临床药理学论文[1]

临床药理学论文 有关高血压病人的合理用药 高 血 压 一 直 都 是 困 扰 大 多 数 中 老 年 人 的 一 种 顽 固 病 症 ， 它 的 症 状 主 要 表 现 为 头 疼 、 眩 晕 、 耳 鸣 、 肢 体 麻 木 、 失 眠 和 心 悸 气 短 等 ， 它 的 成 因 大 部 分 是 由 于 患 者 不 健 康 的 生 活 习 惯 造 成 的 ， 而 高 血 压 并 最 为 最 常 见 的 心 血 管 病 ， 是 全 球 范 围 内 的 重 大 公 共 卫 生 问 题 。 我 国 1991年 对 15岁 以 上 94万 人 群 抽 样 普 查 ， 高 血 压 标 化 患 病 率 为 11.26%， 与 1979-1980 年 相 比 ， 10年 间 患 病 率 增 加 25%。 据 世 界 卫 生 组 织 预 测 ， 至 2020年 ， 非 传 染 性 疾 病 将 占 我 国 死 亡 原 因 的 79%， 其 中 心 血 管 病 将 占 首 位 。 由 这 组 数 据 可 以 看 出 ， 高 血 压 病 症 将 会 迎 来 一 个 发 病 的 高 峰 期 ， 为 了 遏 制 这 一 趋 势 的 到 来 ， 我 们 应 该 抓 住 预 防 为 主 ， 防 治 结 合 的 方 针 ， 纠 正 自 己 不 正 确 的 生 活 习 惯 和 饮 食 习 惯 。 对 于 高 血 压 病 的 患 者 而 言 ， 首 先 要 了 解 高 血 压 病 的 病 理 与 临 床 药 理 ， 只 有 这 样 才 能 以 一 种 积 极 地 认 知 态 度 进 行 治 疗 。 首 先 我 们 来 了 解 一 下 什 么 是 高 血 压 病 。 高 血 压 病 是 指 在 静 息 状 态 下 动 脉 收 缩 压 和 /或 舒 张 压 增 高 (=140/90mmHg),常 伴 有 脂 肪 和 糖 代 谢 紊 乱 以 及 心 、 脑 、 肾 和 视 网 膜 等 器 官 功 能 性 或 器 质 性 改 变 ， 以 器 官 重 塑 为 特 征 的 全 身 性 疾 病 。 休 息 5分 钟 以 上 ， 2次 以 上 非 同 日 测 得 的 血 压 =140/90mmHg 可 以 诊 断 为 高 血 压 。 临 床 上 很 多 高 血 压 病 人 特 别 是 肥 胖 型 常 伴 有 糖 尿 病 ， 而 糖 尿 病 也 较 多 的 伴 有 高 血 压 ， 因 此 将 两 者 称 之 同 源 性 疾 病 。 糖 尿 病 人 由 于 血 糖 增 高 ， 血 粘 稠 度 增 加 ， 血 管 壁 受 损 ， 血 管 阻 力 增 加 ， 易 引 起 高 血 压 。 由 此 可 知 高 血 压 与 糖 尿 病 都 与 高 血 脂 有 关 ， 因 此 防 治 高 血 压 病 与 糖 尿 病 都 应 该 同 时 降 血 压 、 调 节 血 脂 。 高 血 压 本 身 并 不 可 怕 ， 诊 断 治 疗 都 很 容 易 ， 可 怕 的 是 高 血 压 的 各 种 并 发 症 ： 高 血 压 病 患 者 由 于 动 脉 压 持 续 性 升 高 ， 引 发 全 身 小 动 脉 硬 化 ， 从 而 影 响 组 织 器 官 的 血 液 供 应 ， 造 成 各 种 严 重 的 后 果 ， 成 为 高 血 压 病 的 并 发 症 。 高 血 压 常 见 的 并 发 症 有 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 心 力 衰 竭 、 高 血 脂 、 肾 病 、 周 围 动 脉 疾 病 、 中 风 、 左 心 室 肥 厚 等 。 在 高 血 压 的 各 种 并 发 症 中 ， 以 心 、 脑 、 肾 的 损 害 最 为 显 著 。 高 血 压 最 严 重 的 并 发 症 是 脑 中 风 ， 发 生 脑 中 风 的 概 率 是 正 常 血 压 人 的 7.76 倍 。 心 力 衰 竭 ： 心 脏 （ 主 要 是 左 心 室 ） 因 克 服 全 身 小 动 脉 硬 化 所 造 成 的 外 周 阻 力 增 大 而 加 强 工 作 ， 于 是 发 生 心 肌 代 偿 性 肥 大 。 左 心 室 肌 壁 逐 渐 肥 厚 ， 心 腔 也 显 著 扩 张 ， 心 脏 重 量 增 加 ， 当 代 偿 机 能 不 足 时 ， 便 成 为 高 血 压 性 心 脏 病 ， 心 肌 收 缩 力 严 重 减 弱 而 引 起 心 力 衰 竭 。 由 于 高 血 压 病 患 者 常 伴 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 ， 使 负 担 加 重 的 心 脏 处 于 缺 血 、 缺 氧 状 态 ， 更 易 发 生 心 力 衰 竭 。 