乳导管造影在乳腺癌诊断中的价值

乳导管造影在乳腺癌诊断中的价值 吕凤燕 1 白蓉 2 史琴英 1 甘肃省人民医院 1，乳腺科，2，远程会诊中心 甘肃 兰州 730000 摘要 目的： 通过对乳头溢液乳腺病患者导管造影影像学特征分析，来 提高对表现为乳头溢液的早期乳腺癌的诊断水平。 方法：回顾性分析经手术病 理证实的 23 例乳头溢液的乳腺癌患者和手术病理证实的 23 例乳头溢液的导管 内乳头状瘤临床资料和乳腺导管造影 x 线资料，总结早期乳导管内癌导管 x 线 特征，分析误诊、漏诊原因。 结果：23 例乳导管内癌中，2 例为鼠尾征；4 例 为截断征；4 例导管呈局限性不规则，病变导管僵硬；8 例三级导管处造影呈 “潭湖样”充盈；3 例病变导管跳跃式显示；1 例病变导管紊乱，结构不清。而 23 例导管内乳头壮瘤除有 1 例导管呈局限性不规则，病变导管僵硬征象外，其 余征象均呈阴性。结论：导管造影 x 线片显示鼠尾征、截断征、潭湖征、导管 局限性不规则，导管僵硬和导管跳跃式改变对导管内癌的早期诊断有特征性意 义，而病变导管结构紊乱、结构不清提示可疑癌，需定期随访或者联合其他检 查手段明确诊断。 关键词 乳头溢液 ,乳腺癌,导管内乳头状瘤，导管造影 Through catheter radiographyto fing mammary gland cacer Lvfengyan,bairong,shiqingying,duxiaoping Ten peopleshospital of Gansu ,Lanzhou Gansu 730000,China Abstract:Objective:Through the iconographic analysis of the catheter radiography of the patients suffering from the mammary gland disease of nipple discharge, the diagnostic accuracy of early mammary gland cancers with nipple discharge can be improved. Method: The clinical materials and the X-ray materials of nipple gland catheters of 23 patients of nipple discharge mammary gland cancer and 23 cases of intracanalicular papilloma of nipple discharge proved by operation pathology were analyzed and the X-ray features of early nipple intracanalicular papilloma cancer were concluded. The reasons for misdiagnosis and missed diagnosis were investigated. Results: Of the 23 cases of intracanalicular papilloma cancer, 2 showed rat-tail signs, and 4 cut-off signs. The catheters of 4 cases were irregular and the pathological catheters became still. The radiography at three-class of catheters became full like a lake. The pathological catheters of three cases were displayed saltatorily. The pathological catheter of one case showed disorder and unclear structure. However, of 23 cases of intracanalicular papilloma, except one case showed limited irregularity within catheters and the pathological catheters became stiff, all the other symptoms were negative. Conclusion: The X-ray of breast catheters which display rat-tail signs, cut-off signs, and the irregularity of catheters, the changes leading to the stiffening and salutatory of catheters, have pathognomonic significance for the early diagnosis of intracanalicular cancer. The structural irregularity and unclearness in the ducts having pathological changes indicate suspicious cancer, which need regular follow-up or be used in combination with other check-up means to produce a definite diagnosis. Keywords:nipple discharge; mammary gland cancer; intracanalicular papilloma; catheter radiography 乳头溢液是乳腺病变的一种表现 1，常见有浆液性，水样，乳汁样或血性， 这些不同性状的的溢液常提示不同的导管病变，如导管扩张，导管内乳头状瘤， 导管内癌，感染或内分泌等因素 2-3。然而单凭乳头溢液的性状来区分乳腺良性 病变与恶性病变作用有限，尤其是对有相同性状乳头溢液的导管内乳头状瘤和 尚无浸润且早期表现为乳头溢液的导管原位癌的区分作用更是微弱。由于对具 有乳头溢液的良恶性病变的区分决定着截然不同的手术方式（良性病变只需要 单纯切除病变组织即可，而恶性病变则需行乳腺癌根治术）和治疗方案，因此 寻找一种有效的检查手段则显得意义重大，而乳导管造影术在鉴别这两方面疾 病具有重要的作用。本研究通过对本科室 1999 年至今手术证实的导管原位癌和 早期乳腺癌（仅导管溢液尚无其他明显临床表现的） （23 例）和导管内乳头状 瘤（23 例）的导管造影检查的资料进行回顾性分析，探讨导管造影对这两种疾 病的诊断的价值，尤其微小癌 4-6。 1、材料和方法 23 例导管内癌，年龄 28-38 岁 1 例；39-48 岁 13 例；49-58 岁 6 例；59 岁 以上 3 例。除乳头溢液，乳房疼痛。其中血性溢液 21 例，清亮溢液 2 例，主 要临床症状有乳头溢液，乳房胀痛，病程数天到数年，最长病程 7 年。23 例导 管内乳头状瘤，年龄 28 岁以下 1 例，28-38 岁 3 例，29-38 岁 16 例，49-59 例 3 例，平均 42 岁。血性溢液 7 例，清亮溢液 2 例，浆液性溢液 14 例，主要临 床症状有乳头溢液，乳房胀痛，病程数天到数年，最长病程 10 年。造影时找准 溢液乳导管，用钝形针头注入造影剂 0.5-1ml，我们选用排泄快的水溶性造影剂 优维显（广州先灵） 。使用 GITTO（意大利）牌高频乳腺摄影机行轴、斜位摄 片,摄片条件（28-32KV,28-46MAS） 。并将两种疾病的造影影像做平行对照。 2、结果 23 例导管内癌均经手术病理证实，导管原位癌（TisNoMo ）7 例，浸润性 导管癌(TlNoMo)16 例。术前钼靶造影 x 线片检查报告示 16 例考虑导管癌可能， 2 例乳头状瘤可能，5 例为占位性病变，临界不除外，均建议尽快手术病检。 3.图像分析及诊断标准 此 23 例溢液患者均在造影后一周内行乳腺手术，病理回报为导管原位癌 7 例，浸润性导管癌 16 例，原位癌为造影时表现为鼠尾证2 例，占 9%，截断 征（4 例，占 18%） ，病变导管呈局限性不规则 向心性或偏心性狭窄，病变导 管僵硬（4 例，占 18%） 。三级导管处造影剂呈“潭湖样”充盈（6 例，占 26%） 。乳头凹陷（12 例占 52%） ，病变导管跳跃式显示（3 例，占 13%）见附 图 1，病变导管紊乱，结构不清（1 例，占 4%）见附图 2。造影检查报告 16 例考虑导管癌可能，1 例乳头状瘤可能，5 例为占位性病变，临界不除外。均建 议尽快手术病检 4。 23 例手术证实的导管内乳头状瘤，23 例在主导管或一、二级导管内 均可见小充缺23 例，占 100%；主导管或一、二级导管扩张者 18 例（占 78%） ； 导管囊状扩张呈谭湖征者 1 例（占 4%） ；所有病例导管走行尚自如，周边组织 结构清晰。 