保胆资料.于庆生

黄树林主任你好！ 你的论文写的非常好，我想让你加些内容（ 1）保胆治疗的优势和切除胆囊的危害； （2）中医术后治疗的理论根据和服药注意事项，如疗程等。作为主体专家发言，时间延 长到 20 分钟。 此外，我给你发送的我自己阅读别人文章下载的资料（附件），如你需要可选用（内 部交流，勿外传）。祝工作顺利！ 安徽中医学院第一附属医院 普外科 于庆生 1 保胆取石术是一种人性化的手术方式 长久已来腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石和胆囊息肉的“金标准”,致 使很多不应切且患者不愿切的胆囊被切除了。这些患者术后长期消化不良,易出 现反流性胃炎和食管炎,胆总管结石的发生率明显增高,结肠癌发病率增高。一旦 发生胆管损伤, 患者更是痛苦绝望。那么有没有不切除胆囊又可以治好胆囊疾 病的方法?随着微创外科器械和设备技术的发展,新的保胆取石术因为大大降低 了结石的复发率,创伤小,风险少,迅速在全国开展,并受到广大患者的喜爱。 2 保胆取石术的适应证 对胆囊结石患者的治疗方式,要因“人”而异,因“胆”而异。微创保胆取石 术主要适用于胆囊结石且胆囊还有功能,胆囊慢性炎症较轻,胆囊壁厚度小 3 mm, 胆囊管和胆总管都通畅的患者。凡是胆囊结石急性炎症发作,胆囊无功能,胆囊管 闭塞,胆囊萎缩者均不宜行保胆手术。 3 微创保胆取石术的手术术式 目前保胆取石术术式主要有小切口微创保胆取石术、腹腔镜辅助微创保胆 取石术以及全腹腔镜下保胆取石术3。 4 保胆取石器械 硬质胆道镜连接高分辨率的摄像系统,近距离地观察胆囊黏膜,镜下可放大 810 倍以上,图像稳定、清晰,易于发现微小病灶,而且操作简便,操作通道大(直 径 0.2 cm),注水压力大,负压吸引大,可保持固定位置 ,不易受呼吸运动影响。可反 复多次使用,经济耐用。较大结石可以经操作通道用弹道碎石机或液电碎石机击 碎后取出。纤维胆道镜尖端能够弯曲,灵活,便于观察和处理胆囊管结石,但不易 固定,较大结石只能用液电碎石。 5 结石复发 新的保胆取石术术中结石取净率较高,术后口服熊去氧胆酸以增加胆汁中胆 酸的浓度,对降低胆固醇性结石有一定效果。指导患者保持良好的生活习惯,调整 饮食结构,保持和促进胆囊功能恢复才能避免结石复发。本组资料仍需进行长期 随访,如何降低复发率是一个值得日后深入研究的课题。 胆石症在我国有较高的患病率,据统计约有 2%9. 5%患有此病,地区性差异较大, 其中 60% 70%为胆囊结石(20 世纪 80 年代以后),有症状的胆囊结石占 50%。非 手术治疗方法如排石、溶石以及碎石治疗由于副作用太大或疗效有限而未能广 泛采用,现占主导地位的治疗手段仍是手术切除胆囊。目前医学界对胆石的形成 机理已经有了较多的研究,但是对于胆囊切除术后的远期负面影响鲜有报道,如胆 囊切除后胆管动力学的改变以及对消化功能的影响、胆囊切除后胆管结石的发 生率、胆囊切除术后胰腺炎的发病率等。 胆囊是一个贮存、浓缩胆汁的器官,并具有分泌黏液的功能。胆囊与胆管口括约 肌均是影响胆管压力及胆汁排放的重要器官。当胆管口括约肌收缩,胆管内压力 增强,胆汁不能流入肠腔时,胆囊舒张,使胆汁流入胆囊,以免压力过度而损伤肝脏。 正常情况下,肝内胆汁压力在 14. 719. 6 kPa,胆囊切除后肝内胆汁压力上升至 28. 538. 3 kPa,肝外胆管内压也随之升高,胆管管腔轻度扩张。由于胆汁的流动主要 是依靠胆管内压的梯度差而不是胆管壁的“挤压”或推动作用,胆囊切除后,胆管 压力的调节仅依靠于胆管括约肌,加重了其生理负荷,同时也失去了胆囊收缩时胆 汁对胆管的冲涮作用,使胆总管下段发生炎症或结石引起梗阻的机会增加。胆汁 淤滞被认为是肝胆管结石形成的一个重要原因,如果没有胆汁淤滞,胆管内虽有细 菌,胆红素颗粒可随胆汁排除,不易形成结石2。