亚太地区慢性乙型肝炎管理共识

亚太地区慢性乙型肝炎管理共识（2012 更新版） 2012 年第二十二届亚太肝脏医学会议（22ndAPASL2012）于 2012 年 2 月 16 日至 2 月 19 日在台北国际会议中心召开。2 月 18 日上午 10 点半，LiawYF 教授代表亚太肝病学会工 作组发布“亚太地区慢性乙型肝炎管理共识（2012 更新版） ”。作为参与指南修订的专家之 一，侯金林教授在台北现场通过微博对 APASL 新版指南进行要点解读，以下内容均来源于 侯教授微博。 新指南更新背景：自 2008 年 9 月第四版亚太 CHB 治疗共识出版后，大量关于慢性 HBV 感染的自然史和治疗的最新数据不断报道。其中包括慢性 HBV 感染的无症状感染者，以社 区为基础的队列研究，无创性肝纤维化评估方法，HBsAg 定量的应用，更有效的新治疗药 物（替诺福韦）和新治疗策略等均在新指南中占有重要位置。 亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012 最新版）指南包括背景知识、议题和推荐建议 17 条、以及尚未解决的问题和需要进一步研究的领域。 APASL 新指南各推荐所依赖的证据划分为（至少有一项设计良好的随机对照试验） 、 （设计良好的队列或病例对照研究） 、（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验） 、 （以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点）共 4 个级别。 这些推荐分为两种，A极力推荐和 B一般推荐。 推荐建议 1：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应 症(IIA) 推荐建议 2：对病毒复制但血清 ALT 水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治 疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每 36 个 月进行 HCC 监测(IA)。 推荐建议 3：对存在病毒血症同时 ALT 在正常高值水平或轻微升高且年龄大于 40 岁的患者， 推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。 推荐建议 4：慢性 HBV 感染者若 ALT2 ULN 同时 HBeAg 阳性者 HBV DNA20 000 IU/ ml （105 拷贝/ml） ，HBeAg 阴性者 HBV DNA2 000 IU/ ml （104 拷贝/ml） ，应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论 ALT 水平多高， 均应考虑抗病毒治疗（A） 。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病 毒治疗。除外上述情况外，建议观察 36 个月以确保治疗的必要性（A） 。重新治疗的适 应症同上。 推荐建议 5：初治患者可采用常规干扰素 510 MU，每周 3 次IB，或 PegIFN-2a 180 g 或 1-1.5g/Kg，每周 1 次（A） ；或恩替卡韦 0.5 mg，每日 1 次（A） ；或替诺福 韦 300 mg，每日 1 次（A） ；或阿德福韦 10 mg，每日 1 次（B） ；或替比夫定 600 mg， 每日 1 次（B） ；或拉米夫定 100 mg，每日 1 次（B） 。胸腺素 1.6 mg，每周 2 次， 也可选用（B） 。恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。 推荐建议 6：在抗病毒治疗过程中，应至少每 3 个月监测 1 次 ALT、HBeAg 或 HBV DNA（A） 。若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（A） 。用替比夫定治疗时应 监测肌力是否减弱(IIIA)。在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他 的药物不良反应（A） 。 推荐建议 7：在抗病毒治疗结束后，头 3 个月内应当每月监测 ALT 和 HBV DNA 以发现早期 复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每 3 个月（对于肝硬化患者）到 6 个 月（对于已产生应答的患者）监测 1 次（A） 。对于无应答的患者，应进一步监测 HBV 标 志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（A） 。 推荐建议 8：对于常规干扰素，目前推荐的疗程为 HBeAg 阳性患者 46 个月（A） ， HBeAg 阴性患者至少 1 年（A） 。对于 PegIFN，推荐的疗程为 12 个月（A） 。对于胸腺素 1，推荐的疗程为 HBeAg 阳性患者（A）和 HBeAg 阴性患者（B）均为 6 个月。 推荐建议 9：对于口服抗病毒药物，在 HBeAg 阳性患者，当证实至少持续 12 个月出现 HBeAg 血清学转换伴 HBV DNA 检测不出，可考虑停药（A） 。在 HBeAg 阴性患者，如果 HBsAg 仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续 2 年并间隔至少 6 个 月的 3 个不同时间点检测不出 HBVDNA (IIA)，可以考虑终止治疗。对于依从性好的初治患 者在开始治疗 3 个月时出现原发治疗失败或者在第 6 个月时病毒控制不理想的，如果已用 拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗 (IIIA)。 推荐建议 10： 10-1：对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗(IA)，在干扰素治疗期 间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠 B 级口服药治疗 (IIA)。 10-2：为了防止母婴传播，对于 HBVDNA2x106 IU/mL 的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫 定(IIA)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(IIIA)。 推荐建议 11：包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药，是大多数 HIV 合并感染 HBV 患者的主要治疗方式。如果 CD4 500 cells/mm3 而目前不需要进行抗逆转录 病毒治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者 PegIFN 治疗(IIA)。 推荐建议 12：在同时存在 HCV 或 HDV 感染的患者，应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为 主，并据此制定治疗方案给予治疗（） 。 推荐建议 13：对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者 替诺福韦(IA)。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者 阿德福韦(IB)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是 MELD 平分高于 20 的患者 (IIIA)。 推荐建议 14：对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的患者，可在继续应用拉米夫定的基础上 加用阿德福韦(IA)；也可选择改用替诺福韦(IIA)。不推荐改用恩替卡韦 1 mg/d(IB)。对 于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用 替诺福韦（A） 。对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福 韦(IIIA)。对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者， 建议改用恩替卡韦加替诺福韦(IIA)。对于在拉米夫定治疗期间发生耐药(IA)的也可改用干 扰素或者其他核苷类药物治疗(IIIA)。 推荐建议 15： 15-1：接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行 HBsAg 筛查(IVA)。若患者 HBsAg 阳性， 如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前 即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少 6 个月(IA)。恩 替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗(IIIA)。 15-2：准备接受抗 CD20 药物治疗的患者，需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测 HBVDNA 水平(IVA)。 推荐建议 16： 16-1：HBV 感染相关肝衰竭检测到 HBVDNA 的患者均应给予核苷（酸）类似物治疗(IVA)。 拉米夫定联低剂量 HBIG（第 1 周，400800U，肌肉注射，每日 1 次；以后长期给予， 400800 U，每月 1 次） ，可安全而有效地预防异体移植物的 HBV 再感染(IIA)。可考虑拉 米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防(IIA)。 16-2：肝移植术至少 1 年后，以阿德福韦取代 HBIG 进行预防，可获得安全而经济的预防效 果(IIA)。对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单 独治疗(IA)。 16-3：未感染过 HBV 的患者，若接受抗-HBc 阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或 HBIG 进行预防(IIIA)。 推荐建议 17：对于 HBVDNA 高于 2000IU/ml 的肝癌患者在肝癌治疗前后应该应用核苷类药 物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB)。肝癌患者 在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗(IIA)。 尚未解决的问题和需要进一步研究的领域: 1.在制定治疗方案时，是否需要常规检测 HBV 基因型？ 2.对慢性 HBV 感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策略？“必要性”及“应答的可能性” 如何？ 3.对慢性 HDV 感染的患者，是否有更有效的治疗措施？ 4.糖皮质激素