传染病、院感工作制度

传染病、医院感染管理工作制度 法定传染病报告制度 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件与传染病疫情 监测信息报告管理办法， 结合我院实际情况制定本制度。 1 健全组织，明确责任 建立传染病管理体系，院级组织为传染病管理领导小组，正院长为组长， 负 责传染病管理的重大决策工作。下设领导小组办公室，由主管院长任办公室主任 ，负责全院 传染病管理的日常工作。各科室建立 传染病管理小组，由科主任任小 组组长， 负责本科室的传染病管理工作。同时医院成立 传染病专家诊断组， 负责 医院传染病疑难病例的会诊和技术指导工作。 2 疫情报告方法 传染病分为甲类、乙类和丙类。甲 类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病 是指：甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人 感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、 炭疽、细 菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤 寒、流行性脑脊髓膜炎、百日 咳、白喉、新生儿破伤风、猩 红热、布 鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸 虫病、疟 疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结 膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、 细 菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。 我院所有执行职务的医护人员和检疫人员均为责任疫情报告人。责任报告 人在首次诊断法定传染病病人、疑似病人或病原携带者后，应立即填写传染病报 告卡，同时严格按本制度的 规定上报疫情。 对甲类传 染病和乙类传染病中的传染 性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎病人及疑 似病人，应立即报告感染管理科，感染管理科 应于2 小时内进行网络直报。 对其它 乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者， 应于6小 时内报告感染管理科，感染管 理科应于12小时内进行网络直报。对丙类传染病和其它传染病，应当在12小时内 上报感染管理科，感染管理科 应于24小时内进行网络直报。发现传染病突发公共 卫生事件时，应当在2小时 内报告感染管理科，同 时报 告主管领导。 3 建立完善的传染病登记制度 各临床科室病房和门诊、放射科、检验科都要建立传染病登记本， 详填上报 的传染病病人姓名、14岁以下儿童填家长姓名、性 别 、年 龄、职业、住址、单位、 诊断、发 病日期、就诊日期、 报告日期、检查结果和接诊医师。传染病报告卡填写 应项目齐全，详细清楚。 4 严格传染病监督考核制度 任何科室和个人不得瞒报、缓报、 谎报或者授意他人瞒报、 缓报、谎报传染 病疫情，不得漏报、迟报传染病疫情， 发现上述现象 严格按传染病考核制度兑现 奖惩。 医院感染病例报告制度 当各科出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组 负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。 医院感染管理科对各科上报的感染病例，进行汇总分析，每季以医院感染监控 通报的形式向医院感染管理委员会汇报并向全院反馈。 某病区出现医院感染流行或暴发征兆时，本科经治医师或医院感染管理小组负 责人及时报告（12小时）医院感染管理科，由医院感染管理科报告主管院长及医 务科，并通报相关部门。同时临床科室必须及时查找原因，协助调查并执行控制 措施。医院感染管理科及时进行流行病学调查， 证实流行或暴发，写出 调查报告 ，制定防控措施。 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科进行流行病 学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 医疗废物安全管理办法（试行） 第一章 总则 第一条：为了加强医疗废物安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康， 根据国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法（以 下简称条例和办法）等相关规定，制订本办法。 第二条：本办法所指医疗废物，是指医疗活动中产生的具有直接或间接感染性、 毒性以及其他危害性的废物。医疗废物分类目录见附件。 第三条：收治传染病或疑似传染病病人产生的生活垃圾，亦按本办法管理和处理 。 第四条：废弃的麻醉、精神放射性、毒性等物品及相关的废弃物管理，依照有关法 律，行政法规和国家有关规定执行。 第二章 医疗废物管理职责与要求 第五条：医院医疗废物管理实行院科两级负责制。院长为医院医疗废物管理的第 一责任人，科室（部门）主任为本科室（部门）医疗废物管理的第一责任人，切实履 行职责，确保医疗废物安全管理。