再者,有长期胆管病史的患者,既 往疾病反复发作过程中,局部炎症水肿、缺血缺氧,导致组织纤维增生,尤其是胆 管口括约肌玻璃样变、疤痕化之病理改变,最终其功能减退或紊乱。这些解释了 为什么 20%左右的患者术后会反复出现上腹隐痛、低热等所谓“胆管术后综合 征”症状。此外,由于人具周期性的进食习惯,在进餐后 0. 5 h 内,胆囊便开始收缩,将 浓缩的胆汁排入十二指肠内。胆囊切除后,胆汁的排除规律改变,胆汁分泌增多而 稀薄,对脂类食物的消化功能减弱,部分病人甚至会出现脂肪泻。 动物实验证明:有胆石症而胆囊颈管未被阻塞时,胆囊黏膜虽有轻度炎症 ,但胆囊 分泌、吸收与排空功能基本不受影响。因此,对于胆囊结石伴轻度炎症的患者,特 别是年轻患者,保留其胆囊有着积极的作用。当前,腹腔镜胆囊切除术被称为最小 创伤胆囊切除术,内窥镜的使用将外科治疗更推进了一步。作为一种大胆的尝试, 我们将胆管镜用于保胆取石术,确保取尽结石,对胆囊内部的观察更细致,既有利 于严格把握适应证,又可使手术创伤更小。保胆取石术的主要风险是复发结石,通 过定期的 B 超检查,可以及时发现复发结石,届时可再次取石或切除胆囊,避免严 重的胆管疾病的发生。 胆囊是人体重要的消化器官,除了具有浓缩胆汁、收缩胆囊和调节缓冲胆管 压力的作用外,还有免疫功能。多年来,胆囊结石患者多采用胆囊切除的治疗方法,胆 囊切除后,胆囊贮存和排放功能不复存在,胆汁从肝内直接进入肠道,而进食后需 要大量胆汁帮助和参与消化,由于缺乏胆囊浓缩、排放胆汁的功能,患者进食后常 出现腹胀、腹泻等消化不良症状。有学者指出,胆囊切除术后结肠癌发生的危险 性较未行胆囊切除患者增加 45 倍1,原因是胆囊切除后,长期分泌过多的胆汁,影 响肠道细菌的降解,致使胆盐池中的次级胆酸增加。而次级胆酸具有致癌作用,故 易发生结肠癌。由于种种原因致胆囊三角的解剖不清和胆囊管的变异,胆囊切除 术有造成胆管和周围组织损伤的可能性,据统计胆囊切除造成胆管损伤占 0.18%2.3%,病死率占 0.17%2,手术损伤带来的后遗症也是相当严重的。胆囊 切除术后综合征可达 15%,其中有的患者消化功能明显受损,体重下降,影响了正 常的工作和生活3。术后综合征虽然是一个模糊概念,但在临床上治疗非常困难。 从理论上分析,保留胆囊存在一定的复发率。因为保持了胆囊原有的功能,而 胆囊结石的形成与肝胆功能有关,保胆取石并未去除形成结石的因素,也未阻断形 成结石的机制。Oleary 认为 ,胆囊功能异常是胆结石再发的重要因素,与胆汁中脂 肪和蛋白质的浓度增高有密切关系4。即便如此,保留胆囊仍利大于弊,首先保 存了完整的肝胆系统生理功能,又可减少术后胆总管结石和结肠癌发生的危险因 素。既避免了对胆管及周围组织的医源性损伤(保胆取石在胆囊腔内完成),又大 大减轻了手术给患者带来的痛苦。手术时间明显缩短,术后恢复快。但应该严格 把握手术的适应证和禁忌证。应侧重保留有功能的胆囊。 1882 年,Langenouch 所创胆囊切除术治疗胆囊结石延续至今 ,曾一度被尊为 “金标准”,但也存在一定的弊端。临床应用的药物溶石治疗胆囊结石、体外振 波碎石和手术治疗等等,都在追寻创伤小、安全性高、并发症少的方法;而保胆取 石术确实存在诸多方面的优点,本文作者认为它是胆囊结石手术的合理方法之一, 可供临床借鉴和推广。 保留人体器官和功能是内镜微创外科治疗的最高境界论内镜下保胆取石、摘 息肉 张阳德 (卫生部肝胆肠外科研究中心湖南长沙 410008) 胆囊结石是临床上一种常见病,多发病。其发病率占正常人群中的 10%,即每 10 个人中就有一个胆囊结石病人。按这个比例计算,中国约有 1.3 亿个胆囊结石 患者,并且随着人民生活水平的提高,其发病率还有增高的趋势。 