代谢综合征的中药防治

代谢综合征的中药防治与合理用药 2011 年度执业药师继续教育课程 内容 代谢综合征的概念和发展 代谢综合征的危险因素 代谢综合征的药物防治 MS 概念的形成和发展 1923 年， Kylin 首次将高血压、肥胖和痛风这一组疾病定义为 X -syndrome； 1966 年， Camus 等观察了胰岛素与心血管疾病的关系，提出 关系，提出“ “代谢性三重综合征” （trisyndrome metabolique ） ） 1977 年， Haller 等将血脂异常、高血压、肥胖、糖尿病、高 糖尿病、高 UA UA 血症、脂肪肝纳入 代谢综合征范畴。 血症、脂肪肝纳入代谢综合征范畴。 MS 概念的丰富 1988 年，美国 Reaven 在第 48 届 ADA 上重新提出 X-综合征的概念 1989 年， 年， Kaplan 进一步提出：腹型肥胖、 进一步提出：腹型肥胖、 IGT、高 TG 血症和高血 压并存，并将其称为（deadly quartet） 1991 年，De Fronzo 明确提出与 X- 综合征，相一致 综合征的概念，即胰岛素抵抗综合征。MS 概 念趋于统一 MS 概念趋于统一 1998 念 WHO 提出 MS 工作定义， MS 概念的发展逐步统一。 2001 年 NCEP- -ATP 提出的 MS 诊断标准中并未将胰岛素地抗及糖尿病列入必要条件。 2004 年 CDS 提出国人 MS 地初步工作定义。 2005 年， IDF 颁布了全球统一的 MS 代谢综合征的定义 2005 年国际糖尿病联盟（IDF）定义：代谢综合征（MS）是以糖、脂质和蛋白质 ）代谢紊乱为主的 一种慢性代谢性疾病，是肥胖、高甘油三酯、高血糖、高血压等多种危险因素相互集结的病理状态，是 心脑血管疾病的直接致病因子。 2004 年中国 CDS 诊断标准 腰围比腰臀比值更适于检测腹型肥 腰围的测量方法：被测者站立位，两脚分开 2530 厘米，测量位置在水平位髂前上棘和第十二肋下 缘连线中点。 臀围测量是环绕臀部最突出点测出的身体水平周径。 内容 代谢综合征的概念和发展 代谢综合征的危险因素 代谢综合征的防治 MS 的危险因素 1、基本危险因素：腹型肥胖、血脂紊乱、高血压、糖代谢异常；肥胖尤其是中心性肥胖（以腹部肥 胖为主）为根本的始动因素；胰岛素抵抗为中心环节；中心性肥胖导致内脏的脂肪组织分泌具有脂毒性 的细胞因子；多种危险因素组合 2、疾病因素（糖尿病、睡眠呼吸障碍、脂肪肝、人类免疫缺陷病毒感染、炎症、胆囊结石） 3、生活方式相关的危险因素（饮食因素、体力 运动不足） ； 4、遗传因素（家族遗传、种族遗传） ； 代谢综合征是遗传和环境因素共同作用所致 内容 代谢综合征的概念和发展 代谢综合征的危险因素 代谢综合征的防治策略 代谢综合征的防治策略 积极改善生活方式是预防和治疗代谢综合症的根本和首要措施 全面控制各项代谢危险因素 超重及腹部肥胖 血糖 血脂异常 高血压 低度炎症 代谢综合征的防治策略 国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征防治指南 一级干预 二级干预 一般大众 高危人群 1. 健康教育 科普教材及健康教 育 2.倡议引导健康的 生活方式 1.高危人群界定 (1)糖尿病、高血脂及高血压家族史 (2)曾罹患妊娠糖尿病(GDM) (3)肥胖 2.早期健康干预 (1)重点 a 体重控制、 b.均衡膳食 c.适 量运动 (2)干预对象 a 社区、. b. 学校 c.办公人 群 d.部队 生活方式干预效果不显著和 处于心血管疾病高危状态人 群，采用药物治疗。 目前没有一种药物单独使用 能够改善所有的代谢异常。 