相关职能科室负责职能范围内医疗废物管理的 检查督导工作（医务科、护理部负责一次性医疗用品使用后处置的检查督导工作 ；总务科负责医疗废物收集处工作质量的检查督导工作）。院内感科负责全院医 疗废物安全管理的业务指导和监督管理工作。 第六条：制订和完善医疗废物安全管理相关制度和在发生意外事故时的应急方案 ，充分发挥医院感染委员会、院内感染科和医院感染管理小组三级医院感染管理 体系的作用，加大对医疗废物管理的考核力度，防止违反本办法的行为发生。 第七条：从事医疗废物收集、贮存的专职人员， 应当进行上岗前体检，常 规注射乙 肝疫苗，落实每年一次的健康体检制度；应当接受相关法律和专业技术、安全防 护以及紧急处理等知识的培训，并熟练掌握；应当做好个人防护，上班时间必须 穿工作服，带口罩、帽子、手套等防 护用品，避免健康损害。 第八条：依据中华人民共和国固体废物污染环境防治法的规定，医院与医疗废 物处置单位执行危害废物转移联单管理制度，对医疗废物进行登记。登记内容包 括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接 时间、处置方法、最终去向以及经办 人签名等项目。登记资料至少保存三年。 第九条：医疗废物应按照类别分置于防渗漏，防锐器穿透的专用包装物或密闭的 容器内，医用生活垃圾用黑色袋包装，医疗垃圾用黄色袋包装，放射性垃圾用 红 色袋包装。 第十条：盛装医疗废物达到包装物或容器3/4时，应 有效封口。包装物或容器外表 面被感染性废物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。 第十一条：医院采取有效措施，防止医疗废物流失、泄露、 扩散。一旦发生应及时 采取减少危害的紧急措施，同时向主管领导和运河区卫生局、运河区环保局报告 。 第十二条：院内感染科负责对医疗废物集中处置单位资质及相关证件的审核工作 ，审核合格的报主管院长审批，并 签定合同。医 疗废 物集中处置单位委派专人来 院负责转运，禁止邮寄。医院任何人不得擅自将医 疗废物转让给合同之外的单位 和个人。 第三章 医疗废物收集处管理 第十三条：医院医疗废物收集处隶属总务科领导。设有专职管理人员和废物回收 转运人员，制定明确的医疗废物回收流程和岗位责任制，建立严格的监督考核机 制和工作制度。 第十四条：医疗废物收集处应按条例要求配备医疗废物暂存设施、设备，定期 进行清洁和消毒。医疗废物收集处应远离医疗区、食堂、人 员活动区以及生活垃 圾存放处，设置明显的警示标识，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童 接触的安全措施。医疗废物严禁露天存放， 暂存时间不得超过2天。医 疗废物转交 出去后，应对暂存点进行清洁和消毒处理。 第十五条：医疗废物收集处应及时收集各产生点的医疗废物，一般要求每日一次 。产生量大的点（如麻醉科、病理科）要求每日两次。 第十六条：医疗废物收集处同时负责医院污水的处理工作，每日按规定投药和抽 样检测。检测效果达国家规定标准后方可排放。 第四章 医疗废物产生科室管理 第十七条：医疗废物产生科室应对产生的医疗废物按附件医疗废物分类目录进 行分类包装密封存放，不得将生活垃圾混入医疗垃圾，已放入医疗垃圾中的生活 垃圾不得再取出。 第十八条：医疗废物产生科室应及时将日存放的医疗废物转交给医院医疗废物收 集处的专职回收人员，并严格履行交接签字手续，不得任意丢弃、 转让或出卖。 第十九条：医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物， 应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物 收集处理。用后的一次性输液器和注射器， 应当先将针头部分剪下或取下，放入 盛装损伤性废物的容器内，其余部分和注射器针管直接放入感染性废物回收袋 内。 第二十条：放射性污染废物固体必须放置在铅屏装置的污物桶内，不得与非放射 性废物混放在一起，密闭放置810个半衰期（约100 150天）方可转交医疗废物收集处。放射性污染液体性废物，全部排入放射性指定 的污水池，待符合排放标准后，方可排放入污水处理系统。核素操作 间必须设有 排风橱，核素开瓶工作应在橱内进行。非工作人 员严禁入内。 第二十一条：传染病人或疑似传染病人的呕吐物、排泄物，应按国家规定进行严 格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入 污水处理系统。 第五章 罚则 第二十二条：按照本办法第五条规定的科室（部门）职责要求，对监管不利，发生 违反本办法的行为不及时处理，发生有可能导致传染病传播或者环境污染事故 时，不及时采取控制措施的，对主要领导给予通报批评。造成不良后果的，根据 情节轻重对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人，给予降级以至 开除的行政处分。构成犯罪的依法追究其刑事责任。 第二十三条：违反本办法有下列情况之一者，扣罚责任科室1000元以上，2000元 以下奖金。扣罚责任人100元奖金。 （一）未认真学习贯彻本办法制订医疗废物管理制度的； （二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培 训的； （三）未对医疗废物收集的专职人员和管理人员采取职业卫生防护措施的； （四）未对医疗废物进行登记或登记资料保存不完善的； （五）未对医疗废物收集设施设备定期消毒和清洁的； （六）未按本办法规定，及时收集和转交医疗废物的； （七）未按本办法要求将医疗废物分类置于专用包装袋或容器内的。 第二十四条：未严格执行医疗废物转移联单管理制度或将医疗废 物交给未取得经营许可证的单位或个人处置的，扣罚责任人500元奖 金，并给予行政警告处分。 第六章 附则 第二十五条：本办法自2004年6月 20日起施行。 第二十六条：院内感染科负责本办法的解释。 附件：医疗废物分类目录 医疗废物分类目录 类 别 特征 常见组织或者废物名称 1. 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： 棉球、棉签、引流纱条、纱布及其他各种敷料； 一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗 器械； 废弃的被服； 其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 2.医院收治的隔离传染病病人，或疑似传染病病人产生的 生活垃圾。 3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4.各种废弃的医学标本。 5.废弃的血液、血清。 感 染 性 废 物 携带病原微 生物具有引 发感染性疾 病传播危险 的医疗废物 6.使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械，视为感染 性废物。 1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 2.医学实验动物的组织、尸体。 病 理 性 废 物 诊疗过程中 产生的人体 废弃物和医 学实验动物 尸体等 3.病理切片后废弃的人体组织、病理切块等。 1.医用针头、缝合针。损 伤 性 废 能刺伤或者 割伤人体的 废弃的医用 锐器 2.各种医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等 。 物 3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等。 药 物 性 废 物 过期、淘汰、 变性或者被 污染的废弃 的药物。 1. 废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 2. 废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： 致癌性药物，如：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、奈氮芥、环孢霉素 、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等 。 可疑致癌性药物，如：顺铂、 丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等 。 免疫抑制剂。 3.废弃的疫苗、血制品等。 1.医学影象室、实验室废弃的化学试剂。 2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学试剂。 化 学 性 废 物 具有毒性、腐 蚀性、易燃易 爆性的废弃 的化学物品。 3.废弃的汞血压计、汞温度计。 医院消毒隔离工作制度 1 医务人员执行标准防护原则，工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩 ，严格遵守无菌操作规程。 2 使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医 疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器 械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。 4 无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的 物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 5 落实传染病预检分诊制度，感染性疾病严格执行感染性疾病就诊流程（试行）， 病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。 6 病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。病人出院、转院、转科、死 亡后应对病人的单元进行终末消毒。 7 感染性疾病科设发热门诊和肠道门诊，严格三区两通道布局流程，工作人员进入 污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开 污染区时脱去隔 离衣。 8 供应室应将无菌与清洁、污染物品分开存放。 严格按照消毒方法进行消毒，并定 期开展消毒与灭菌效果检测工作。 9 治疗室、换药室应分有菌区和无菌区，无菌物品与 污染物品分开放置， 污物与垃 圾分开。 