乳腺疾病诊断流程的优化

乳腺疾病诊断流程的优化 发布日期：2012-09-06 18:39 文章来源：CSCO2012 论文集 作者：复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院 邵志敏 刘哲斌 乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，我国大城市乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，以上海市为例， 在过去的 30 年中女性发病率上升了 138%。按照传统的乳腺疾病诊断方法，患者经过体检或影像学发现 病灶后，行手术切除活检并根据术中冰冻结果决定下一步治疗方案；若为恶性则行乳腺癌的根治性手术并 辅以放化疗和内分泌治疗；若为良性则随访。手术切除活检曾经是诊断乳腺疾病的唯一方法；然而，随着 穿刺活检的开展，包括细针穿刺和粗针穿刺的技术正在被广泛的应用，越来越多的研究表明穿刺活检是一 项能准确帮助诊断的技术，和开放手术相比，术前穿刺活检的准确性相同，敏感性和特异性分别高达 98%和 99%，特别是在影像学引导下和真空辅助活检的帮助下，能大大提高准确性；但和开放手术活检相比，术 前穿刺活检的并发症显著降低（40 岁没有症状的妇女每年做钼靶摄片，其中约 5%-10%的妇女 钼靶表现异常。钼靶具备灵敏度高、经济、快速的特点，但是钼靶不能发现所有的肿瘤，尤其是对致密性 乳腺。乳腺 X 线筛查已成为西方国家医疗保障的常规工作，对乳腺进行超声检查，只是一项辅助检查。 但我国女性的乳腺特点是乳腺脂肪含量较少、体积较小、腺体较致密，发病人群以绝经前妇女为主，并发 现一些不表现为钙化且形态不甚典型的乳腺癌病人较易在乳腺 X 线摄片检查中漏检，而超声正好可弥补 这方面的不足。超声检查也是一种经济简便、无创伤、无痛苦、非常安全的影像学筛查方式。在 Kolb 等 的研究已证实，单用乳腺 X 线摄片仅能诊断出 48%的乳腺癌，但加用超声后，其诊断灵敏度可提高至 97。 （三） 东西方国家乳腺普查现状比较 在欧美国家，X 线（钼靶）普查为主，钼靶普查能降低 20%-40乳腺癌死亡率；普查列入医疗保障 常规；40-69 岁女性，每 1-2 年一次，医疗保险覆盖；特定人群采用 MRI 普查；但是这一模式当前正受到 挑战，面临过度诊断、成本高等问题。而在我国，随着公众对乳腺癌的认知度的不断提高，以钼靶为主的 普查方式也在大城市中开展，但在我国政府投入少，影像学筛查的人群覆盖率低，以机会性筛查为主，也 仅在一些发达的大城市才开展基于社区的普查，仅少数人群接受钼靶和/或 B 超普查，能否降低乳腺癌的 死亡率还没有定论。 （四） 复旦大学附属肿瘤医院乳腺普查资料 在复旦大学附属肿瘤医院以事业单位人群和七宝社区人群为筛查对象的研究中，单用乳腺 X 线摄片、 单用超声和在乳腺 X 线摄片基础上联合应用超声的诊断灵敏度分别为 81.0%、64.3% 、95.2%，单用乳腺 X 线摄片和在乳腺 X 线摄片基础上联合应用超声的诊断灵敏度差异有统计学意义（ P0.05）。所以乳腺 X 线摄片诊断 灵敏度高于乳腺超声检查，在乳腺 X 线摄片基础上联合应用超声可提高乳腺筛查的诊断灵敏度，在乳腺 X 线摄片基础上联合应用超声推荐用于腺体密度较高的乳腺筛查 。 通过以上结果我们可以改进乳腺普查模式，进行根据乳腺 X 线密度分型，分为致密多量腺体型和脂肪 少量腺体型，对前者进行 X 线和 B 超联合方式筛查，对后者进行 X 线筛查方式，以节约成本。而 2011 版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范也推荐对致密型乳腺使用 X 线联合 B 超的筛查方法 。 二、 术前影像学引导下穿刺活检的优点 （一） 传统诊断流程的不利因素 传统的诊断流程由于采取手术切除以及术中冰冻的方法，有许多不利因素。 （1 ） 多数患者为自我体检发现病灶后来就诊，这不利于病情的早期诊断，容易耽误病情延误治疗。 （2 ） 无法掌握术中冰冻的等待时间，一来术中冰冻的等待时间将会延长患者的手术时间，同时也不 利于手术的安排，对术中冰冻无法确定的情况下增加再次手术的机会。 （3 ） 没有穿刺活检的组织学病理诊断报告，无法进行新辅助化疗。 （4 ） 手术活检切除病灶，则无法观察病灶缩小情况，以至于无法得知新辅助化疗的疗效。 （5 ） 缺少新辅助化疗前病灶的 ER、PR 和 HER2 受体免疫组化结果，由于化疗可能改变病灶的受 体状态，或新辅助化疗后病灶消失无法获得术后受体状态，不利于术后辅助治疗的决策。 （6 ） 没有明确的组织学病理报告，不利于术前手术方式比如重建手术的决策。