一级干预措施 加强健康理念的教育，提出科学的生活方式，可总结为四句话十六个字： 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 健康的四大基石 1992维多利亚宣言 一级干预 （一）合理膳食原则：低脂、低糖、低盐、多纤维 低脂多维生素。 低脂：预防高脂血症、动脉硬化、高胰岛素抵抗（IR）脂肪肝等。 低糖： 低糖：减少高碳水化合物摄取量，糖尿病主食量控制在 200- -300g/天。 低盐： 低盐：预防高血压，每天食盐 预防高血压，每天食盐4 4 克。 克。 多纤维素：防便秘、防衰老、防结直肠癌。 多维生素：参与体内酶的合成、抗衰老、抗氧化。 一级干预 每日人体所需营养的用量 主食：250 克300 克(不能少于 150 克) 蛋肉类：100 克150 克 油类：20 克30 克 水果类：200 克300 克 蔬菜类：500 克 奶类：250 克 盐：6g 水：1500ml2000ml 一级干预 （二）戒烟限酒 烟内含有 CO、尼古丁等 30 多种有害物质，百害无一益，理应戒除 限酒：不是戒酒，粮食制酒、中药药酒、果酒、葡萄酒有一定保健作用，心血管发病率低。酒不 宜多，更不能鼓励酗酒。 （三）适量运动：运动要持之以恒、循序渐进、有节有度、要有氧运动 有氧运动项目有：慢跑、滑冰、游泳、太极拳、跳健身操、球类运动等。 有氧运动特点是强度低、有节奏、不中断和持续，时间长。 每日运动 30 分钟 每周 5 天 最好是有氧运动 （4） 心理平衡：心理平衡作用超过一切保健措施的总和，每一个长寿老人第一条都是心胸开阔、 性格随和、心地善良。 WHO 对于健康的定义开宗明义：健康不仅仅是没有疾病和不适，而应是生理上、心理上、道德上、 社会适应 和不适，而应是生理上、心理上、道德上、社会适应和生殖上的完美状态。 强调早期预防 关注体重、腰围、腰臀比； 定期检查血脂、血糖、血尿酸水平、血压等； 健康普及教育，生活方式改变等。 二级干预 经过一级干预，仍不能缓解、阻止、控制代谢综合征，可针对八高症进行必要、有选择的药物治疗。 二级干预 药物合理应用 高脂血症，甘油三酯5.67mmol/L 首选他汀类药物（非诺贝特、苯扎贝特 等） ，使 LDL-C 水平达标。 高血脂患者如伴有高 TG 和低 HDL-C 可合用贝特类、烟酸类或中药血脂康。 高血压：应控制在 140/90mmHg 以下，糖尿病和肾病者应控制在 130/80mmHg 以下 药物种类：利尿剂、p 受体阻滞剂、ACE 抑制剂、钙拮抗剂、 受体阻滞剂、A拮抗剂。 选用既降压又预防心脏重构，心力衰竭的普利类、沙坦类为一线药。少用利尿剂，如寿比山（吲哒 帕胺）可导致电解质紊乱和糖尿病加重。 2004 年中国高血压防治指南专家共识 专家共识 药物治疗 降压达标是关键，一种药仅使 30-60患者达标， ， 2 级高血压以上或高于目标值 20mmHg 以上的患者，常需要较好的联合用药方案 固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。 24 小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件 二级干预 药物合理应用 糖尿病：需首先控制饮食，增加运动，减低体重 降低胰岛素抵抗增加胰岛素敏感性，二甲双胍和 PPAR 受体激动剂噻唑烷二酮类物都是临床常用 的药物。 二甲双胍与磺脲类或胰岛素，除降糖外尚有减肥， 消除磺脲类或胰岛素的体重增加副作用。 格列 酮类与胰岛素合用是应注意体重增加及水肿的发生。 肥胖：采用饮食控制及运动疗法和药物治疗。可供选择的药物很有限。