10 病室每天通风换气，地面每日湿拖二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。 治疗室、产房、手术室。 换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气 细菌 培养和监测二次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采 取相应措施。 11 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行 严格终末处理，敷料进行焚烧。 医务人员手卫生管理制度 本制度根据中华人民共和国卫生部发布的医疗机构医务人员手卫生规范（ 征求意见稿）并结合我院实际情况制定。本制度适用于全院各临床医技科室医务 人员。 1 手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2 全院各科室必须配备合格的手卫生设备和设施，医务人员必须用流动水和洗手 液或肥皂洗手。 3 医院感染重点部门如重症监护室、血透室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、 内镜室、口腔科、产房、 导管室等应采用非手触式水 龙头开关。 4 用于洗手的肥皂或者皂液应置于清洁的容器内，容器应定期清洁，盛放固体肥皂 的容器无积液；使用一次性包装的皂液，或应在清洁取液器后，重新更换皂液。不 应将皂液直接添加到未使用完的取液器中。 5 手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘干机）应避免造成二次污 染。 6 每月对在医院感染重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑暴 发与医务人员手有关时，应及时进行监测。 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下相应要求：类和类区域 工作的医务人员，其手卫生要求应5cfu/cm 2。类区域工作的医务人员，其手卫 生要求应10cfu/cm 2。类区域工作的医务人员，其手卫生要求应15cfu/cm 2。各 区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。 7 全体医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果。 8 当手部有可见污物，或被蛋白性物质污染，或有血液或其它体液污染的明显痕迹 时，应用清洁剂和水或抗菌皂/液和水洗手。 9 如果手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 10 医务人员应在下列情况下洗手或使用速干手消毒剂消毒双手： 10.1 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁 部位时。 10.2 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、 伤口敷料之后。 10.3 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 10.4 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前， 处理污染物品之后。 10.5接触病人周围环境及物品后。 11 医务人员在下列情况时应进行手消毒： 11.1 免疫功能低下病人的诊疗之前。 11.2 离开隔离病房之前。 11.3 无菌操作前。 11.4 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 11.5双手直接为传染病病人进行检查、治疗、 护理或处理传染病人污物之后。 12 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处 理传染病病人污染物之后，应先用流动水洗手、擦干，然后使用速干手消毒 剂消 毒双手。 13 医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。一次性 无菌手套应一次性使用。 病房医院感染控制制度 1 病房内定时开窗通风，保持空气清新，限制陪床人员数量。 2 早、晚间护理要湿式清扫，一床一套，床 头桌一桌一抹布，用后清洗消毒，地面每 日保洁擦拭至少2次。 3 患者的安置原则应为 3.1 感染性病人与非感染性病人分开安置。 3.2 同类病种病人相对集中，根据患者病情的轻、重、急性期或恢复期，妥善安置。 3.3 特殊感染的病人单独安置，防止院内交叉感染。 3.4 传染性病人应隔离，并有隔离标志。 4 病人衣服、床单、被套、枕套等床上用品，每周更换一次，病人用棉被、枕芯，定 期每年拆洗一次，有污染时随时消毒更换，遇血液及呕吐物污染立即更换，保持 床单位整洁舒适。 5 禁止在病房内及走廊清点更换下来的衣物，应选择走廊的一端作为固定清点地 方。 6 病人的生活垃圾，使用黑色塑料袋盛装，不得与医疗废物混装， 卫生人员随时清 理。 7 对传染性病人的生活垃圾，应按感染性医疗废物处置，用黄色塑料袋盛装，盛装 不得超过塑料袋的3/4，要防泄漏、防污染。 