主治医师晋升普外科

孕早、中期甲亢手术 甲状腺 孕晚期分娩后再手术 高功能腺瘤局部切除（一般无眼突） 未分化癌外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感） 乳头癌，无淋巴结转移患侧+峡部切除，对侧次全切 滤泡癌，有肺转移双侧全切+碘治疗 甲癌冷结节 儿童甲状腺肿物，恶性可能性大手术 甲状腺结节 儿童恶性可能性大，手术 胸骨后甲状腺肿手术 高功腺瘤热结节 结节性，继发甲亢手术 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病） 亚急性甲状腺炎 病毒感染（感冒、腮腺炎） 诊断：基础代谢率，摄 I131 分离现象：BMR、T 3T4 均，摄 I 率 治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。 治疗：激素+甲状腺素片 甲亢 甲状腺摄碘率 2h25% 或 24h 50%，且 I131 高峰提前出现表示甲状腺功能亢进 诊断甲亢敏感指标放射免疫分析测定（甲亢早期：T 3快，且幅度比 T4 大） 甲亢程度分级 BMR=心率+脉压差-111（10%为正常） 乳头状癌 轻度甲亢：20-30% 滤泡状癌 中度甲亢：30-60% 甲癌的病理类型： 未分化癌 重度甲亢：60% 髓样癌 ：5- 羟色胺、降钙素 （腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低） 喉上神经 外支声调降低 内支饮水呛咳、误吸 喉返神经 前支声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展声嘶） 后支可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。 ） 呼吸困难、窒息切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞 声音嘶哑喉返神经 甲亢术后并发症 饮水呛咳喉上神经 手足抽搐甲状旁腺 甲状腺危象术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热） 甲状腺危象处理吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。 甲亢术前检查 BMR 测定（20%） 、血清钙、磷 、心电、喉镜、颈部 X 线 甲亢病情控制后可手术的指征 甲状腺手术要点 情绪稳定、睡眠良好、体重增加 结扎上极紧贴上极避免损伤喉上神经 脉率90 次/分， 结扎甲状腺下动脉离开腺体背面避免损伤喉返神经 BMR20% 处理背面时保护喉返神经、甲状旁腺 甲状腺腺体变硬、缩小 甲状旁腺亢进 常用检查甲状旁腺方法 常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌 测定血清甲状腺激素的浓度 表现：血钙、血磷，尿钙、磷排出量 测定血钙、磷值 肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+ 肾骨型 测定尿中环磷酸腺苷 CAMP 的排出量： 诊断：血钙3，血磷0.650.97mmol/L 测定肾小管磷回收试验 治疗：腺瘤切除，探查 4 个甲状旁腺，如多发，一并切除 骨骼 X 线片 增生送病理证实为增生后，切除 3 个或 3 个半，仅保留 120mg 维持功能。 甲状腺的生理功能 合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解） T4 占 90%，T 3 占 10%，但 T3 生理作用是 T4 的 4-5 倍。 原发性甲亢突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者 继发性甲亢无突眼，易发生心肌损害，40 岁以上患者 乳腺 T肿瘤（T12cm; 2cmT25cm; T35cm） 乳腺脓肿确诊穿刺抽出脓液 N0无肿大淋巴结 乳管内乳头状瘤乳头血性溢液 乳腺癌的 TNM 分期 N区域淋巴结 N1同侧腋窝有肿大淋巴结 乳腺囊性增生病黄色或淡黄色溢液 N2同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连 Paget（乳头湿疹样癌）：恶性程度较低 M远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移 常见的远处转移依次为：肺骨肝 常见病理类型：侵润性导管癌 炎性乳腺癌 乳腺癌 酒窝征局部皮肤凹陷（侵犯 cooper 韧带，使其收缩） （早期改变） 多见于哺乳期 橘皮征皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现） 乳房炎性改变（红肿热痛） 改良根治术（常用术式） 病变往往侵及对侧乳房 晚期乳癌行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术） 发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。 乳癌治疗 胸肌受侵犯乳癌根治术 一般无明显肿块 雌孕激素受体阳性内分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮） 治疗化疗+ 放疗 年龄大，肿瘤小肿物切除+ 放疗（避免大手术） 腹外疝 深环（内环）腹横筋膜的卵圆形间隙 上口股环 浅环（外环）腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 下口卵圆窝 腹股沟管 前壁腹外斜肌腱膜 股管 前缘腹股沟韧带 直疝三角 后壁腹横筋膜 后缘耻骨梳韧带 上壁腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘 内缘腔隙韧带 下壁腹股沟韧带 外缘股静脉 女性子宫圆韧带，男性精索 年老体弱者 婴幼儿斜疝只需行疝囊高位结扎 直疝 疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊 发育尚未健全的儿童斜疝（12 岁）Ferguson 术 压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的） 老年多发性斜疝McVay 术 斜疝：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。 