临时性人工心脏起搏

p临时性人工心脏起搏 临时性人工心脏起搏属短时应用，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏 电极放置时间一般不超过 4 周。 （一）适应证 1、治疗性起搏 （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑 缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。 （2）各种原因引起 Q-T 间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。 （3）阵发性室土性心动过这需行超速抑制治疗。 2、保护性起搏 （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 （2）冠心病者行 PTCA 或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速 电复律时。 （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 3、诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 (二）起搏方式及安装方法 1、胸壁起搏 （1）无创性胸壁起搏：电极为板状。阴极放置在 V3 处，极板呈圆形，直径为 10.5cm；阳 性置于左肩胛角与脊柱之间，极板为长方形，面积 13cm9.5cm。起搏脉冲宽度为 40ms， 起搏阈值视患者胸壁的厚薄而定，约 4080mA。此法操作简单方便；无需消毒和 X 线下 操作，且无创伤。适用于心脏停搏紧急复苏。其缺点是患者因较强的电刺激而感不适，并 可有胸部肌肉抽动、呃逆、局部皮肤灼热性痛感。若起搏阈值不太高时，绝大多数患者可 耐受。 （2）胸壁皮下起搏：系用两枚针形电极刺入皮下进行起搏。起搏所用电能很高，使皮肤和 肌肉抽搐产生不能耐受的痛感，且起搏的成功率很低，现已弃用。 2、心肌起搏 此法一般只在开胸手术患者进行紧急起搏或保护性起搏时应用。电极为细银 丝状，术者自行将前端略作轻度螺旋状弯曲，穿缝在心肌内，尾端留在胸部切口外，作体 外临时起搏。一旦终止起搏后，将导线拔除即可。 3、经食管左心房起搏 应用特制的双极专用电极（电极宽 5mm，间距 35cm）或普通的 双极起搏电极，经鼻或口腔进食管，置于左心房的部位（距门齿 40cm 左右，食管导联 P 波呈双向，振幅较大） ，一般起搏脉宽为 1.55.0ms，起搏电压在 1545V 左右。由于起 搏电压较大，食管壁刺激和灼痛感使部分患者不易耐受，故多用于诊断窦房结功能及进行 超速抑制终止快速心动过速。 4、经静脉心内膜起搏 是目前最常用的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无 X 线 条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内 心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。择期的心内膜超搏，首选股静脉穿 刺的方法进行（或大隐静脉切开进入） ，其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的 方法。在经股静脉穿刺插管中，股静脉的准确定位很重要。通常以左手的中指和示指触诊 股动脉，以股动脉为标志，在腹股沟韧带下 2cm、股动脉内 1cm 处进行穿刺。根据患者皮 下脂肪的厚薄，将装有生理盐水的注射器连接的穿刺针与皮肤成 1530角进针，边进 针边抽吸。当见有静脉血回吸时即指示进入静脉，退出注射器，将导引钢丝自针孔内插入， 退出穿刺针保留导引钢丝。再经导引钢丝插入静脉导引鞘，退出静脉导引鞘的内套管和导 引钢丝，经静脉导引鞘的外套管导人双极起搏电极，在 X 线的电视监视器下，将导管电极 送达右心房。若导管电极不易进入右心室时，可将导管电极在右心房形成一弧度，或退至 下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧度后再送至有心房进入有心室心尖部肌小梁处。 此时测定心腔内心电图，显示 QRS 波为 rS 型，S-T 段呈弓背向上抬高；证明电极位置良 好后，测定起搏阈值，一般在 1V 以下，连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值升高， 一般起搏器输出电压应高于起搏阈值的 23 倍。右心室心尖部起搏的体表胸导联心电图应 呈左束支传导阻滞型。 