8 普通病人的餐具、便器等生活用品固定使用，保持清洁，每周消毒一次 250mg/L 浸泡30分钟，传染性病人所用物品要随时消毒，出院或转科后应进行终末消毒。 9 治疗室、配餐室、病房、厕所等应分别设置专用抹布及墩布，拖把要标记明确，分 开使用及清洗，使用后用500mg/L 含氯消毒液浸泡20 分钟后，悬挂晾干备用。 10 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。 11 感染性引流袋、体液、标本等应进行消毒后倒入下水道排出。 门诊诊室医院感染控制制度 1 医护人员执行标准防护，检查病人前后要洗手。接触传染性病人后应进行手的消 毒。 2 室内物品摆放要整齐有序，空气清新。 3 诊室所有物品（桌、椅、诊断床等）表面及地面，每天清 洁2次。被传染病人的血液 、排泄物、呕吐物污染应立即进行清洁消毒处理。 4 公用医疗用物 4.1 体温计：各诊区根据工作需要配备5 10支体温表，用250mg/l含 氯消毒剂进行浸泡消毒后备用。 4.2 压舌板：一人一板，非一次性压舌板必须进行高压灭菌。 4.3 听诊器：用250mg/l含氯消毒剂擦拭消毒。 4.4 血压计：表面用250mg/l含氯消毒剂擦拭，袖 带污染严重时，应进行浸泡消毒。 5 门诊医生及护士要严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗 用品，包括：注射器、雾化吸入管、 压舌板等。所用医疗废物应按医院医疗废物管 理制度分类储存，不应混放。 6 接诊甲类及按甲类管理的传染病人或疑似病人的诊室，应进行封闭和终末消毒。 治疗室、注射室、处置室、换药室医院感染控制制度 1 无菌操作 1.1入室工作人员应衣帽整齐，戴口罩。 1.2 严格执行各项无菌操作规程，无菌操作前后要洗手，或用浸有消毒液的毛巾擦拭 双手，方可进行下一项操作。 1.3 医务人员手、皮肤、呼吸道等有感染性疾病时不得入室工作。 2 室内保洁 2.1 清洁区、污染区、无菌区分区明显，有标识，物品摆放有序。 2.2 使用后的医疗用品放在污染区的消毒液浸泡装置内。 2.3 设置盛装250mg 500mg/L含氯消毒液的桶，每天 对室内物体表面及台面、治疗车、无菌柜内外等 进行擦拭2遍，遇污染随时擦拭。要有消毒液更 换监测登记本。 2.4 室内空气消毒：每天紫外线照射1小时，并要有照射记录。 2.5 室内清洁墩布专室专用，并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭 2次。 3 无菌要求 3.1 无菌物品必须一人一用一灭菌。凡高压灭菌或是一次性灭菌物品，应放置在无菌 柜内，有标志，要注明消毒日期， 摆放有序。 3.2 治疗室护士每日清点并检查无菌物等的有效期，冬季7 14天，夏季天气潮湿为7天，过期物品需重新灭菌后方可使用。 3.3 注射、治疗时应铺无菌盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的 药液继续使用， 不得超过2小时。 3.4 静脉注射、采血，一人一针一巾一带，止血带用后浸泡消毒 20分钟，晾干备用。 3.5 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启 封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 3.6 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周 灭 菌2次。常用无菌敷料罐应每 天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间 最长不得超过24小时，提倡使用小包装。 3.7 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下 层为污染区；进入病室的治疗车、 换 药车应配有快速手消毒剂。 3.8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染 伤口、隔离伤口依次进行，特殊 感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离， 处置后进 行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内， 及时焚烧处理。开启的无菌溶液必须在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时， 并注明启用时间。 3.9 无菌持物钳的消毒液，统一使用2%戊二醛，每周更换一次，如果用干罐，每4小时 换罐一次，钳子24小时换一次，有更换记录。 3.10 坚持周卫生日制度，每月进行一次卫生学监测。 手术部位感染预防控制措施 手术部位感染（SSIs）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切 口感染、器官腔隙感染，其不仅增加医疗费用，延长 住院时间，而且导致死亡率 和再次住院率都显著高于没有感染者。为有效预防手术部位感染，降低手术切口 的感染率，根据医院感染管理相关要求和我院实际情况，特制定手术部位感染预 防控制措施如下： 1 手术前患者的准备 1.1 做好术前准备工作，积极治疗或纠正可引起感染的疾病或危险因素，使病人处于 最佳状态，如纠正低氧血症、低