绞窄性斜疝只行单纯疝囊结扎，不修补（感染修补失 败） 40 岁以上女性多见 股疝 最易发生嵌顿（股管几乎垂直） Richer 疝：内容物为肠壁（肠管壁疝） 咳嗽时冲击感不明显 Littre 疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）属嵌顿性疝 治疗：McVay 修补法 逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈 W 形 腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。 疝内容物小肠最多见，其次为大网膜 滑动疝 多见于 50 岁以上男性，肥胖患者 最容易嵌顿的疝股疝 右侧腹股沟疝多见 所有的疝透光试验阴性 内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱 血管 血栓闭塞性脉管炎 动脉瘤 主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反大中型动脉） 突出表现：疼痛（原因：开始 A 痉挛晚期：A 内膜炎，血栓形成鼻塞血管缺血性疼痛） 波动性肿块 间歇性坡行 压迫症状（N-麻木，V，淋巴管-肿 胀） 表现： 远端肢体缺血疼痛，苍白， 麻木，发凉，足背动脉搏动减弱 动脉搏动减弱或消失 局部却学期（1 期） 游走性浅静脉炎 （ 痉挛器质 ） 瘤体破裂 轻度间歇性坡行 治疗：手术 持续性静息痛，夜间剧烈 营养障碍期（2 期） 间歇性坡行 （ 器质） 临床表现 足背动脉搏动消失 疼痛剧烈，呈持续性 大隐静脉曲张高位结扎+静脉剥脱术 坏死期（3 期） 患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀 深浅静脉交通支瓣膜功能不全交通静脉结扎术 动脉完全闭塞 术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张局部注射硬化剂 蔓状血管瘤 海绵状血管瘤 由小静脉及脂肪组织组成 由较粗的血管组成，多为静脉 主要生长在皮下 好发于头皮，可破损颅骨 术前血管造影可确定手术范围 检查时可听到持续性吹风样杂音 Buerger 试验（肢体抬高试验） 下肢抬高 45 后下垂，足背皮肤白红 （血管闭塞性脉管炎） 特色侵犯骨组织 Perthes 试验下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键） 诊断动脉造影 Trendelenburg 试验大隐静脉瓣膜功能（浅静脉） 治疗手术（唯一办法） Pratt 试验深浅静脉间交通支瓣膜功能 腹部 腹膜炎 原发性腹膜炎 病原菌G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌） 原发性腹膜炎 少见，多见于严重肝、肾患者 手术禁忌症 发病前有上呼吸道感染史 继发性腹膜炎 病原菌G-杆菌（大肠杆菌） 腹腔穿刺液G+球菌（继发：G-杆菌） 最常见病因：急性阑尾炎穿孔 一般不手术（手术禁忌症） 胃 胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d 外层纵行肌 胃壁肌肉走形 中层环形肌 内层斜形肌 胃十二指肠溃疡 消化道溃疡病急性穿孔 诊断膈下游离气体（X 线） 消化道溃疡穿孔后 肝浊音界或 X 线膈下游离气体 胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位十二指肠球部前壁 大出血常见部位十二指肠后壁（胰十二指肠上 A、胃十二指肠 A）+胃小弯（胃左、右 A） 胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见 胃十二指肠溃疡大出血原因溃疡基底动脉被腐蚀破裂 胃十二指肠溃疡并发症 大出血 瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症 胃十二指肠溃疡手术 胃大切 毕 1 式：残胃十二指肠吻合（胃溃疡） 毕 2 式：残胃空肠吻合（各种胃、十二指肠溃疡） 胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术 术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死 胃大切术后 近期并发症术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘 远期并发症倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、 吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻 输入段 急性：食物，无胆汁 慢性：胆汁，无食物 输出段 胆汁+食物 胃十二指肠溃疡手术适应症 出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻） 内科治疗无效或内科治疗后复发 胃十二指肠混合型溃疡 直径大于 2.5cm 以上，疑有恶变者。 