主动脉夹层的护理进展

主动脉夹层的护理进展 主动脉夹层(AD)是主动脉壁内膜撕裂后循环中的血液渗入 主动脉壁中层形成夹层并沿着主动脉壁延伸剥离的一种心 血管急症。临床表现复杂，典型症状包括剧烈的撕裂样或 刀割样疼痛。还可伴休克征象。而血压偏高，多数患者可 出现一侧桡动脉搏动消失或减弱。这是 AD 分离所特有的体 征之一。急性期病死率高，未经治疗 24 h 内病死率高达 21，及早急救和护理，可提高生存率，降低病死率。本 文就 AD 护理进展综述如下。 1 病因及发病机制 1 AD 的病因：仍不太清楚，高血压是最重要的易患因 素，AD 中有 70 90伴血压升高，约半数近端型和几乎 全部远端型 AD 有高血压；主动脉中层退行性变性如马 凡(Marfan) 综合征、埃一当(Ehler-Danlos)综合征、先天性主 动脉狭窄、主动脉瓣等结缔组织遗传缺陷易导致破裂和血 肿形成；其他如动脉粥样硬化、主动脉外伤、炎症、动脉 介入操作、瓣膜置换等医源性创伤亦可引起。1发病机制： 由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在 血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于 动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和(或)远 心端扩展形成 AD。 2 分 类 目前常用的分类方法是 DeBakey 和 Stanford 分类法。 DeBakey 分类法中内膜破口位于升主动脉，并越过主动脉 弓向远端延仲至降主动脉为 I 型 I 内膜破口起始并局限于升 主动脉为型#内膜破口起始于降丰动脉向远端(经常)或近 端(少见)扩展为型。Stanford 分类法中所有累及升主动脉 灾层病变为 A 型 I 所有不累及升主动脉央层病变为 B 型。 3诊断要点 3.1 出现以下临床表现者应及早考虑本病：(1) 突发性胸痛伴 或不伴背部撕裂性剧痛尤其是患有原发性高血压者，含 服硝酸甘油不能缓解者；(2)疼痛伴休克样表现。而血压却 表现为反lf 升高或正常或稍低者，(3) 不明原因的腹痛、 腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；(4)上述疼痛伴有昏厥、 呕血或便血者(5)上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂 音或四 肢动脉搏动或血压不对称等情况时，应高度怀疑主动脉夹 层发生。 32 辅助检查：x 线胸片、心脏超声、数字减影血管造影、 螺旋多排 CT、磁共振成像、主动脉造影射诊断主动脉夹层 有很大帮助。近年来，应用双源 CT 配置双筒高压注射器诊 断主动脉夹层4，在对病变部位、范围及周围组织情况的 判断方面，取得了突破性进展 4 临床表现 特点：多样性、复杂性、易漏诊、易误诊。 41 疼痛 74一 90为首发症状，突发性剧烈“撕裂样”或“刀割 样”胸痛，持续不缓解；有迁移的特征，提示夹层进展的 途径；疼痛的位置反映了主动脉的受累部位。休克：出现 颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等 休克现象；多由于型 AD 并发外膜破裂所致；易误诊为消 化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等。 42 夹层累及相关系统症状体征夹层撕裂累及冠状动脉可 致急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主动脉瓣致主动脉 瓣关闭不全可引起急性左心衰；夹层向外膜破裂可致急性 心包填塞；累及头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉使大 脑、上肢供血障碍可出现一神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫 及抽搐等；累及肾动脉出现血尿、尿闭及高血压；累及双 侧髂总动脉出现下肢供血障碍；23 压迫症状体征压迫腹 腔、肠系膜动脉可致恶心、腹胀、呕、泻、黑便等；压迫 交感神经节可致霍纳(Homer)综合征；压迫喉返神经可致声 音嘶哑；压迫上腔静脉可致上腔静脉综合征；压迫食管可 致吞咽困难；累及气管和食管可致咳血或呕血。 43 其他 发热高烧不常见，但主动脉壁释放致热原可导致 高烧。高烧可以持续较长时间，可能被误诊为其他炎症。 高血压初诊 B 型 70有高血压。晕厥 20急性主动脉夹层 动脉病人可能晕厥，但未见典型疼痛病史或神经病学所见。 5.院内护理要点 5.1 疼痛与休克的观察和护理：主动脉夹层患者常常以突发 剧烈疼痛为最早主要症状，约 90以上患者以疼痛为首发 症状，且开始就极为剧烈，部位可在前胸或胸背部也可 沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动 脉时可引起腰痛。