5、经气管心脏起搏 是应用特制的起搏导线电极，从气管导管的管腔或气管导管壁层的隧 道内在插管的前端引出，根据门齿到胸骨角的长度，参考气管导管心电图形态作心房起搏， 起搏阈值约 20。此法适于心脏复苏抢救中，既可行人工呼吸，又可行心脏起搏。 （三）并发症及其处理 1、心律失常 在安置心内膜电极导管电极触及心房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房 性期前收缩（早搏） 、短阵房性心动过速、室性期前收缩（早搏）和室性心动过速。一般将 导管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后仍频繁出现这些心律失常，应 将导管电极游离在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再继续进行；若仍频发，可静脉 给予相应的抗心律失常药物，待心律失常控制后再进行。 2、导管电极移位 是术后常见的并发症，电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。此时 可通过双极起搏导管之端电极测定心腔内心电图来判断，若抬高的 S-T 段消失，说明导管 电极已脱离心内膜的接触，或在 X 线透视下检查。若移位不显著，可试行增大起搏电压,或 在无菌条件下将导管再送入数厘米，必要时在 X 线透视下重新定位放置。 3、膈肌刺激 主要由于导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动 感或引起顽固性呃逆（打嗝） ，此时可将导管缓缓地退出少许，症状消失即可。 4、术后近期心脏穿孔 起搏导管过深可以穿破心肌至心包腔，患者觉左下胸痛、呃逆及起 搏失效等。此时通过端电极记录的心腔内心电图酷似体表 V5 导联心电图。如确认穿孔时 间不长，可备好心包穿刺及抢救药物，在 X 线透视下小心撤回电极，并密切观察有否心包 填塞；若穿孔时间长，心肌在导管穿透处有机化现象，则导管撤离后，穿透处不易闭合， 易造成心包填塞，需开胸作心肌修补。 5、其他 如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿刺有时 可引起气胸等并发症，只要熟悉解剖关系、操作仔细，就可减少这些并发症的发生。 心脏电复律（cardioversion）1 （一）概述 是用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法，最早用于 消除心室颤动、复律包括对室颤和房颤的复律（习惯上称为除颤）和其它过速性心律失常 的复律。 （二）技术步骤 1 体外操作法 1）同步电复律 （1）做好术前准备。对低钾血症患者补充钾盐到正常范围；心衰者使其恢复到代偿功能阶 段，停用洋地黄类药物 2448h。有风湿活动者，应予控制到静止状态，有亚急性细菌性心 内膜炎者，应在血培养转阴，炎症消退后。试用奎尼丁 0.1g，观察对药物有无过敏。作好 思想工作，消除患者对电击的恐惧心理。应在空腹时进行电击复律，术前嘱患者排尿。 （2）描记 12 导联常规心电图，供术后对照。这些导联并使同步触发用。 （3）病人卧于绝缘床（木板床最好）上，静脉缓慢滴注 5%葡萄糖液，作为紧急给药途径。 （4）接通复律器的电源，打开电源开关，置“人体”与“同步”档，校验同步性能， 监护的示波屏上要选择 R 波最大的导联（勿用主波向下的导联） ，以触发同步电路。接好 电极板导线。按下充电电钮，达到要求能量（一般为 50J） （5）如疑有病窦综合征，可给阿托品 0.5mg，对有室性早搏者，可静注利多卡因 50100mg。 （6）涂导电膏于电极板上或用浸有盐水的纱布包裹电极板。 （7）以上步骤都准备完毕，给患者静脉注射安定时，待患者进入安静状态，将两个电 极板分别用力压在胸骨左缘第二肋间与心尖部，同时观察术者及其周围人员与患者及病床 处于绝缘状态下，迅速按下放电按钮。 （8）观察示波屏，是否复律成功。如未复律可间歇 23 分钟后，再电击一次。电能是 从 50J 开始，每次增加 2050J，最大能量不宜超过 300J、一般可电击 45 次。如果发生室 颤，应立即关闭同步电路，改为非同步电击，用 200300J。 （9）操作完毕，关闭电源，复原按钮，清理电极板，按规定位置准确摆好。 2）非同步电复律 （1） 接通电源。 （2） 选择非同步。 （3） 涂导电糊或包盐水纱布。 （4） 从充电 100150J 开始。 （5） 把两个电极板分别用力压在胸骨右缘第二肋间与心尖部。 （6） 确保周围人员绝缘时按钮放电。 （7） 观察心电监护上是否复跳。 （8） 若未复跳，继续按压心脏，间隔 12mi