临床血液学检验重点

绪论 1、概念 （1）血液学： （2）临床血液学：是以疾病为研究对象，基础理论与临床实践紧密结合的综合性临床学科， 主要包括来源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病 （3）临床血液学检验：它是以血液学的理论为基础，以检验学的实验方法为手段，以血液 病为工作对象，创建的一个理论-检验- 疾病相互结合、紧密联系的新体系，且将在实践过 程中不断发展、完善和提高 2、血液学和临床的关系 （1）血液学与疾病的关系：血液通过血管循环全身，各种组织都与血液密切接触。全身各 系统的疾病可以反映在血液变化中，血液系统疾病也可影响其他器官和组织的功能 （2）血液学与检验的关系：血液学检验的检验医师和检验技师应能正确掌握各项有关血液 疾病诊断和反应病情的实验；适应血液学的发展，建立有关新试验；能从事有关科学研究 的实验工作；具有一定程度血液病的临床知识，对疾病能下诊断 造血与血细胞分化发育 一、造血器官与造血微环境 能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官称为造血器官。造血器官胜场各种 造血细胞过程称为造血 1、胚胎期造血：分为三个不同的造血期 （1）中胚叶造血期：时间：人胚发育第 2 周-第 9 周止。卵黄囊壁上的胚外中胚层细胞是 一些未分化、具有自我更新能力的细胞，这些细胞聚集成团称为血岛。血岛是人类最初的 造血中心。 （2）肝脏造血期：始于胚胎第六周，至胚胎第 7 个月逐渐退化。肝脏造血的发生是由卵黄 囊血岛产生的造血干细胞随血流迁移到肝脏后种植到肝脏而引起造血的。3-6 个月的胎肝 是体内主要的造血场所。 （3）骨髓造血期：在胚胎第 3 个月张骨髓已开始造血，第 8 个月时，骨髓造血已高度发育， 此时骨髓成为造血中心。 2、出生后造血器官 （1）骨髓造血：出生后正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞、粒细胞和血小板的场所，也 产生淋巴细胞和单核细胞。骨髓分为红骨髓和黄骨髓 红骨髓是有活跃造血功能的骨髓。从出生至 4 岁，全身骨髓的髓腔内均为红骨髓。5 岁后红骨髓脂肪化由远心端向近心端发展。至 18 岁时，红骨髓仅存在于扁平骨、短骨及长 管状骨的近心端 脂肪化的骨髓称为黄骨髓，主要由脂肪细胞组成。健康成人黄骨髓约占骨髓总量的 50%。 黄骨髓仍有保持造血的潜能，当机体需要时，又可重新转变为红骨髓参与造血 （2）淋巴器官造血：骨髓内，造血干细胞分化出淋巴干细胞，在分化成 T、B 淋巴祖细胞。 B 淋巴祖细胞在骨髓内发育， T 祖细胞随血流迁移至胸腺、脾、淋巴结内发育成熟 （3）髓外造血：生理情况下，出生 2 个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、 粒细胞和血小板。但在某些病理情况下、如骨髓纤维化、骨髓增值性疾病及某些恶性贫血 时，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、肾 上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等 3、造血微环境：指造血器官实质细胞四周的支架细胞、组织。它包括微血管系统、末梢神 经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子 2、造血干细胞分化于调控 （1）造血干细胞：特征 多数细胞处于 G0 期即静止期; 绝大多数表达 CD34 和 Thy- 1; 低表达或不表达 CD38 和 HLA-DR； 缺乏特异系列 抗原表面标志 （2） 造血祖细胞：是由一类造血干细胞分化而来但部分或全部失去了自我更新能力的过 渡性、增值性细胞群，过去称为定向干细胞。表达 CD38 和 HLA-DR; （3）造血调节因子及其作用： 造血正向调控细胞因子：干细胞因子（SCF） ；芙来 3 配体（FL） ；集落刺激因子(CSF)， 由四中主要类型（粒-单核细胞集落刺激因子 CSF-GM、粒细胞集落刺激因子 CSF-G、单核 细胞集落刺激因子 CSF-M、巨核细胞集落刺激因子 CSF-Meg、多系集落刺激因子 CSF- Multi 如白细胞介素 3） ；白细胞介素（IL） ；红细胞生成素（EPO ） ；血小板生成素（TPO） ； 其他细胞因子如胰岛素生长因子-1 和 2（IGF） 、干细胞生长因子（ HGF） 、血小板衍生生长 因子（PDGF） 造血负向调控的细胞因子：抑制造血生长因子的称为负调节因子。包括转化生长因子- （TGF-） ；肿瘤坏死因子-、 （TNF-、）;白血病抑制因子（LIF） ；干扰素- 、 、 （IFN- 、） ;趋化因子（CK） 3、血细胞的发育与成熟 1、血细胞的增值 有丝分裂是血细胞分裂的主要形式。