4、讨论 非哺乳期导管溢液均为异常征象，而对于单侧单孔溢液者，多由于导管本 身病变导致，均应行导管检查，而导管造影作为导管病变的较经济的直接检查 方式，以它经济，操作简单，无创伤，能留下永久影像而一直处于无可替代的 位置 7。而导管溢血性液，水样溢液，或其他类型溢液转变为血性者，均应引 起检查者高度重视，导管造影除提供导管有无病变外，还可显示病变所在象限， 帮助确定手术位置，提高病理诊断的准确性。而且导管内癌具有较特异的导管 造影 X 线表现，对于和导管内乳头状瘤的鉴别具有一定的价值。 导管内癌患者的主要导管造影表现：1 造影的导管内壁不规则充缺，部分 可呈偏心性。导管僵硬，周围可见组织局限性密度增高，边缘模糊，与乳腺组 织界限不清楚，呈磨玻璃样改变，亦可表现为与乳腺组织等密度肿块，界不清。 2 病变导管突然中断，其断端不规则，呈鼠尾状，齿状或刀切状，远端导管不 显影，近端导管轻度扩张，有的在病变区可见呈族状分布的沙粒样钙化影，或 多形态钙化。3 病变导管跳跃式显示：病变区导管未显影，而下级导管有造影 剂充盈，病变区周围可见毛刺，根粗尖细，长短不一，有的可直接与皮肤相连。 4 病变导管呈局限性不规则 向心性或偏心性狭窄，病变导管僵硬。乳头内有时 可见小结节影，边界一般较清，触诊大于 X 线所示。乳晕区皮肤厚，乳晕后皮 下脂肪呈网格状改变。或乳头回缩，当大导管收缩牵拉乳头内陷致压迫乳晕导 致淋巴回流障碍，大量胶原质堆积乳头根部，可呈漏斗征。5 病变导管紊乱， 结构不清，呈模糊的深浅不一的团片影，血管增多，增粗迂曲。6 三级导管处 造影剂呈“潭湖样”充盈。以上征象可单独出现，亦可多项同时出现。 导管内乳头状瘤的主要导管造影表现：1 、主导管扩张，一、二级导管的 小充盈缺损，边界较规则，部分可见虫蚀状改变。2 、主导管粗细不均，二级 导管截断，可见杯状充盈。3 、主导管及一、二级导管可见多个充缺，三级导 管潭湖状扩张。见表 1。 表 1 导管内癌与导管内乳头状瘤导管造影影像特征的表达 特征 导管内癌组 23 例 （%） 导管内乳头状瘤 组 23 例（% ） P 鼠尾征 截断征 导管僵硬 导管囊状或潭湖 状扩张 导管跳跃显示结 构紊乱、不清 4(18) 4(18) 4(18) 8(36) 4(18) 0 0 0 1(4) 0 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 导管内小充缺， 边界较清 导管扩张 2(9) 5(22) 23(100) 18(78) 0.05 0.05 与导管内乳头状瘤相比，P0，05 由于癌组织的浸润与破坏，凡导管内壁不规则充缺，部分可呈偏心性；导 管僵硬，周围可见组织局限性密度增高，边缘模糊，与乳腺组织界限不清楚， 呈磨玻璃样改变，亦可表现为与乳腺组织等密度肿块，界不清；病变导管突然 中断，其断端不规则，呈鼠尾状，齿状或刀切状，远端导管不显影，近端导管 轻度扩张，有的在病变区可见呈族状分布的沙粒样钙化影，或多形态钙化；病 变导管跳跃式显示：病变区导管未显影，而下级导管有造影剂充盈，病变区周 围可见毛刺，根粗尖细，长短不一，有的可直接与皮肤相连；病变导管呈局限 性不规则 向心性或偏心性狭窄，病变导管僵硬。乳头内有时可见小结节影，边 界一般较清，触诊大于 X 线所示。乳晕区皮肤厚，乳晕后皮下脂肪呈网格状改 变；病变导管紊乱，结构不清，呈模糊的深浅不一的团片影，血管增多，增粗 迂曲；或三级导管处造影剂呈“潭湖样”充盈者均应考虑导管内癌可能，从而 指导临床手术准备，并可为病变区域做准确定位。如果患者经济条件允许，造 影前建议拍乳腺平片，如此可清析显示片内泥沙样钙化或导管钙化，避免被造 影剂覆盖而造成漏诊或误诊 5。 附图： 1、 导管内乳头状癌病例：乳头凹陷，病变导管跳跃式显示，并有囊状 扩张。病理显示：乳头状结构和筛状结构均可见 2.导管内乳头状瘤病例：病变导管扩张，可见小充缺，病理示柱状细胞缺乏非 典型性 参考文献 1Ruxer R,Tomberlin J,Chow A,Current approach to breast cancerJ. Tex med,2010,106(9):56-58 2Sakurai J,Hattori N,Nakajima M,et al.Differential expression of the glycosylated forms of MUCI during lung developmentJ.， Brain Res ,1998 18（19）73-81 3Miyagi