关于胆囊结石的治疗,人们已经争论了 120 余年,目前,胆囊结石的主要治疗 分两大类,一类是切除胆囊,从而去除结石,也是我们传统以来治疗胆囊结石的方 法;另一类就是去除结石,但保留胆囊,也就是新观点、新方法。 1882 年,德国一代名医 Langenbuch 完成了世界上第 1 例胆囊切除手术,并发 表了胆囊结石治疗的温床学说:“胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石 ,而且还因 为它能生长结石”,也即术后复发率很高,大约在 80%90%,故应彻底切除,一切了 之。该理论一直占据着绝对的统治地位,尊为金标准,奉为圣旨,影响了几代人。 加之,过去由于保胆取石的技术有限,手术后复发的几率很高,所以才普遍采用胆 囊切除手术治疗胆囊结石,所以到现在还是很多外科医生坚持这一观点。 随着内镜学、影像学和分子生物学的发展及其临床应用,特别是内镜技术的 问世,是医学史上的一次革命,具有划时代的意义。通过内镜可以直视肝内外胆管 和胆囊腔内黏膜的真实面貌,可以在直视下清楚地取净结石和息肉,大大降低了残 留率。所以,现在新式保胆取石治疗与以前旧式保胆取石治疗是有着根本区别的, 旧式保胆取石外科医生不能真正看到胆囊的内部情况,所以不能保证取石彻底,并 且取石多用取石钳夹取结石,也容易夹碎结石。因此,结石遗漏在所难免,形成胆 囊结石的残留,即所谓的复发率,也是残留率。但现在新式的保胆取石手术,取石 只能用取石网将结石完整地取出胆囊,不得用钳子夹,不许用刮匙刮,就算有残留 的碎石,也可以用特殊仪器取干净,并且手术的全过程是在胆道镜下操作,克服了 外科手术的盲区,并且采取了许多防止复发的措施,使术后 510 年的复发率从以 前的 30%40%降低到 2%4%或更低,如结合术后旋磁等保健治疗 ,复发率还会明 显下降。而且远不会发生胆囊切除那些可怕的后果,如免疫功能低下及胆囊切除 后大肠癌和胆总管结石的发病率升高等。 外科宗师裘法祖院士很支持“内镜微创保胆取石(息肉)”,并强调我们现在 必须“重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在”;冉瑞图教授对于 Langenbuch 切胆理论早有异议 ,他认为功能型胆囊切除后 ,肠肝循环和脂质代谢 的变化不能完全代偿,成石性胆汁来自肝脏,从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路 发展看,比切除胆囊更为合理。张圣道教授也指出,即使保胆术后复发率高达 50%,那 么仍有一半的胆囊保留下来也是合算的。我国内镜前辈周殿元教授,指出了息肉 内镜摘除以后不会在原位复发的道理。 归纳起来,胆囊切除术存在以下诸多不良影响:消化不良 ;引发碱性反流 性胃炎;胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高;胆囊切除术后结肠癌发病率 可能升高;肝损害;胆囊切除术所致医源性损伤问题还未完全避免;成石性 胆汁来自肝脏,从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看,较切除胆囊更为合理; 功能性胆囊切除后肠肝循环和脂代谢的变化,不能完全代偿恢复;现已发现胆囊 具有某些免疫功能,胆囊切除对人体的长远影响值得研究。胆石病如此之多,是一 个社会经济问题, 显然不是手术切除可以解决的问题。 此法是目前治疗胆囊息肉创伤最小的方法,腹部切口小,不切断腹壁肌肉,胆 囊切口一期缝合,不放置任何造瘘管,皮肤小切口粘膏拉合,术后不拆线;术后无需 禁食,住院 2、3 天即可出院。