若能明确病理性质， 医生能与患者进行更好的沟通和手术方式的讨论，以做好充分的术前准备。 （7 ） 术中手术活检冰冻不利于保乳手术的进行，需再次行补充广切手术明确切缘性质。 （8 ） 手术活检破坏了乳房淋巴引流，影响前哨淋巴结活检的准确性。 （二） 术前穿刺活检的优点 （1 ） 针对乳腺良性病变，术前穿刺活检可将病变完整切除，同时帮助明确诊断，可以避免切开活检 以减少住院时间，降低治疗费用，减少并发症，并增加美容效果。 （2 ） 针对乳腺恶性肿瘤，经术前穿刺活检可以确定分期，明确组织学诊断和生物学资料，有助于治 疗方案的确定，减少手术时间，帮助确定手术类型及切口设计，降低保乳手术切缘阳性率，帮助进行前哨 淋巴结活检和新辅助治疗方案的制定。与手术活检相比减少再次手术次数（穿刺活检和手术活检的手术次 数分别为 1.5 次 vs 1.86 次）。 （三） 术前穿刺活检和手术切除活检的现状 在日本，术前微创活检的使用率超过 90%，仅 5%-7%的影像发现的乳腺异常接受切开活检；在美 国从 2003 年至 2008 年，切开活检的比例从 26.2%下降至 13.3%，术前微创活检比例大幅上升近 90%， 一半的医院手术切除活检的比例小于 12.5%，且微创活检的比例与就诊患者数目相关，就诊患者越多，切 除活检率比例越低，患者数目每年140 例的医院，中位切除活检率分别为 20% vs 10.4%。 而在中国，术前活检使用率很低，与技术、设备的落后，医生和患者的受教育程度，费用昂贵需个人 承担等因素相关。从复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的资料来看，去年（2011 年）复旦大学附属肿瘤医 院乳腺恶性肿瘤住院手术 2500 余名患者中，除去 263 例外院局部切除后的患者，共 1771 位患者通过术 前穿刺诊断，而仅 496 名患者采用术中冰冻的方式诊断，术前穿刺活检与手术切除活检的比例达到 3.6， 而这个数字在 2008、2009 和 2010 年分别为 0.8、1.1 和 2.2，与 2011 年相比有显著差异（P3cm）的应慎重选择，尽量不切除直径超 3cm 的肿瘤，在切除较 大肿物时，在每一层面连续作扇形切除，并在术前确定切除肿瘤的数量，手术结束前核对。 七、 降低术前活检的针道种植 （一） 上皮移位 微创活检后会很快导致上皮移位，表现为乳腺实质内人为腔隙内或血管淋巴管内上皮组织碎片，伴有 出血、脂肪坏死、炎症、充满含铁血黄素的巨噬细胞或肉芽组织。约 22%的患者会在手术标本中发现肿 瘤细胞的上皮。乳腺组织内导管内癌（DCIS）移位易误诊为浸润性癌；区域淋巴结内 DCIS 移位可使前 哨淋巴结阳性；良性上皮移位将造成前哨淋巴结假阳性。 乳腺组织内上皮移位多发生于微创活检与随后手术间隔较短时，可增加随后手术切除标本诊断的困难， 包括确定肿瘤大小、切缘、有无浸润及血管淋巴管侵犯。真空辅助活检后上皮移位并不常见，上皮移位均 与 1 个或多个乳头状病变相关，乳腺内上皮移位的生物学和临床重要性需要长期随访。 （二） 针道种植 在空芯针活检中常见，真空辅助活检由于只需一次进/出针、原位旋切并有负压吸引，针道种植的可 能性小于空芯针活检（33% vs 69%，P28d 的针道肿瘤细胞阳性率分别 42%，37%，15%。说明种植的癌细胞难以成活，微创活检没有增加局部复发率。另外研究也表明术前空 芯针活检对接受保乳手术加放射治疗患者的局部复发和总生存均无显著影响，术前微创活检亦没有降低总 生存率。笔者所在医院资料分析了 367 位早期乳腺癌患者，其中术前空芯针活检组 89 人，手术活检组 278 人，中位随访时间 35 个月，多因素分析显示活检方式不是影响无病生存率的独立因素，两组间 DFS 没有显著差异（P=0.659）。局部复发的原因可能与穿刺点距肿瘤较远、未将针道切除、术后未做放疗等 有关。遵循治疗指南，真空辅助活检后针道种植应该不具临床重要性 。 八、 结论和展望 综上所述，优化后的乳腺疾病诊断流程应包括：在普查或体检发现病灶后，首先根据影像学结果决定 微创活检方式，行 B 超或 X 线引导下 CNB 或 VAB，若为良性，可选择随访或者对部分焦虑的患者进行 切除手术；若为恶性，则结合临床选择治疗方式（新辅助治疗、根治手术、保乳重建手术或者前哨淋巴结 活检）。若结果与临床不符合，则需要进一步手术活检以明确性质。目前中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 对术前微创活检适应证定义为：影像学 BIRADS 4-5 级的病人，或影像学 BIRADS 3 级伴有临床上可疑 病灶、高危因素或病人主观意愿强烈的需要行术前穿刺活检。 总之，乳腺术前微创穿刺活检技术是影像学发现乳腺异常的首选和最佳活检