十二指肠 十二指肠球部溃疡首选：壁细胞迷走神经切断术 十二指肠破裂腹平片：腹膜后花斑状改变提示后腹膜积气 胃癌 胃癌好发部位胃窦部（胃溃疡好发部位胃小弯） 病理类型腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌 转移途径淋巴转移（3 站 16 组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见） 治疗胃癌根治术（切除范围：近端至少 5cm，远端至少 3cm） 若肿瘤较大易引起幽门梗阻行胃空肠吻合术 肠梗阻 结肠癌 急性肠梗阻代酸、低钾、低钠 肿块右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块） 机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连 病理分型 浸润乙状结肠、直肠 肠梗阻 动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性 溃疡左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便） 血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+ 贫血、消瘦乏力、低 热 肠梗阻 辅助检查：结肠镜、B 超+X 线（肝转移） 、CEA 表现痛、吐、胀、闭 直肠 X 线多个液平及胀气肠袢 上 1/3前面+两侧有腹膜覆盖 中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪 直肠与腹膜的关系 中 1/3前面 低位梗阻特点 腹胀明显， 下 1/3无 X 线有多个液平，阶梯状 直肠癌长满一圈需 18-24 个月（一年半到 2 年） 中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物 高位梗阻特点 腹胀轻， 无明显液平 直肠癌 临表 早期 无明显症状 晚期 排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻 脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等 诊断 直肠指检：指套带血 直肠镜 3P 检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查 大便隐血检查 B 超：远处转移 治疗根治性手术 经腹会阴联合手术（miles 手术）：距肛门7cm（左下腹永久性人工肛门） 经腹腔直肠癌切除（Dixon）： 10cm （尽可能保留肛门） 拉下式 ：7-10cm 经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术 痔 便血呈鲜红色 肛裂 常见部位：后正中 直肠指诊确诊，首选 典型表现：便秘、疼痛、出血 内痔无痛性便血 肛裂三联征：肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大 外痔便后肛门部肿物，疼痛明显 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结 直肠息肉无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状 肛瘘 直肠指诊条索状瘘管 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结 治疗不能自愈，必须手术（包括挂线疗法） 低位肛瘘肛瘘切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁） 肠系膜上 A 栓塞 高位肛瘘挂线疗法 （好处：不引起肛门失禁） 多有房颤病史 蹄铁型肛瘘肛瘘部分切除+肛瘘挂线术 出口段栓塞坏死肠管为：屈氏韧带以下的小肠及右半结 肠 以肛管直肠环为界 早期表现剧烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻 胰 壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大 胰腺 B 细胞胰岛素 胰头癌和壶腹癌区别胰头癌血管造影：门静脉受浸润 A2 细胞胰高血糖素 胰源性溃疡治疗首选全胃切除 A1G 细胞胃泌素 异位胰腺最常见位于十二指肠 D1 细胞血管活性肠肽 急性胰腺炎 发病机制 胰液逆流 表现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解 胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织 腹胀，腹膜炎 常见病因 胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说） 休克 十二指肠液返流（激活胰酶 自家消化） 出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑（Gray-Turnur 征） 酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染 脐周围皮肤蓝色改变（Cullen 征） 其他：利尿药、雌激素、免疫抑制药 其他：发热、黄疸 诊断： 胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶500，尿淀粉酶300 有意义） 鉴别诊断 消化道溃疡并发穿孔 血清淀粉酶：发病后 3-12h 开始，24-48h 达高峰， 2-5d 恢复正常 急性胆囊炎和胆结石 尿淀粉酶：12-24h 开始，以后缓慢下降 急性肠梗阻 血清脂肪酶：24h 急性心肌梗死 CT 检查价值大 肾绞痛、急性胃肠炎 并发症 休克最常见 化脓性感染 胰腺假性囊肿急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病 治疗 非手术原则：减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展 禁食、阿托品、胃肠减压、H2-R 阻滞剂 禁用吗啡引起 oddi 括约肌痉挛 手术 胰腺癌 首发症状 上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛） 急性出血坏死性胰腺炎 另一显著症状食欲降低，不吃油腻 发作与暴饮暴食有关 体重下降 表现：上腹剧痛，呕吐后症状不缓解，弥漫性腹膜炎，血性腹 水 黄疸出现胰头癌特征性表现（压迫胆总管及十二指肠） 血尿淀粉酶不升高 大便陶土色，尿酱油色，肝及胆囊增大 低血钙 皮肤瘙痒胆汁酸盐引起 出现休克提示胰腺出血坏死 胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降 B 超，CT 壶腹癌：早期可出现黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，黄疸呈波动性，CT,ERCP 可确诊 胰头癌 表现：无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张 壶腹部肿瘤黄疸、胆囊和肝肿大 治疗：whipple 手术（胰头十二指肠切除术） 胰腺的自体消化 脂肪酶分解脂肪 胰十二指肠切除术后的并发症胆、胰瘘最常见 胶原酶 胶原纤维 假性胰腺囊肿 囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+ 血管，无上皮组织 磷脂酶 A使卵磷脂变成溶血卵磷脂 4-6 周可成熟，很少表现为急腹症 弹力纤维酶损害血管壁 可能自行吸收，一般不需手术治疗 治疗以引流为主 外引流和穿刺抽脓囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自行吸收 内引流成熟的巨大囊肿 手术切除脓肿囊肿位于胰体尾且体积较小者 胰腺 G 细胞瘤 胃十二指肠多发溃疡，基础排酸量 25mmol/l 肝 肝正中裂肝左叶：肝右叶=4 ： 6（2：3） 肝正中裂内有肝中 V 经过 微小肝癌：2cm 肝内胆管结石的好发部位左肝管多于右肝管 原发性肝癌 小肝癌：2cm 5cm 胆固醇结石好发于胆囊内 大肝癌：5cm 10cm 肝外胆管癌的黄疸特点进行性加重性黄疸，以直接胆红素升高为主 巨大肝癌：10cm 肝棘虫蚴病 青壮年男性多见，有牧区工作或牛羊犬接触史 肝门静脉的主要侧支循环 食管-胃底下段交通支 肝区肿块，呈囊性，多为单发 直肠下段-肛管交通支 Casoni（棘虫蚴囊液皮内试验） + 前腹壁交通支 并发症：囊肿继发感染 囊肿破裂 囊肿支气管瘘 过敏性休克 腹膜后交通支 术中发现囊内有淡黄色液体处理：高渗盐水或少量 10%甲醛 治疗：抗阿米巴药物+ 反复穿刺吸脓 门静脉 正常：1.18-1.96kpa （10-20cmH 2O） 2.94kpa（30cmH 2O） 诊断门静脉高压 肝前型 病因们净白主干血栓形成 门静脉高压病理生理 窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化 肝内型 占 95%， 肝窦阻塞： 窦后阻塞： 肝后型 由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起（Budd-Chaiari 综合征） 组织学变化：假小叶形成 汇管区增宽 假小叶内肝细胞坏死和再生 新生肝细胞形成假胆管 门静脉高压症 临床表现 脾大，脾功能亢进 上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急 腹水 形成原因 门静脉高压 低蛋白血症 醛固酮增多，钠水潴留 肝功能损害：清蛋白合成障碍 肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍 治疗 上消化道出血三腔二囊管 ：每隔 2h，放松 10-20 分钟，压迫时间不超过 3-5d 并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜压迫坏死、窒息、感染 手术 断流术贲门周围血管里段数（术后复发在出血几率高） 分流术（肝功能要求高） 非选择性肝性脑病发生率高达 30-50% 选择性肝性脑病发生率低 肝移植 胆囊及胆道 胆总管血液主要来自胃十二指肠 A 胆囊动脉肝右 A PTC经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，了解病变部位，程度，范围，鉴别黄疸 肝功能减弱或有黄疸患者均可做 并发症：感染、出血、胆瘘 PTCD在 PTC 基础上进行引流，暂时缓解胆道梗阻 口服胆囊造影碘番酸 3.0g，12-24h，了解胆囊收缩功能 胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少胆固醇结石 胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素+Ca胆红素结石 胆石形成的原因 胆汁中游离胆红素过多胆红素结石 胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石 胆总管 分为十二指肠上段、后段、胰腺段、 壁内段 胆总管下段位于胰头的实质内，胰头的占位性病变常压迫胆总管下段，引起梗阻性黄疸 胆总管内压力 正常：0.881.4 kpa 2.94kpa 时，肝脏分泌胆汁受抑制 胆总管 T 管的时间要求：至少放置半年以上，防止胆道狭窄 Charcot 三联症：腹痛、发热、黄疸 胆道蛔虫病特点：症状重，体征轻（分离现象） 化脓性胆管炎 胆囊结石 肝内胆管结石：左肝右肝 并发症 肝脓肿 （胆汁逆流入肝） 肝外胆管结石占 20-30%，多位于胆总管下段 胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰管） 分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管） 结石剖面 色素结石层状，无核心 感染性休克 混合性结石中心放射状，外周层状 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道出血 最常见病因肝脏外伤 病因：胆道结石最常见 可有胆道结石或蛔虫病史 治疗：急诊手术接触胆道梗阻，并减压引流 胆绞痛（右上腹痛） 急性胆囊炎 典型临表 消化道出血（呕吐、黑便） 致病菌肠道胆道（大肠杆菌等） 梗阻性黄疸 手术 胆囊切除术适合全身情况良好，无明显禁忌症病人。 胆囊造口术适合高龄危重病人，或局部解剖不清、粘连严重者。 胆总管切开后 T 管引流炎症重，局部解剖不清，粘连严重者可先行胆总管切开，从胆总管找到胆囊管，再行胆囊切除、胆总管 T 管引流术。 术中发现胆囊内多发绿豆大小结石行胆囊切除+胆总管探查及 T 管引流术 腹腔镜行胆囊切除术发病