介入医学21世纪发展趋势和对策

介入医学 21 世纪发展趋势和对策 肖湘生 介入医学以其年轻的生命步入 2l 世纪。近 40 年来，介入医学从无到有， 获得了迅猛的发展，得到医学界和社会的认同。我国的介入放射学虽然起步较 晚，但在老一辈放射学家的开拓和带领下，在一大批中青年学者的创造和献身 下，部分领域己赶上国际先进水平。展望未来，我们既有获得高速度发展的机 遇，同时又面临严峻的挑战。 一、 介入放射学的历史回顾 Interventional Diagnostic Radiology 一词由 Margulis 于 1967 年首次在 AJR 上提出。1976 年 Wallace 则对该词作了完整的注释，此后逐渐被采用。在我国， 八十年代初引入介入放射一词，最初曾有人译为“手术放射学” 。追溯介入放射 学的历史，通常以 1964 年 Charles Dotter 完成的用同轴导管为一例下肢动脉行 成形术作为介入放射学的里程碑。Dotter 医师因此项技术及后来的系列创造性 工作而被誉为“介入放射学之父” 。 介入放射学的形成和兴起还应归功于血管造影诊断技术的日益成熟和影像 设备的不断完善。尤其是 1953 年瑞典放射学家 Seldinger 发明的经皮血管穿刺 插管术成为各种介入技术的基本技术，八十年代出现的数字减影血管造影(DSA)设 备则使介入放射学的发展如虎添翼。 综观介入放射学发展史，许多介入新技术都经历了多中心的合作和不断创 新的结果。如 1964 年 Dotter 完成了首例 PTA 之后并未在美国引起足够的重视， 相反受到了不少人的反对和前所未有的阻力。此时，德国放射医师 zeitler 等对 此投入了极大的兴趣，并很快在欧洲发展了这一新技术，最终导致辞了瑞士心 脏科医师 Gruntzig 发明了双腔球囊导管，引发了冠心病及全身血管性疾病治疗 的一场革命。另一方面，在血管栓塞和注射药物技术方面进行了广泛的研究， 出现了系列的新技术：1967 年 Baum 首先用动脉灌注血管收缩剂治疗消化道出 血。稍后，Rosch、Ring 完善了这一技术；1969 年，前东德医生 Porstmann 则 首创了经导管闭塞动脉造影术； 1968 年，Newton 和 DoppmanH 则分别用栓塞 术治疗脊髓血管畸形和肿瘤。70 年代以后，white、Luderquist、Wallace、 Nakamura 则将检塞术广泛地应用于全身各部的肿瘤及血管性病变。在非血管介 入方面，Burrhenne 可称为胆道介入手术的先驱者， 他发明了经皮胆道取石等系列介入技术；Amplatz 和 Castaneda、Zuniga 在 泌尿系介入方面则作了大量的开创性工作。在此，必须一提的是 Amplatz 和 Gianturco，两人自 70 年代始致力于介入器材的发明， 目前在临床广泛使用的 栓塞钢圈、 “z”支架、超硬导丝、取栓器等均由他们所发明。介入技术的发展 有赖于医工的结合。早在 1969 年， “TIPS 之父” Rosch 就提出了 TIPS 的没想 并进行了动物实验，但是，TIPS 真正成为一临床实用技术却在支架技术成熟以 后的 1989 年。 “支架热”成为 90 年代介入放射学的显著特征，其实早在 1968 年始 Dotter、Crag 等就提出并设计了支架，但应用于临床则在八十年代以后。 这亦得益于医学工程的进展。其中，Gianturco、Palmaz、wallsten、Strecker 等 为支架的不断完善作出的了创造性的贡献。 在介入放射学发展过程中，放射学专业学会如 RSNAlARRS 等学会起到积 极的推动作用，尤其是在 1973 年由 Baum 发起成立的 Society of Cardiovascul and interventional Radiology(SCVIR)为介入放射学的系统发展，创造了今天的良 好局面起到了极其重要的作用。在 1974 年时，SCVIR 仅有 47 名会员，而 2000 年己达 3500 多名会员；其年会在美国己成为仅次子 RSNA 年会的第二大放射 学盛会(2000 年有 5000 多人参加)。