内镜微创保胆取石(息肉)手术,不仅保留了胆囊,而 且手术切口比起以前旧式胆囊切除术的 1520cm 小很多 ,现在平均切口仅 3 cm, 最小的为 2 cm,术后瘢痕不明显,也不做造瘘,具有极强的美容效果,在强调人性化 的今天,深受年轻人的青睐,年轻女性尤然,术后恢复也很快,所以总体住院费用也 省了很多。 新式保胆取石(息肉) 手术的另一个特点是十分安全。此种手术无严重合并 症,无死亡率。这是目前任何胆囊切除手术所不能比拟的。这也是病人最关心的 重要内容之一。我中心开展此类手术以来,受到病人和亲属们的欢迎,他们认为, 内镜下的微创手术治疗,应该达到既治疗又能保留器官和功能,才是治疗的最高境 界。才是医学的最高水平。 而且,严格的讲,内镜下“微创外科手术”主要是指对器官功能损伤的大小, 而切口的大小也需注意。保留了一个重要器官的功能,是最大的体现微创含义。 如果胆囊器官被切掉了,胆囊功能丧失了,即便是切口很小,“恢复快”,也没能达 到微创的真正内涵,还是一种“重创” 。但是,“内镜微创保胆取石(息肉)”也有 其适应证和禁忌证。 “保胆取石、取息肉”适用于胆囊颈管无结石嵌顿、胆道通 畅、B 超显示胆囊大小和囊壁厚度正常、胆囊炎症不重、胆囊收缩功能良好的 结石或息肉患者。对于充满型胆囊结石、胆囊分隔、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息 肉经病理提示重度增生、胆囊已无功能、胆囊管或胆总管不通畅以及胆囊可疑 癌变的情况下,还是应切除胆囊,去除病灶。 内镜微创保胆取石(息肉) 技术是一项新技术、新概念,在保胆术后维持了正 常的生理平衡,恢复了真正的健康(而不是亚健康)水平,将具有无限的生命力,它将 经受临床实践的长久考验,受到病人真诚的欢迎。 大肠癌发生率与胆囊切除关系研究 大肠癌为常见恶性肿瘤,一般人群发病率为 2122/10 万,而且逐年上升。 许多研究认为,胆囊切除后,胆流动力学及胆汁的成分改变会导致机体出现一系列 病理生理过程。因此胆囊切除后,无胆囊对胆汁的贮存和浓缩作用,胆汁酸的肠肝 循环次数增多,7 脱羟化增加,胆酸池中二级胆汁酸(脱氧胆酸和石胆酸)比例将 增多2,3。二级胆汁酸中的石胆酸是结肠癌促发剂; 而且脱氧胆酸可转化为甲基 胆蒽,后者已被证明是一种强有力的致癌物质3。此外,动物实验也发现,胆囊切 除的小鼠体内次级胆酸浓度增加,而且大肠癌的发生率显著上升2。因此国内外 的大量研究认为胆囊切除后肠道中次级胆汁酸浓度增高为大肠癌发病率升高的 原因之一16,但亦有认为胆囊切除术与大肠癌发病无相关性7。不过,大多数 研究结果支持前者的观点2,46, 本研究也发现胆囊切除术与大肠癌尤其是右半 结肠癌的发生率增加相关。而且,新近 Thomas 等研究发现,在左半和右半结肠之 间,胆汁酸代谢存在明显差异,可能是因为在盲肠、右半结肠有显著高的 7 脱羟 酶(7 -dehydroxylation; 7-DH) 活性(85410-4umg-1 蛋白比 57210- 4umg-1 蛋白), 提示右半结肠更易受到胆汁酸的侵害8。 胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌关系的临床研究 自 Turnbull 等1报道胆囊切除术后大肠癌的危险性增加以来,众多学者对胆囊结 石及胆囊切除术和大肠癌间的关系进行了诸多研究和探讨,结论并不一致。 许多研究2,3 认为,胆囊切除术与右半结肠癌之间有明确关系,但不支持与左半结 肠癌之间有关系。 胆囊切除后,失去胆囊储存、浓缩作用的胆汁酸肠肝循环次数增加,初级胆酸与肠 道厌氧菌接触增多,7 脱羟化作用增强,导致胆盐池中次级胆酸的总量和比例增 加,同时粪便中次级胆酸也增加。次级胆酸可以增加大肠黏膜对致癌物的通透性 和机体对肿瘤的易感性;降低肠道的免疫功能以及直接干扰 DNA 的代谢,增加胸 苷的掺入和正常程序外 DNA 的合成,导致胆囊切除术后大肠癌发生率增加。 