约有 13 的患者出现脸色苍白、皮肤湿 冷等休克现象，血压却表现为反而升高或正常或稍低，和 休克呈不平行关系。同时，疼痛亦能反射性的引起血压增 高，加重夹层撕裂如果，疼痛减轻后再反复出现，提示夹 层分离继续扩展；疼痛忽然加重则提示血肿有破裂趋势； 夹层破裂，血液溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此应 严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，是判断病 情加重和缓解的重要指标之一。同时，有效地止痛是治疗 疼痛性休克的关键，临床常用吗啡或杜冷丁，用药须间隔 46h，以防成瘾。其中，吗啡的镇痛效果较强，呕吐等不 良反应相对较少，使用率较杜冷丁高但两药均有的降低 血压和抑制呼吸等不良反应，须加强此方面的观察和护理。 5.2 血压与心率的观察和护理：迅速降低血压和左心室收缩 力与收缩速率减少血液对主动脉壁的冲击力，是有效遏 制夹层剥离、扩展的关键措施，敝应尽快将收缩压降到 100 一 120mmHg。同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实 血压，作为临床用药的标准，临床常用硝普钠静脉滴注， 但单用硝普钠可反射性心率加快，增加左心室，造成夹层 分离，故应同时辅以口受体阻滞剂，减慢左心室，使心率 维持在 60 一 80 次min。硝普钠属于血管平滑肌松弛剂， 药敛持续时间相对较短，往往停药后 5min，血压即回升至 原水平。所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药 物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，使用时应避 光滴注，现配现用，超过 6h 应重新配制。大剂景或使用时 问长时应注意有无恶心，呕吐、头痛、精神错乱、震颤、 嗜睡、昏迷等不良反应8 5.3 生活摹础护理：嘱患者患者绝对卧床，减少引起腹内压 增高的因素，如用力排便、剧烈咳嗽等，向患者及家属讲 解卧床的必要性，防止由于腹内压增高引起的主动脉夹层 破裂。同时，指导患者进行有效的卧位咳嗽、咯痰的方法， 避免感冒。指导患者床一 lz 进食、翻身、排便；饮食以清 淡、易消化、富含维生索的流质或半流质食物为宜，鼓励 饮水。多食用新鲜水果蔬菜及粗纤维食物；排便困难时， 可使用缓泻剂、灌肠等方法，保持大便通畅。 5.4 心理护理：剧烈的疼痛使患者易产生恐惧和焦虑心理， 不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的 同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患 者不同的心理感受，确定相应的心理护理对策给患者提 供情感与信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识， 从而主动参与治疗、护理，淡化患者对预后的忧虑。消除 其恐惧心理， 为回妇家庭社会及提高生活质量打下良好的基础 5.5 夹层累及相关系统的观察和护理：AD 在发病和扩展过 程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫四周软组 织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统受损的表 现。如累及冠状动脉时。可引起急性心肌梗死 l 累及主动脉 瓣时，可导致急性左心衰 l 当压迫喉返神经可引起声音嘶哑； 累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿；累及肠系膜动脉 可引起 腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。因此应给予持续心电监护、 吸氧。并严密观察患者生命体征、意识，尿景、心率、心 律、血氧饱和度等情况变化，严格记录液体出入量。发现 累及器官系统受损的表现，及时处理。 5.6 围手术期的护理： AD 药物保守治疗是最基本的治疗方 法，但近几年来，手术治疗也逐渐成为治疗 AD 的重要手段。 特别是。随着介入治疗学的深入发展。介入治疗技术已应 用于 AD 的治疗，带膜支架在 Deakey II 型 AD 治疗中取 得了重大进展，可显著降低患者的病步 E 率。术前训练患 者床上排尿、排便，同时，注意观察患者的情绪变化及心 理需 求消除或减轻焦虑，主动配合手术。术前 3 天给予软 食术晨禁食水，术前 1 天常规药物过敏试验、备皮、配 血、测体重术后常规给予心电监护、吸氧，并严密监测 生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量 等。同时，严密监测患者上下肢的血压、动脉搏动、伤口 渗血、皮肤颜 色、温度、肢体感觉、运动及排便情况。适当限制患者活 动量，根据康复状态，再逐日增加活动量