在专业期刊出版方面，早期由 AJR 和 Radiology 开辟专栏， 1974 年， 由 Zeitler 发起由德国 Springer 公司出版了首 本专业期刊 Cardiovascular Interventional Radiology(CVIR)1981 年 SCVIR 正式 创刊会志 Journal of Vascular and Interventional Radiology(JVIR)，在创立至今的 短短 lO 年时间内，在首任主编 GayBecker 等人的努力下，JVIR 己成为仅次于 Radiology 和 AJR 的最有影响的放射学专业期刊。 二、介入放射学的范畴和现状 1967 年 Margulis 提出介入放射学的概念时就强调了放射诊断与治疗相结合 的定义，1976 年后经 wallace 及其他学者的注释和补充，目前公认的介入放射 学的概念是“在医学影像设备监视导向下，利用较小的创伤手段，达到以诊断 或治疗为目的的医疗手段的总称” 。根据这一概念，介入放射学则可按下列分类： 按目的分类可分为诊断性介入放射技术和治疗性介入放射技术；按临床学 科分类可分为肿瘤的介入诊疗学、非肿瘤病变的介入诊疗学、神经介入放射学、 心脏及大血管介入诊疗学；按技术可分为血管性介入诊疗学和非血管性介入诊 疗学。目前，在临床上多采用血管性介入和非血管性介入大致划分，前者包括 各类肿瘤的经动脉栓塞化疗术、血管内球囊成形支架术溶栓术等；后者 则包括各类经皮穿刺活检引流注射药物支架术、经皮取石、输卵管再通、 经皮椎间盘摘除及经皮射频热疗冷冻术等。无论采用何种方法分类，绝大多 数介入手术符合以下特征：1微创性 2可重复性 3准确定位 4疗效高、 见效快 5并发症少，恢复快。 从国际范围看，介入放射学己达到了一个相对稳定的高水平阶段，如 PTA支架术己成为各类血管狭窄闭塞的主要治疗手段这一，肝动脉栓塞 化疗术则公认为肝癌的首选治疗手段，尽管支架再狭窄率较高，但仍不失为现 阶段临床处理的最佳选择。许多技术己成为临床日常处理的重要手段。另一方 面，介入放射学的下一个飞跃似乎在稳步发展中等待基础学科和相关学科的突 破性进展。但是，从技术方面而言仍可望每隔一段时间出现一些新技术，如 90 年代的“TIPS ”热和近几年的主动脉瘤支架治疗术。从国内情况看，我国介入 放射学具有起步晚、发展快的特点。近 20 年来，在刘玉清、吴恩惠、刘子江、 陈星荣、林贵等一大批有识之士的努力下，目前在某些领域己接近或赶上了国 际先进水平。1990 年终于摘掉了“辅助科室”的帽子成为临床科室。 1996 年刘玉清院士等在三部委联合召开的“中国介入医学战略问题研讨会” 上将介入放射学、介入超声学、神经介入放射学、心血管介入放射学正式统 称为“介入医学” ，并将“介入医学”与内科、外科并列称为临床医学三大技术 之一。在学科结构上，我国的介入放射科部分设有正规的介入病房，从工作的 内容上看则肿瘤介入较血管介入开展广泛的特点。 三、展望 1、介入放射学将在临床应用范围进一步扩展的同时，进行深层次的基础理 论研究，如病理生理、免疫学改变等。研究随着自身理论体系的发展和完善及 其在医疗事业中作用的不断增大，介入放射学将成为有显著特点的独立的专业 体系，与内外科三足鼎立的格局将更加明显。 2、在介导设备方面，除了数字化透视和数字减影血管造影设备不断升级和 更新外，超声、CT 和 MR 介导将更多地开发和运用，尤其是 MR 在介入中的 运用。目前 MR 血管造影技术正不断提高和完善，有替代常规血管造影这一金 标准的趋势，MR 介导的穿刺活检和局部治疗己运用于临床，MR 介导的血管 介入正处于动物实验阶段并有临床试验的初步报道，相信随着开放式 MR 和 MR 相容器材的不断开发和完善，这一无辐射、三维成像、高组织分辨率、功 能温度显示等特性的介导手段，极有可能成为未来的介导的主要工具之一。 3、在介入手段方面，多种微创手段的产生及其相结合将进一步丰富介入放 射学的内容和治疗效果。以肿瘤治疗为例，除了经动脉栓塞和穿刺局部药物注 射外，利用温度( 如冷冻治疗、射频治疗和激光治疗)等抗肿瘤特性的微创方法， 己成为近来的热点之一。 4、对医学科学发展超重要作用分子生物学，将渗透介入放射学的基础研究 和临床应用，必将对介入放射学的发展产生深远的影响。如经血管细胞移植； 血管内皮细胞和生长因子对再狭窄和血管畸形的作用；基因技术治疗再狭窄、 血管畸形、肿瘤；等等，有关研究报道令人兴奋。 5、介入器材和药品发展前景喜人。