临床营养支持在胃肠外科中的应用

临床营养支持在胃肠外科中的应用 近年来，临床营养及代谢支持在外科，尤其是在胃肠外科中的应用，对病 人的治疗及康复起着良好的促进作用，是一种重要的临床治疗手段。普外科住 院病人中，营养不良患者约占2040。营养不良病人术后易有感染、肺功 能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症，营养支持可改善这 些情况，直接或间接地降低术后并发症和病死率，提高手术成功率，降低死亡 率 1。对于短肠综合征、放射性肠损伤、乳糜腹水、炎性肠病等胃肠疾病，营 养支持甚至是其主要的治疗措施之一。 一、胃肠外科营养及代谢支持的适应证 各种原因导致的肠梗阻在没有解除梗阻前均需要营养及代谢支持；各种胃 肠道疾病并发的严重营养不良；肠瘘，不论是高位或低位肠瘘，还是外伤性或 术后并发的肠瘘；胃肠道肿瘤围手术期；炎性肠病，如处于急性期或围手术期 的溃疡性结肠炎和Crohn病；短肠综合征，残存小肠不足以保证机体营养需求时 需要营养及代谢支持；腹部手术胃肠功能尚未恢复前需要营养及代谢支持。 二、胃肠外科营养及代谢支持途径的选择 胃肠外科营养及代谢支持的途径可以分为肠外营养(parenteral nutrition，PN)和 肠内营养(enteralnutrition， EN)两种。PN 在临床上主要用于外科大手术后57 d 内胃肠道功能不能恢复进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、肝肾移植、大 剂量放疗化疗后、肿瘤患者手术前后及ICU 病房的重症患者的营养支持。 随着PN应用经验的积累和研究的深人，人们逐渐认识到PN的一些缺点。近 20年来，EN 越来越受到重视。EN更符合生理，其主要优点是：EN刺激消化 液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，减少肝胆并发症的发生。 营养物质经门静脉系统吸收、输送至肝脏符合正常生理，有助于内脏蛋白质的 合成及代谢调节。在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN的病人体重的增长 和氮潴留均优于经中心静脉输注的全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。 EN更有利于改善胃肠道肿瘤病人的免疫功能和降低其感染并发症的发生率。 术后EN 支持通过增加肠道血流，进而增加肝脏血流，保护肝脏的网状内皮系 统，从而提高肝脏对营养物质的耐受性。操作简单，价格相对较低，容易护 理，使用方便，病人可在家中进行较长期的营养支持。营养管在胃腔或小肠 腔内可以起到一定的支撑作用，对术后肠动能的恢复及减少胃排空障碍的发生 都有好处。所以，对于营养支持途径的选择原则是：PN与EN两者之间应优先 用EN；经周围静脉与中心静脉PN两者之间应优先选用周围静脉PN；EN不足时 可用PN加强；营养需要较高或期望短期改善营养状况时可用PN；需较长时间营 养支持者应尽量应用EN。 胃肠内营养途径的选择:根据置管位置的不同，胃肠内营养可分为胃内和 幽门后( 主要是空肠) 途径。 胃内营养： 胃内营养更符合生理过程，操作也更方便。胃内营养可以缓冲胃酸，连续 胃内测酸显示，接受胃内营养的重症患者pH大于5 0的时间显著多于接受十二 指肠内营养的患者 2，同时，胃酸的杀菌作用也有助于减少受污染食物到达小 肠上段的机会。胃内营养保存了消化周期的胃相，胃蛋白酶作用于蛋白质形成 寡肽和少量的游离氨基酸，有利于胰酶和小肠粘膜调节肽的激活。胃主细胞分 泌的脂肪酶可以在pH 3至5的环境中水解长链甘油三酯，促进其在胃内吸收 3。 另外，胃胰反射和胃泌素的释放均可在食物到达小肠上段前引起胰腺分泌。除 此之外，胃比小肠上段能耐受更大容量、更高渗透压的食物，因此在食物配方 上的选择也更多。 虽然大多数患者都可以先试行连续性少量胃内营养，但对反复发作的胃内 容物误吸、严重胃食管反流病、出现反流症状的食管动力障碍和胃内排空延迟 患者应选择空肠营养。 