巨核细胞以连续双倍增殖 DNA 的方 式，即细胞核成倍增值、每增值一次，核增大一倍，而胞浆并不分裂，故巨核细胞体积逐 渐增大，属多倍体细胞 2、血细胞发育成熟的一般规律： 3、血细胞发育成熟过程中的形态演变规律： 骨髓细胞学检查的临床意义 1、骨髓检查的内容与方法 1、骨髓检查的主要临床应用： （1）诊断造血系统疾病 （2）协助诊断某些疾病 （3）提高某些疾病的诊断率 2、检查的适应症与禁忌症 （1）适应症 （2）禁忌症：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺 术应慎重 3、骨髓标本的采集 穿刺术吸取。穿刺部位从以下几个方面考虑：骨髓腔中红骨髓丰富； 穿刺部位应浅表、易定位；应避开重要脏器。 临床常用穿刺部位包括胸骨、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘此处骨皮质薄，骨髓腔大，进 针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位 骨髓取材满意的指标：抽取骨髓时患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有较多的骨髓 小粒和脂肪滴；显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破 骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；骨髓中中性杆状核与分叶核粒 细胞之比值大于血片中的比值 4、骨髓涂片检查 （1）普通光镜低倍镜检查：判断骨髓涂片的质量；判断骨髓增生程度；估计巨核细胞体系 增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞 （2）油镜：选择满意的片膜段，观察 200-500 个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算， 并计算它们各自的百分率；仔细观察个系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。 5、骨髓象检查的注意事项 条件全面分析判断；原始细胞难鉴别时采用大数归类法；介于 俩个阶段之间的细胞同意按成熟方向的下一阶段计算；特殊情况下俩个系统难以鉴别归于 红细胞等 6、骨髓象的分析与报告：包括有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞 改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其 他血细胞改变 诊断意见总类分为：肯定性诊断；支持性诊断；可疑性诊断；排除性诊断；形态学描写 2、骨髓细胞形态学 三、血细胞化学染色的临床应用 1、常用血细胞化学染色的原理及意义 （1）过氧化酶染色 原理：血细胞内的过氧化酶分解 H2O2，释出初生态氧，使无色联苯胺氧化成蓝色联苯 胺，后者进一步变成棕黑色化合物，沉着于胞质内。 结果判断：阳性结果为胞质内出现棕黑色颗粒。 （+）颗粒成团块状，充满胞质，并 覆盖胞核；（+）颗粒粗大，成团块，几乎布满胞质；（+）颗粒粗大、密集、分布较 广、占胞质的 1/22/3；（+）颗粒较粗，局灶分布；（ ）颗粒细小、弥散分布；（- ）无 颗粒。 正常血细胞的染色反应： 粒细胞系统：分化差的原始粒细胞为阴性，分化好的原始粒细胞至中性成熟粒细胞均为阳 性。随细胞的的成熟，阳性反映的程度逐渐增强。中性分叶核粒细胞为强阳性反应，嗜酸 性粒细胞阳性反应程度最强，期阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折光性，嗜碱性粒细胞成 阴性反应。 单核细胞系统：原始单核细胞呈阴性反应，幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应，阳性 颗粒少二细小，弥散分布，有的也是阴性反应 其他细胞：淋巴细胞、巨核细胞、血小板、幼红细胞、浆细胞和组织细胞均呈阴性反应。 有的吞噬细胞可呈阳性反应 临床意义： 1）帮助鉴别急性白血病的类型： 急性粒细胞白血病：白血病性原始粒细胞可呈阳性反应，阳性颗粒一般较多、较粗大， 常呈局限性分布； 急性淋巴细胞白血病：原始淋巴细胞和有淋巴细胞均呈阴性反应 急性单核细胞白血病：白血病性单核细胞呈阴性反应，有时虽少数可呈弱阳性反应，但阳 性颗粒少而细小，常弥散分布 小型原始粒细胞和原始淋巴细胞不易区别，如果小型原始细胞呈过氧化物酶阳性反应， 可确定为小型原始细胞 急性早幼粒细胞白血病有时须与急性单核细胞白血病鉴别：如果白血病细胞呈过氧化物 酶强阳性反应，应确定为急性早幼粒细胞白血病 急性单核细胞白血病有时须与组织细胞白血病或恶性组织细胞病鉴别，异常组织细胞的 过氧化物酶呈阴性反应，而白血病性幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应 2）成熟中性粒细胞过氧化物酶活性的变化：活性增高：见于再生障碍性贫血、感染（特 别是化脓性感染） 、急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病活性减低：检验急性粒细 胞白血病、慢性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征、放射病及退 化性中性粒细胞 2、过碘酸-雪夫反应 （1）原理：过碘酸是氧化剂，使含有乙二醇基的多糖类物质氧化，形成双醛基。