更多的新型产品将得到研制和开发，如 超选择性导管导丝， 新型支架尤其是生物相容性和生物可吸收性支架、涂膜或 放射性支架，新型药物载体如新近己试用于临床的磁性药物栽体，新型栓塞剂， 等等。 6、近期国内外的一些热点： (1)针对血管闭塞性病变的经皮开通(PTA 或 PTA+支架)的远期疗效的状况 欠佳：血管内照射(常规内、外照射和 粒子发射支架)已显示出令人兴奋的 前景，但方法、剂量和远期反应仍需研究；血管细胞生物学尤其是内皮细胞在 血管病变和动脉粥样硬化中的研究发展迅速，但结果仍不明朗。在血管生成领 域成果众多，如大量内皮生长因子可促进血管生成，有关这些因子的基因转化 治疗下肢缺血己试用于临床。促进这些反应的药物和或血管内器械将有深远 的应用前景；局部腔内灌注方法也有望提高远期疗效；新型动脉支架移植物 的研究及其临床应用可望提高复杂性动脉瘤和长段动脉闭塞的疗效。 (2)主动脉瘤的介入治疗：腹主动脉瘤的支架移植物治疗已广泛应用于临 床，有关适应症将不断放宽，渗漏等并发症仍需解决，支架移植物阶性能仍 需改良，输送系统等器械的尺寸仍需减小。胸主动脉瘤的治疗也在一些介入中 心开展。 (3)静脉介入治疗日趋增多。许多在动脉系统运用较成熟或正在试用的方法 将运用于静脉系统，成为未来的热点，如急慢性静脉血栓栓塞性病变的治疗、 经皮人工血透通道的建立等。 (4)肿瘤：超选灌注和栓塞、新型载体(如利用肿瘤特异性细胞作治疗栽体、 磁性药物载体等) 、新型抗肿瘤药、肿瘤坏死因子、物理疗法、基因技术等。 子宫肌瘤的栓塞治疗的远期疗效及此对女性生理周期、生育功能、基因损 伤、未来子女的影响等都在积极研究中。 四、 挑战 l、学科之间的 turf battle 在世纪之交，介入放射学的发展趋势之一是联合所有微创治疗手段包括内 窥技术形成一微创医学(Minimally lnvasive Medicine)。目前己成立国际微创学会 并出版了专业期刊。刘玉清院士则提出了介入医学(Interventional Medicine)的概 念。因此，自然就提出了一个问题：谁来从事这门学科?谁最适合和最有资格从 事这门学科? 这就是所谓学科之间的领域争夺战 (Turf* Battle)，其最为典型的例 于是在美国七十年代以前从事冠脉造影PTCA 多为放射科医师(二根常用的冠 脉造影导管均以放射科医师 Amplatz 和 Judkin 命名的)，而八十年代以后，放射 科医师已完全失去了该领域。目前，在美国，与介入医师争夺的另一领域是外 周血管。血管外科医师己表现出了极大的侵略性，其典型的例子是主动脉瘤的 支架治疗。 “腔内沁尿学” 、 “腔内血管外科”和“微创外科”虽然也源于介入放 射学，或是接受了介入放射医师培训以后开展起来的，但目前与放射科之间显 然也存在着地盘和病人之争。在国内，介入放射技术是由放射科医师在 80 年代 初引入中国的，并在相当长的时间内，所有的介入诊疗技术完全由放射科医师 掌握和控制。然而目前的情况是不但神经介入和心血管介入基本上分别由神经 外科和心内科医师所掌握，而且，相当多的临床科室如消化、泌尿甚至肿瘤和 呼吸科的医师都在设法涉足该领域。1996 年美国放射学会(ARRS)发表文章分析 美国介入医师失去心脏介入这块阵地的原因：介入放射科医师末重视临床能 力的培训，不能让临床医师信服我们有处理复杂临床问题的能力；介入放射 科医师无条件地培训了大量非放射科医师从事介入技术工作。这些教训我们必 须认真吸取。 2、介入放射学“根基不深” 从学科界定而言，放射科介入放射学属临床学科或临床应用学科。然而， 传统上放射科医师缺乏较强的基础研究训练，如在美国，每年由放射科医师获 得的美国国立卫生研究院(NIH)基金廖若星云。在国内，放射科医师获得圆家自 然科学基金之类的基础研究项目也少得可怜。尽管介入放射学建立在内外妇儿 等学科的基础上，可共享“基础知识” ，但是，如果作为一门学科长期无自身的 基础研究予以支撑，则必然难以成为一门实质意义上的“学科” ，只能作为“技 术”而存在，势必影响其持续性发展，极容易被其它学科所吞食。因此，刘玉 清院士提出的“介入医学”的概念，并与内、外科并列为临床诊疗三大技术， 对介入医学的发展必将产生深远的影响。 3、介入诊疗缺乏标淮化和规范化 在美国，一所 400 张床位的综合医院，介入工作量可达 30004000 台次 年。在国内，多数综合性医院己开展了介入手术，不少医院也设立了介入病床， 总数量可观。但是，目前存在着严重的不规范状况。