两类：食欲抑制剂和减少 脂 肪吸收药 西布曲明：食欲抑制，有效减少体重，改善其他代谢危险因素（高血糖、高血脂及高尿酸血症等） 。 不良反应口干、血压升高、头痛、便秘等 奥利司他：减少脂肪吸收，减少体重，同时舒张压、总胆固醇、LDL-C 轻度降低。不良反应腹胀腹 泻、大便失禁，减少脂溶性维生素吸收。 高尿酸血症/痛风：促进尿酸排泄药及抑制尿酸合成药 促排泄：苯溴马隆、苯磺唑酮、羧苯磺胺 抑制合成：别嘌醇 苯溴马隆降低血尿酸水平同时，尚可降低血脂水平。 MS 中医辩证治疗 中医学无 MS 病名，目前尚无统一的标准分型，现代医家大多从其相对应的中医病名头痛、眩晕、 湿阻、肥胖症、消渴等 进行辨证论治。近年来，许多学者认为 MS 是由于饮食不洁、过少活动、饮酒、 遗传因素、年龄因素以及某些特殊药物等原因，导致脏腑气血阴阳失调而发生的。 MS 的中医病因病机 过食和少动是代谢综合征发病的两大主因。 多食肥甘，塞滞中焦之气，有碍脾胃升降枢机不 得斡旋，最终导致运化失职，脾气郁滞。 少动是活动减少，脾主四肢、肌肉，活动的减少必然影响脾的健运。脾失健运，物不归正化则为痰、 湿、浊，进而变证从生。 代谢综合征的分型治疗 肝郁脾虚型：形体略肥胖，头晕或头胀痛，胁肋胀痛，神疲肢倦，腹胀，纳呆，舌淡暗苔薄白，脉 沉弦。治法疏肝健脾，化湿消脂，方药以逍遥丸加减。 痰湿壅滞型：形体肥胖，面垢浊，头晕或头如包裹状或耳鸣，或视物旋转感，腹胀满，舌淡苔白厚 腻，脉弦滑。治法健脾化湿，祛痰降脂，方药以半夏白术天麻汤加减。 代谢综合征的分型治疗 痰热内盛型：形体肥胖，面赤烦躁，口干苦不欲饮，喜冷食，便秘尿短赤，舌红苔黄厚燥，脉弦数。 治法清热 化痰，健脾消脂，方药以温胆肠加减。 痰瘀交阻型：形体肥胖，或头刺痛或头晕，舌淡有瘀点、瘀斑或舌青紫苔厚腻，脉弦涩。治法活血 化痰，健脾消脂。 代谢综合征前期 过食肥甘，多滞中焦之气，有碍脾胃升降，形成脾气郁结;情志不舒则导致肝气郁结。 运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰。肝气瘀滞，气机不畅，水液代谢受阻，也可为痰为湿。 脾郁，肝郁是其本，表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。把郁作为的主要的病机特征代谢综合 征的发病与病症特点。 疏肝理气柴胡疏肝散 健脾和中异功散 祛痰痰郁三子养亲汤、二陈汤 代谢综合征早期 郁久化热，热与痰结则为痰热，热与血结则为血热，热与湿结则为湿热。 此期虽可耗气伤阴，但郁热仍的主要方面，所以治疗上应本着气由热损，津由热耗的思想，以清热 为法，少佐养阴生津，热清而气阴自复。 肺胃热盛者，可用三黄泻心汤;湿热较盛者，可用三仁汤，三石汤; 痰热较著者，可用小陷胸汤; 偏于 酒食生痰者，可用顺气消食化痰丸。 代谢综合征中期 前一阶段热还未尽，又耗气伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。 这一阶段多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹痕等。临床治疗尤须着力，辨清主 次，灵活用药。 代谢综合征后期 因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络痰脉损而成，这一期的微血管病变、大血管病变，以此为基 础导致脏腑器官的损伤。 证见胸痹，心痛，心悸，征忡等心系证候；中风偏瘫，眩晕口僻等。 气阴两虚以参芪地黄汤加减益气养阴。 肝肾不足以祀菊地黄丸加减培补肝肾。 阴阳两虚以地黄饮子加减阴阳双补。 脾肾阳虚以四君子汤合金匮肾气丸加减温补脾肾 小结