胆囊结石胆囊切除术与大肠癌的关系 1978 年 Ekboma 首次报道 胆囊结石、胆囊切除术可增加大肠癌的发病率后1,引 起人们对两者之间关系的关注。 胆囊切除后,胆液失去贮藏的场所,Oddi 括约肌已相对松弛,肝细胞分泌的胆汁从 此昼夜不停地进入肠道,胆汁酸的重吸收增加,势必增加胆汁酸的肠肝循环12。 同时,初级胆酸与肠道厌氧菌接触增多。7-脱羟化作用增强。使细菌酶降解产 物的比例增高,从而导致胆盐池中一级胆酸(CA,CDA)的比例减少,二级胆酸 (DCA,LCA)比例增高。二级胆酸中 LCA 是大肠癌的触发剂。在酮胆酸增多的情 况下,DCA 可变成甲基胆蒽,而后者是一种强有力致癌物质。 通过动物实验认为，胆汁酸盐，尤其是次级胆酸盐的代谢产物可造成鼠的肠道 粘膜发生癌变。 1978Capron 首次报道 胆囊切除术可增加大肠癌的发病率1,引起人们对两者之 间关系的关注。 （Ekbom） 许多研究认为,胆囊切除后,胆流动力学及胆汁的成分改变会导致机体出现一系列 病理生理过程。胆囊切除后,肝脏分泌的胆汁昼夜不停地直接进入肠道,造成肠肝 循环次数增加,初级胆酸与肠道厌氧菌接触增多,7-脱羟化作用增强,胆酸池中次 级胆汁酸(脱氧胆酸 DCA 和石胆酸比 A)比例将增多。研究显示 ,胆囊切除术后粪 中初级胆汁酸(胆酸 CA 和鹅脱氧胆酸 CD2CA)含量都有下降,而次级胆汁酸 LCA 含量是增加6。次级胆汁酸中的 LCA 是结肠癌促发剂; 而且 DCA 可转化为甲基 胆蒽,后者已被证明是一种强有力的致癌物质7。 胆囊结石与结直肠癌存在共同的致病因素:高脂、高蛋白、低纤维素饮食。精制 的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其容易成石。低纤维素饮食可 延长食物在肠内的停留时间,使初级胆酸更多的脱羟化转变为次级胆酸,也增加了 大肠癌的发病率。 胆囊切除术后,胆囊结石患者大肠癌的发病率增高的原因不明,有学者认为:胆囊 切除术后,肝脏持续性地分泌胆汁并直接进入肠道,造成肠肝循环次数增加。初级 胆酸与肠道厌氧菌接触增多,7a 脱羟化作用增强,导致胆盐池中次级胆酸的数量 和比例增加,同时粪便中次级胆酸也增加。研究发现,次级胆酸可以增加大肠粘膜 对致癌物的通透性和机体对肿瘤的易感性;降低肠道的免疫功能以及干扰 DNA 的代谢,增加胸苷的掺入和正常程序外 DNA 的合成3。有人报道,大肠癌细胞内 的胆酸活度为正常粘膜的 3 倍多,从细胞水平说明高浓度胆酸在大肠癌的发展中 起着重要作用4。 大肠癌与胆囊结石有着共同的致病因素:高脂肪、高蛋白、低维生素饮食。这些 因素可延长食物在肠内的停留时间,使初级胆酸更多地脱羟化转变为次级胆酸,也 增加了大肠癌的发病率。 上世纪 8090 年代至少有三个 meta-分析(Giovannucci et al,1993:Bollschweiler et al,1993;Reid et al,1996)和四个大的前瞻性的队列研究(Ekbom et al,1993;Ooldbohm et al,1993;Johansen et al,1996;Lagergrenet al,2001)观察到胆囊切 除术后大肠癌的危险度适度增加,而且这种效果主要限制于近侧结肠,在女性尤其 明显。 ,Schemhammer 等从 19821998 年美国护士健康研究中心对 85 184 名 3661 岁 的女性进行了前瞻性的研究,她们无癌症史,无已知的致大肠癌危险因素。经过 16 年的追踪观察,有 877 名有大肠癌。调整年龄和另外的已知和可疑的危险因素,他 们发现胆囊切除术和大肠癌危险因素间有显著的阳性的联系(RR1.21,95% CI 1.011.46)。