脑 出 血 ： 脑 内 小 动 脉 的 肌 层 和 外 膜 均 不 发 达 ， 管 壁 薄 弱 ， 发 生 硬 化 的 脑 内 小 动 脉 若 再 伴 有 痉 挛 ， 便 易 发 生 渗 血 或 破 裂 性 出 血 （ 即 脑 出 血 ） 。 脑 出 血 是 晚 期 高 血 压 最 严 重 的 并 发 症 。 出 血 部 位 多 在 内 囊 和 基 底 节 附 近 ， 临 床 上 表 现 为 偏 瘫 、 失 语 等 。 肾 功 能 不 全 ： 由 于 肾 入 球 小 动 脉 的 硬 化 ， 使 大 量 肾 单 位 （ 即 肾 小 球 和 肾 小 管 ） ， 因 慢 性 缺 血 而 发 生 萎 缩 ， 并 继 以 纤 维 组 织 增 生 （ 这 种 病 变 称 为 高 血 压 性 肾 硬 化 ） 。 残 存 的 肾 单 位 则 发 生 代 偿 性 肥 大 ， 扩 张 。 在 肾 硬 化 时 ， 患 者 尿 中 可 出 现 较 多 的 蛋 白 和 较 多 的 红 细 胞 。 在 疾 病 的 晚 期 ， 由 于 大 量 肾 单 位 遭 到 破 坏 ， 以 致 肾 脏 排 泄 功 能 障 碍 ， 体 内 代 谢 终 末 产 物 ， 如 非 蛋 白 氮 等 ， 不 能 全 部 排 出 而 在 体 内 潴 留 ， 水 盐 代 谢 和 酸 碱 平 衡 也 发 生 紊 乱 ， 造 成 自 体 中 毒 ， 出 现 尿 毒 症 。 下面我们来看一下治疗高血压的临床药类有哪些。 目前所用的抗高血压药物主要有六类，即利尿药、 受体阻断药、血管紧张素转化酶抑 制剂、血管紧张素受体阻断药、钙通道阻滞药、1 受体阻断药,当然目前市面上也有治 疗高血压的新型药，不属于这六类之列，但是这六类是现在临床上所认可并投入使用的高 血压治疗药物，下面我们来介绍这几类药物。 一、利尿药，比较常见的药品有：呋塞米、依他尼酸、氯噻酮 和 氢氯噻嗪。这种药物 的临床效果比较好，一般来说用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即 可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过 100mg。长期单独应用，应与保钾药合用。但 是它也伴随有一些不良反应，比如电解质紊乱、潴留现象、代谢性变化和高敏反应等，所 以说一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副 作用与剂量相关。 二、 受体阻断药， 受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。其 主要差别是对心脏 1 受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。 理想的 受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益 的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。 常用的药物有：普萘洛尔、美托洛尔等，但是它们也伴随相应的不良反应，一般副作用 有眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱（恶心、腹泻） 。比较严重的有心脏抑制作用，包括严重心 动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾 上腺素或阿托品拮抗。最后可能还会产生脂质代谢紊乱，一般这种副作用是在长期、大剂 量使用时才会出现的。 三、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ，ACEI 是近十年来广泛地应用于临床的一类新 型、安全、有效的降压药。虽然，直到 1993 年世界卫生组织才正式将 ACEI 列为一线降压 药物，却为抗高血压治疗增添了一个具有里程碑意义的有效药物。因为 ACEI 降压程度可与 受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。 常用药物有：卡托普利、依那普利等。这种药物对决大多数轻、中度高血压有效，特别 对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。降压优点有：1. 降压作用强且迅速，适用于各 型高血压。2. 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。3. 降压谱较广，除降低肾素 型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。4. 能逆转心室的肥厚。 5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。6. 能改善心功能及肾血流量，不导致 水钠潴留。