空肠营养： 减少胃食管反流和误吸发生是空肠营养的主要优势。如果置管位置正确， 空肠营养不会引起胃内容物误吸。与肠外营养相比，空肠营养能更早达到能量 要求，且连续空肠营养可以防止胃扩张，从而有益于患者的呼吸功能 4。 术中行空肠造口可以较长时间放置而患者无明显不适，并可自理。在一些 情况下，手术医生根据病情需要或为了保险起见，有目的让病人的禁食时间延 长，但又想得到相应的营养支持，为了避开上消化道吻合口，那么早期肠内营 养管既可以给予肠内营养又可避开手术吻合口。比如对于全胃切除行食管空肠 吻合术，胰十二指肠切除术的危重患者，常规放置空肠造瘘管，对于预防吻合 口瘘，胰瘘能起到重要作用。急性重症胰腺炎患者，空肠造口减少饮食对胰腺 的刺激作用，减少胰液的分泌，使胰腺处于相对“休息”状态。目前大量临床 和实践研究证明，在创伤早期应用肠内营养比之胃肠外营养可减少代谢应激和 全身感染的发生率，可降低腹腔及肺部感染，创伤程度越重，早期胃肠内营养 获得好处越多 5。我们知道营养物质刺激肠黏膜，可以增加肠黏膜绒毛的数量 和高度，有助于肠功能的恢复，防止肠黏膜的萎缩。还能增加门脉系统的血流 量，改善肝功能，增加蛋白的合成，减少肠道细菌及其产物的移位，降低感染 发生率，有利于疾病的预后。而且还能刺激促进胃肠激素的释放和肠蠕动的恢 复，明显改善腹部手术后的内脏功能，降低术后腹腔粘连。对于提高患者免疫， 应激能力，术后恢复都有重要意义。 方法：在手术结束后，提起上段空肠，在距屈氏韧带下20cm处戳孔，向远端插 入直径5mm的导尿管20cm，双荷包包埋，且行隧道包埋6cm左右，从左侧腹壁 引出，肠管与腹膜缝合固定，注意不要成角。 三、胃肠外科营养及代谢支持的临床应用 胃肠道手术后13 d机体处于应激早期，体内是以分解代谢为主的负氮平 衡状态，主张以PN支持为主，提倡低热卡供给，减少机体负荷，保护脏器功能。 PN支持提倡“ 全合一”(all in one)概念，保证7种营养物质同时均衡地输注，并 注意根据病人的临床状态选择合适的热氮比。尽量减少葡萄糖的用量，保证脂 肪乳剂的能量供应比例在30 50%。对于肝功能不良的病人在减少总热量的同 时(大约需减少13) ，需要将常用的长链甘油三酸酯(LCT)改为中链甘油三酸酯 (MCT)制剂，并加用支链氨基酸。由于术后早期机体糖耐量下降，所以，需监 测血糖或尿糖。必要时，补充胰岛素。术后早期适当输入果糖制剂替代葡萄糖 供能对血糖水平的均衡及脏器功能的保护也有一定意义。 鉴于EN 的诸多优点，应提倡早期EN支持。对于胃手术病人，一般于术后 48h开始经营养管缓慢滴注平衡液，以刺激肠蠕动，提早通气时间，使肠管适应 液体的输注，为后续的EN做准备。病人通气当天可以输注无渣的预消化型易吸 收的短肽型肠内营养制剂，无不适后，便可过渡到含6种膳食纤维的整蛋白制剂。 EN的输注要求浓度、温度与速度的控制。可以将500或1000ml的EN制剂与500 ml平衡液串联输注，以降低EN制剂的浓度，便于畅通输注；可以使用输液增温 器使EN 制剂预热输注；输液速度可以由50mlh起逐渐增加。EN的输入量也不 要过大，一般不超过1 5002 000 mld。以患者耐受程度为标准，进而过渡到 牛奶，菜汤，米汤等流质。如果患者同时引流有质量较好的胆汁和胰液，可以 经过纱布滤过后，加庆大霉素8万U接三通管与营养液同时滴入。 对于多数病人， 每日1 000 ml的EN制剂配合适量经口进食，基本可以满足能量需求。总之，EN 制剂的每日使用量和总的EN支持时间需要根据病人的术前营养状况、手术创伤 大小和术后饮食恢复情况合理控制。目前，EN制剂的品种繁多，要注意根据临 床应用时的具体情况，合理选择。 四、营养及代谢支持治疗中相关并发症的早期发现与处理 (一)PN相关并发症及处理： 1代谢并发症：疾病、手术致使人体处于一种应激状态下。此时，糖耐量下降， 大量输注高糖溶液可能会导致高血糖，严重者可发生高糖高渗性非酮性昏迷 (HHNC)。在 TPN停止后，血糖骤降，而体内胰岛素水平仍较高，此时，可诱发 低血糖反应。