近侧结肠癌的危险度(RR1.34,95% CI 0.971.88)和直肠的危险度(RR 1.58,95% CI 1.052.36)最高 2。 许多研究认为,胆囊切除后,胆流动力学及胆汁的成分改变会导致机体出现一系列 病理生理过程。胆囊切除后,肝脏分泌的胆汁昼夜不停地直接进入肠道,造成肠肝 循环次数增加,初级胆酸与肠道厌氧菌接触增多,7-脱羟化作用增强,胆酸池中次 级胆汁酸(脱氧胆酸 DCA 和石胆酸比 A)比例将增多。研究显示 ,胆囊切除术后粪 中初级胆汁酸(胆酸 CA 和鹅脱氧胆酸 CD-CA)含量都有下降,而次级胆汁酸 LCA 含量是增加的7。次级胆汁酸中的 LCA 是结肠癌促发剂; 而且 DCA 可转化为甲 基胆蒽,后者已被证明是一种强有力的致癌物质8。 Lagergren 等从 19651997 年 33 年时间内对瑞典的胆囊切除术后患者进行全国 回顾性得队列研究。发现胆囊切除术与小肠和近侧结肠癌之间有正相关,且距离 胆总管越远,危险度越小。没有发现胆囊切除术与直肠和末侧结肠癌之间有正相 关。这表明高浓度的胆酸可能对肠黏膜有致癌作用。 胆囊结石、胆囊炎等促使胆囊切除的疾病与大肠癌之间存在共同的致病因素。 因此将大肠癌中胆囊结石与胆囊切除共同分析的文献多认为胆石症更有意义,而 胆囊切除术与大肠癌无明确关系。胆囊未切除的胆石症患者中大肠癌发病率增 加的原因可能是:胆囊结石与结直肠癌存在共同的致病因素 :高脂、高蛋白、低 纤维素饮食。精制的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其容易成石。 低纤维素饮食可延长食物在肠内的停留时间,使初级胆酸更多的脱羟化转变为次 级胆酸,也增加了大肠癌的发病率。部分胆囊结石患者由于颈部结石嵌顿或胆 囊萎缩,胆囊已失去功能,纤维组织增生,完全丧失浓缩和排泄胆汁的功能,其胆酸 代谢紊乱之机制与胆囊切除后无差异13,14。胆囊结石也常伴发慢性胆囊炎, 炎症刺激使肠道内菌群失调,对肠道有害的细菌增加,一方面使肠道 DCA 生成增 加,另一方面破坏正常肠黏膜,致肠道癌变15。 胆囊切开取石可行性的探讨 浙江大学医学院附属邵逸夫医院(310016) 牟一平 1 胆囊结石症非常常见,成人中约占 10%20%,其中半数以上会引起胆囊炎发作、 继发性胆管结石及胆管炎和胰腺炎等胆囊及胆囊外并发症,并且胆囊有结石 者较无结石者其胆囊癌发生率高 1020 倍。因而,胆囊切除术是当今治疗胆 囊结石症的确定性方法。 2 但是,无论是传统的开腹胆囊切除术,还是当代的腹腔镜胆囊切除术,都有一定 的胆管损伤、腹内出血等并发症发生率。况且胆囊切除术后有 5%40%患者 会出现一系列消化道症状(胆囊切除术后综合征),治疗上颇为棘手。此外,胆 囊切除术后是否诱发右半结肠癌,国内外仍在争论之中,这使得对年轻的胆囊 结石患者行胆囊切除术时不得不谨慎而为之。 3 理论上的合理性和可行性 对那些胆囊管通畅、胆囊有浓缩和收缩功能的胆 囊结石症者仅仅行切开胆囊取出结石而保留胆囊,既可以消除胆囊结石引起 的胆囊及胆囊外并发症,又可以因不必解剖胆囊三角而避免胆囊切除术可能 造成的胆管损伤等并发症,并且不会有胆囊切除后结肠癌发生率增高等后顾 之忧,不失为治疗胆囊结石症的一种理想术式。 目前 B 超已非常普及,它可 以明确胆囊结石的数目、大小和胆囊的大小、形态和囊壁厚度等;结合脂餐 试验还可以检查胆囊的收缩功能,从而有助于在术前挑选出胆囊有浓缩和收 缩功能的胆囊结石症者作为胆囊切开取石的对象。腹腔镜检查及术中胆道造 影可以进一步明确胆囊管是否通畅、胆管内有无继发结石,有助于胆囊切开 取石术的顺利开展。内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术的推广应用,可 以为继发性胆管结石者提供微创的治疗方法,解决了胆囊切开取石后遗留或 复发结石而继发胆管结石的补救治疗问题。 