还具有抗炎的作用，能够促进皮下瘀血的吸 收 39。黄柏与连翘合用，对于金葡菌、变形杆菌、甲型链球菌、乙型链球菌、 白色葡萄球菌均有强大的抑菌作用 40。能抑制DNFB（二硝基氟苯）诱导的小鼠 的DTH，抑制免疫反应，减轻炎症损伤 41。 连翘：主要有效成分为连翘酯苷、连翘脂素、熊果酸、芦丁等，化学成分 较复杂，主要有抗炎、抗病原微生物、解热、镇吐、保肝等作用 42。具有抑制 炎症及白细胞浸润的作用，可抑制多种炎症递质的合成或释放，其确切机制尚 不明确 43。 金银花：现代研究表明，金银花含有绿原酸和异绿原酸，具有较强的广谱 抗菌作用 44。金银花浸出液对金葡菌、白葡菌及链球菌有显著的抑制作用 45。 能促进白细胞吞噬坏死细胞的作用，有效抑制炎性渗出和增生，消除炎症和水 肿，改善局部血液循环，促进创面愈合 4647。 蒲公英：蒲公英具有广谱抑菌的作用，尤其是对革兰阳性菌及阴性菌有较 好的抑菌活性 4849。试验表明，使用蒲公英根部80%乙醇提取物的冻干粉，以 100 mg/kg的剂量提前1小时予小鼠灌胃，可使TPA （12-o-十四烷酰佛波醋酸酯- 13）诱发水肿的程度减轻 25%50。体外实验表明，蒲公英能够显著恢复并保护 环磷酰胺对小鼠的免疫功能损害，可以提高并改善小鼠的细胞免疫及非特异性 免疫功能 51。 蜈蚣：有研究表明，蜈蚣能显著抑制炎症早期的毛细血管通透性增高及耳 廓的炎症 52。 研究表明，复方黄柏液对化脓性链球菌有较强的抑制作用，可以提高非特 异性免疫