此外，还可导致血浆氨基酸不平衡、高氨血症、必需脂肪酸缺乏、 高脂血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等代谢相关并发症。所以，在临床使用 时要将各种营养素按比例串联输注；对于长期TPN的病人一定要注意维生素和 微量元素的补充；主张个体化的配置营养液，并定期监测各种代谢指标，调整 营养素的用量与配比。 2感染并发症：包括局部感染和全身感染。局部感染容易被发现，处理简单； 全身感染叉被称为导管相关败血症(catheter-related sepsis ，CRC )，较为严重， 应及时处理，其发生率在1 %3%左右。在TPN支持期间，若病人无其它原因 突然发生寒战、发热，应考虑CRC。如果导管尖端细菌培养与血培养结果一致， 则诊断明确。治疗上主要是立即拔除导管，加强抗感染。CRC的发生与置管、 护理、病人的体质、营养液有无污染等因素有关。 3置管并发症：TPN支持中心静脉置管时会发生空气栓塞、导管栓子形成、导 管头端异位、大血管心脏穿透、静脉炎、血栓形成和栓塞、气胸、血胸、血气 胸、纵隔血肿、穿刺部位的副损伤及心律失常等并发症。这些并发症在TPN应 用的早期发生率较高。随着TPN的大量应用和临床经验的不断积累，这类并发 症的发生率已降到了1%左右。周围静脉PN的最严重的并发症也是限制其临床 应用的主要障碍是血栓性静脉炎，它不仅给病人带来了痛苦和不适，而且损伤 了静脉，严重的血栓性静脉炎甚至可导致脓毒症。目前，对血栓性静脉炎的诊 断主要依靠临床主观判断，包括输液部位疼痛、组织红肿、沿输液静脉触及条 索状物等。其临床预防措施包括在输液中加入少量肝素(1 000 IUL) 、输液局 部应用硝酸甘油贴片、改进输液器具等。 4脏器并发症：这是一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症，包括淤胆 和肝胆功能异常、肠黏膜萎缩和肠道屏障功能障碍、代谢性骨病、免疫系统功 能抑制等。临床以肝功能不良、肠黏膜萎缩、菌群移位最为常见。PN时，胃肠 道无食物刺激，无胃肠激素和胆汁的分泌，无富含营养物质的门静脉血供肝， 肝脏产生严重的代谢障碍，同时，降低了肝脏对营养物质的耐受能力。所以， 不主张长期TPN。当确需长期TPN时，需注意谷氨酰胺、-3鱼油脂肪乳剂等 营养物质的补充。 (二)EN 相关并发症及处理： 1胃肠道症状：以恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻为主，以腹泻最为常见。其 发生原因主要是与EN支持的速度、浓度和总量有关。所以，要求匀速输注EN 制剂，浓度、总量逐步增加。其次，与同时使用抗生素破坏了肠道内的菌群平 衡状态有关。所以，对于腹泻病人可以适当使用调节肠道菌群的药物。 2代谢并发症：如水、电解质紊乱及微量元素缺乏、高血糖等。其原因是没有 根据病人的基础疾病选用合适的EN制剂。通用的EN制剂对于大手术后的病人 不能均衡的提供必需的各种营养素，尤其是对于糖尿病病人更可导致血糖水平 的波动，致使内环境失衡。所以，在使用EN的过程中不可马虎大意，须定期监 测相关代谢指标。 3导管相关并发症：对于较长时间使用鼻胃十二指肠空肠管的病人，可因 压迫鼻中隔，致使黏膜充血、糜烂或小溃疡形成；此外，还可因刺激咽喉部， 导致局部不适感，甚至影响会厌功能，导致误吸胃内容物而发生吸人性肺炎等。 使用空肠营养管的病人并发症较少见。但如果在术中固定空肠营养管时空肠壁 上的隧道包埋不佳，或者没有与侧腹壁良好固定，都可有滴注营养液时营养液 漏人腹腔的可能，从而导致腹膜炎，甚至需要手术处理。 总之，临床营养及代谢支持对于大多数胃肠外科疾病的治疗起着重要的作 用。正确把握适应证，选择合适的营养制剂与营养支持途径，早期发现、预防 和治疗营养及代谢支持相关并发症，牢固树立全面、均衡、符合生理的EN与 PN相结合的全面营养概念，定能大大提高治疗效果，使病人受益。 参考文献： 1 黎介寿肠内营养一外科临床营养支持的首选途径J中国实用外科杂志， 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