醛基与雪 夫试剂中的无色品红结合，形成紫红色化合物，附着在含有多糖类的胞质中。红色的深浅 与细胞内能反应的乙二醇基到量呈正比。 （2）结果判断：阳性结果为胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫状红色。 （ +）胞质呈紫红色有粗大红色块状； （+）胞质呈暗红色或有粗大红色颗粒，可出现红色块状； （+）胞质红色或有 10 个以上的红色颗粒； （+）胞质淡红色或有少量红色颗粒，通常10 个颗粒； （-）胞质无色无颗粒 （3）正常血细胞的染色原理 1）粒细胞系统：分化差的原始粒细胞阴性，分化好的原始粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈 阳性反应。并随细胞的成熟，阳性反映的程度逐渐增强；嗜酸性粒细胞的颗粒本身不着色， 而颗粒之间的胞浆呈红色；嗜碱性粒细胞为阳性反应，阳性反应物质为大小不一的紫红色 颗粒。临床意义：急性淋巴细胞白血病时白血病性原始淋巴细胞的阳性反应物质为红色 粗颗粒状或红色块状，底色不红；急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞的阳性反 应物质呈均匀分布的红色细颗粒状或呈均匀红色；急性单核细胞白血病时，白血病性原 始单核细胞的阳性反应物质呈红色细颗粒状，弥散分布，有时在胞浆的边缘处颗粒较粗大。 2）红细胞系统：幼红细胞和红细胞均呈阴性反应。临床意义：红血病或红白血病时幼红 细胞可呈阳性反应；缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血以及骨髓增生异常综合症时幼 红细胞可呈阳性反应；巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血和白血病等疾病 时，幼红细胞为阴性反应，有时仅个别幼红细胞呈阳性反应。 3）单核细胞系统：分化差的原始单核细胞呈阴性，其他单核呈阳性。绝大多数阳性，成细 颗粒状。有时在胞质的边缘处阳性反应颗粒较粗大 4）淋巴细胞：大多数淋巴细胞为阴性反应，少数淋巴细胞可呈（+）反应 5）巨核细胞和血小板：巨核细胞为阳性反应，阳性反应物质为红色颗粒状，有时为红色块 状。血小板为阳性反应，阳性反应物质为细颗粒状，有时为红色小块状 6）其他细胞：浆细胞一般为阴性反应，少数呈阳性反应，阳性反应物质为红色细颗粒状。 巨噬细胞可呈阳性反应，阳性反应物质为红色细颗粒状 （4）临床意义 1）鉴别不典型巨核细胞和霍奇金细胞或 Reed-Sternberg 细胞，前者呈强阳性反应，后者呈 弱阳性或阴性反应； 2）帮助鉴别戈谢细胞和尼曼-匹克细胞，前者呈强阳性，后者呈弱阳性且空泡中心为阴性 反应 3）帮助鉴别白血病细胞核癌腺骨髓转移的癌腺细胞，后者呈强阳性反应，阳性反应物质为 红色细颗粒状或粗颗粒状，有时呈红色块状 3、碱性磷酸酶染色 （1）原理（偶氮偶联法）：血细胞内的碱性磷酸酶在 PH9.4-9.6 的条件下将基质液中的 - 磷酸萘酚钠水解，产生 -萘酚与重氮盐偶联形成不溶性灰黑色沉淀，定位于酶活性所在之 处。 （2）结果判断：阳性结果为胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀： （ +）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高甚至遮盖胞核，为 4 分； （+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为 3 分； （+）胞质 深黑色沉淀，为 2 分； （+）胞质出现灰褐色沉淀， ，为 1 分； （-）灰褐色沉淀，0 分 （2）正常血细胞的染色反应 1）碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞，除巨噬细胞可呈阳性反应外，其他细胞均呈阴 性反应 2）成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分值的计算：在油镜下计数 100 个成熟中性粒细 胞（包括