主要表现在：不管哪一 级的医疗单位，不管是否具备条件，不经任何批淮都可开展介入诊疗技术； 不管什么人，不论是否经过严格训练，不必拥有上岗证(目前 CT、MRI 上机都 需要上岗证)都可以上岗从事介入诊疗工作，导致介入放射医师队伍素质参差不 齐，整体素质不高；介入诊疗技术本身无标淮可循，想怎么做就怎么做，想 怎样插就怎样插，想用什么药就用什么药，甚至根本不是适应症的病人也拉来 做介入。其必然的结果是并发症发生率增高，医疗纠纷增多；疗效下降。 严重地损害了“介入放射”的形象，阻碍着“介入放射”的健康发展。 4、关门做“介入” “介入技术”引入中国近 20 年，治好了无数过去临床医师难以治好的病人， 成绩卓著，功不可没。但由于宣传不力等诸多原因，到目前为止，不但广大病 人不知道“介入”为何物，部分行政领导、临床医师，甚至放射科医帅也不知 道何谓“介入放射学”班“介入医学” 。或者认为只要经身体内插根管于、打点 药就是“介入” 。由于缺乏大宗疗效的对照研究，我们也拿不出许多令人信服的 材料说明介入诊疗技术比内外科的疗效高。这样，必然导致如下的结果：某 些部门或单位的领导对“介入”知之不多，对“介入”的支持就缺乏力度，在 与临床科发生地盘之争时，领导常偏向临床科；临床医师不知道“介入医师” 在做什么，能做什么，就不会给介入医师介绍病人，甚至做反宣传；病人看 病常常先看临床科，很少先到放射科，导致我们常常吃剩饭莱。 5、介入器材昂贵，介入医师观念陈旧 迄今，国内介入器材绝大多数依赖进口。由于消耗量较小，销售成本偏高， 国内的售价多高于国外，导致重复使用介入器材，不但使并发症增高，使用量 更低，售价降不下来，致使进入恶性循环怪圈。介入收费技术含量低下，常规 介入手术收费远远低于心脏介入项目。厂商在常规介入部分获取的利润比心脏 介入部分低得多，对这部分器材开发和对学科资助的力度也就比对心脏介入小 得多，对常规介入的良性发展极为不利。 五、对策探讨 l、完善介入放射学的概念和范畴 虽然在 96 年国家三大部委召开的“中国介入医学战略问题研讨会”上将介 入医学与内、外科并列为临床医学三大技术。但我们真正实现与内、外科平起 平坐了吗?没有。例如在学科和学会组建方面，在大内科、大外科的旗帜下设有 “中华心血管内科学会”等数十个三级中华牌学会和相应的中华牌期刊。仅消 化学会就有“中华消化病杂志” 、 “中华内窥杂志” ，而我们整个中华放射字会旗 下仅设有数个学组和一本中华杂志。我们为什么不可以考虑逾越这些限制，解 脱束缚自身发展的 “蚕” ，加强各个学组的力量和地位?首先以力量最强的介入 放射学组作试点，在大影像的范畴内努力扩展介入放射学的范围，突出介入放 射学科为临床学科的概念，必须建立一套以介入门诊一一介入病房的完整体系， 使之成为真正的临床学科。 2、稳固现有地盘 我们已经象失去外蒙古一样难以挽回地失去了神经和心脏介入两块阵地， 余下的机体正在不断地受到蚕蚀，难道我们允许在我们这一代人手里再失去 “台湾”吗? 当然不能。怎么办 ?打铁必须自身硬，我们在加强介入技术培训 的同时，要有计划对所有第一线从事介入技术的医师加强临床能力的培训，让 临床医师信服我们有处理复杂临床问题的能力；我们不能再象过去那样自挖 墙脚，不能再无条件地训练非放射科医师从事这一行业，这一点必须全国统一 行动，首先从大医院做起。 3、开拓新的疆土 象打仗一样，要守佐现有阵地，单靠“守”是不行仍，要主动出击，以攻 为守，不断开拓新的领地。这就要求介入放射医师具有较高的素质，掌握广阔 的医学理论知识基础，紧跟现代医学发展的脉搏，如 2l 世纪极有可能就取得突 破性进展的新领域一一细胞移植、基因治疗等。要创造条件建立介入医学实验 室，进行一些深层次的基础理论研究，耍与现代医学的进展与热点相结合，如 与分子生物学结合。 4、加强规范化和标淮化管理 要稳固现有地盘也好，开拓新的领域也好，至少要做到一点，那就是不但 要象内外科一样治好病人，而且疗效要比他们好(至少在某些疾病)，这就必须 进行规范化和标准化管理，在这方面可以借鉴美国心血管介入学会(SCVIR)的 经验，成立规范化和标准化委员会，对各项成熟的技术立项标准化和规范化， 并努力使之成为全国各医院介入手术的指导性文件和卫生行政管理机构制定有 关法规的重要参考文件，使之具有权威性。我们还要说服卫生行政管理部门进 行行业和行政规范，发布一定的政策法规，