4 技术上的可行性 从技术上看,胆囊切开取石只需从胆囊底部切开即可,不必 解剖胆囊三角,较胆囊切除术要简单得多,基本上可以避免胆总管损伤、副肝 管结扎等严重并发症。 目前尚有成套的经皮胆镜手术器械,专门用来在仪 器监视下穿刺胆囊、进镜,在封闭的腹腔和胆囊内完成碎石、取石等操作,使 操作更加方便,创伤更小,并可检查整个胆囊,避免漏诊胆囊癌。 5 当前存在的主要问题 开展胆囊切开取石术碰到的首要问题是如何确定其适 应证。 在临床上推广应用本术式的关键是如何预防胆囊结石的复发。胆囊 结石发生的原因及机制目前尚不十分清楚。胆囊结石的化学成分是否能预测 其复发率,如何预防结石复发等问题均有待解决。目前有作者提出通过改变 饮食结构等可以降低胆囊结石的发生率,值得进一步深入研究。 胆囊切开取石术治疗胆囊结石的价值 黄伯华 庄善正 秦锡虎 经皮胆镜、胆道镜的应用,为灵活处理胆囊及胆道结石开辟了新途径。 术后早期服用消炎利胆剂,尽早恢复正常饮食,以促进胆囊收缩功能的恢复。 Kellett 等2报道 36 年间 2 053 例保留胆囊的各种取石术,随访 1 19 年,复发率 为 346%。比较而言,本组的复发率较低。 关于胆囊结石治疗的争论与 Langenbuch 理论商榷 张宝善(北京大学第 一医院外科,北京 100034) 1 为什么反对保胆取石?理论根据何在? 主张切胆取石的理论乃由德国名医 Langenbuch 医生 1882 年所创1。在当时 没有内镜技术的落后情况下,Langenbuch 当时针对老式胆囊造瘘取石 ,术后结石 极易“复发”的弊病,提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石,而且还因为胆 囊能生长结石,故只能行胆囊切除方能根治。 ”此即为著名的“温床学说” 。100 多年来人们尊为“金标准”,从不怀疑。因此,对于胆囊结石的治疗,外科医生会 毫不犹豫的决定:胆囊切除!而从来不问胆囊功能有无和其重要性。 本院从 1992 年起对此问题进行了认真细致的探索。并设计和开展了“内镜微 创保胆取石术”(简称新式保胆)课题的研究。 实践证明,在 1520 例保胆取石病例中,手术取石成功 1508 例,成功率 98. 62%; 未成功者为中转手术,其中 22 例中转手术(1. 38% ),多为胆囊管内嵌顿结石,肝内 胆囊,胆囊腺肌瘤等。 此种手术创伤小,十分安全 ,无严重并发症,无死亡率。仅 有 4 例保胆术后次日有轻度胆漏积液,保守疗法治愈。术后一般不置造瘘管,不禁 食,不拆线,住院天数平均为 3 天。 1520 例术后 5 年胆囊结石复发率为 2% 6%, 10 年后复发率为 2% 7%,远远 低于人们想像的 80%;揭开了“术后极易复发”的真面目是错将残留率误当为复 发率了3。 2 揭开老式胆囊造瘘取石术后极易复发的“秘密” 老式保胆取石术是盲人取石。因为术者不能直视胆囊内部真实情况,故无法 判断结石是否取净;加之,取石过程中又盲目使用钳子夹、刮匙刮 ,难免将结石夹 碎,遗漏碎屑;而其判断结石是否取净的标准,不能用直视而是用手触摸 ,易导致术 后结石的遗留;待到细碎结石慢慢长大,即误认为是结石 “复发” 。 然而,“内镜微创保胆取石术”却克服了老式保胆取石术的盲区,避免了胆囊 造瘘术中“胆石遗漏”,真正降低了造瘘术后的“结石复发率”,还了“保胆取石 的本来面目”,也提示了温床学说的真正复发率。 “内镜微创保胆取石术”是用软性(纤维)胆道镜进入胆囊内进行检查和治 疗,纤维胆道镜即可以随意弯曲,又可以照明观察,做到完全、彻底地取净结石;并 且通过监视器受到其他术者的监视和帮助,治疗结果可靠,这是老式保胆取石方法 不可比拟的。 