这种药物也并不是没有副作用的，它的副作用一般有： 低血压、咳嗽、高血钾， 而且这种药物对胎儿有影响，它会导致对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无 致畸作用，但持续应用，可引起羊水减少，胎儿颅盖以育不全，肺发育不全，生长迟缓， 甚至胎儿死亡。新生儿可出现无尿症或死亡，此反应可能部分由于低血压所致，妊娠女应 禁用本类药。 四、血管紧张素受体阻断药，常见药物有：氯沙坦、洛沙坦和缬沙坦等。在此我们以 氯沙坦为例进行了解。本品为血管紧张素（AT）受体 AT1 亚型拮抗药。AT受体 AT1 亚型主要位于血管和心肌组织。AT与位于细胞膜上的 AT受体结合，增加胞浆内 Ca2+可 用度，引起血管收缩。AT受体拮抗药可松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排 泄量、减少血浆容量。AT受体拮抗药具备 ACEI 的阻滞 AI 转换成 A及抑制 ACE 所介导 的降解缓激肽和 P 物质的作用，没有 ACEI 产生的血管水肿及咳嗽等副作用。 而且这一药物的安全性也有待考证，对于它在临床上的应用有如下的评价：本品进食不 影响其生物利用度。可产生 ACEI 抑制 A所致的副作用，其作用和 A作用的降低呈非相 关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。但长期用药的安全性有 待进一步观察。 五、钙通道阻滞药，钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作 用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减 弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。 钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组成，按化学结构的不同可分为三类 如二氢吡啶类（如硝苯地平或称心痛定） ，苯烷胺类（如维拉帕米或称异博定） ，地尔硫桌 类。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。 六、1 受体阻断药，这种药物近几年被推为第一线降压药物。1 受体阻滞剂通过选择 性作用于突触 1 受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。 这种药口服吸收较好，生物利用度高达 90%。1 受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、 不同严重程度高血压的初次治疗，对嗜铬细胞瘤引起的高血压也起降压作用。且能降低血 清总血胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，有利于高血压伴动脉粥样 硬化的治疗。因对前列腺有抑制作用，故可明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。适用于 前列腺肥大的患者。长期口服不损害肾血流量及肾小球滤过率，因此肾功能不全时也可使 用。1 受体阻滞剂与利尿剂和 阻滞剂合用时有协同降压作用，病人能很好耐受。但是也 伴随不良反应，可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首次 给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。为防止体位性低血压，剂量需小心调整， 老年人应用尤需注意。 高血压的用药也有着几点基本的注意事项。 一、个体化选药，高血压患者的降压治疗，不仅要降低血压，还要提高患者的生活质量。 应根据患者的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。由 80 年代的阶梯式选药方法发展到 90 年代的个体化给药方案。目标是不仅要降低高血压，而且 要避免各种危险因素。 二、联合用药，.长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。 .同类药物，一般 不宜合用。 不同类药联合治疗，各药剂量减少，相应减少各药的副作用。 为了增强疗效， 联合用药比单纯增大单个药剂量更合适。 三、避免和减少不良反应，高血压患者需长期用药，避免或减少长期使用带来的不良反应， 是治疗中需首要考虑的问题。要注意 Na+、血容量、肾素、体位性低血压、交感神经活性 等方面的变化。 正是因为高血压病症是一种顽固的心血管病症，所以在利用药物进行降压时一定要坚 持八个字：平稳降压，持之以恒。病人在应用降血压药物治疗一段时间后，血