为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石,本法规定:取石内镜一 定是软性胆道镜,硬性胆道镜不能弯曲,不能保证取净结石;取石时,不许用钳子 夹,不许用刮匙刮,避免结石破碎,漏掉碎屑;只许用取石网篮套取 ,将结石完整地取 出胆囊之外;如遇有碎石和胆泥,本院应用自创专利 “胆镜碎石治疗仪”一一取 净;术毕前要求胆道镜一定探查到胆囊管开口处, 并见有胆汁源源流出为止。 3 胆囊切除术后的远期并发症包括下列几个方面 3.1 消化不良,腹胀腹泻 胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管、小胆管、左右肝 管、总肝管,沿胆囊管,进入胆囊进行存储和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩 30 倍,进食高脂肪餐时,排入肠道参加消化。胆囊在进餐时就排胆汁,吃高脂肪高 蛋白饮食就多排,吃素食时就少排放。胆囊如果已被切除,此时肝胆汁由肝内排出 无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断地排入肠道,白白丢掉,从而引起一系 列的病理生理改变;待到急需大量胆汁帮助消化时, 体内胆囊已无应答,更无“富 余胆汁”相助,易引起消化不良、腹胀腹泻。部分患者进食高脂饮食后,发生脂肪 泻症状,成为内科难治杂症了。 3.2 胃反流性胃炎和食管炎 近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液反流 (duodenogastric reflux, DGR)和胃液反流的报道很多9。Walsh 等10在对照研 究 中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管反流,且伴有食管下端括约肌张 力明显下降; Chen MF 等 11, 12也指出 DGR 的原因是胆囊切除术后胆汁储备功 能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时 反流入胃的机会增多,产生 DGR。导致了胆汁反流性胃炎或食管炎,给病人带来 了很多痛苦。相反,有胆囊时,进食时胆囊就排胆汁,不进食时,胆囊就不排胆汁。 空腹时十二指肠降部长时间无胆汁存在,即使幽门短时开闭异常,也无胆汁反流, 当然就不会发生反流性胃炎了。 3.3 胆囊切除术后胆总管结石的发生率明显增高 胆囊的另一重要功能是调节 胆管内压力平衡作用,当肝内每天制造 8001000ml 的胆汁时, 24 小时持续不断的 排入肝外胆道,并维持一定的压力,此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管 压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁,维持胆道内正常压力平衡。当胆囊 被切除后,调节压力平衡作用消失,然而肝脏分泌出的胆汁不会减少,反而全部胆 汁每日必须经 Oddis 开口排入十二指肠腔内,此时方感到开口狭窄 ,排泄不畅。 日久天长就必然发生胆总管代偿性扩张病变。扩张的胆总管常使鸟嘴状末端变 为圆顿形状,此时急于要排出的胆汁流向变成涡流,呈漩涡状,后者是形成胆石的 重要学说之一,即涡流学说。此种现象极易形成胆石,临床实践也证明了这一点。 人们在接待急性梗阻性黄疸病人时常常见到有胆囊切除病史。北京大学第一医 院 795 例胆总管结石病例中(经 ERCP 和 EPT 证实 ),切除胆囊病例组明显高于未 切除胆囊组(425370), 具有明显的统计学意义。如此看来,胆囊切除治疗胆囊结 石,避免了术后胆囊结石“复发”之虞,却增加“生长胆总管结石”的可能性。 3.4 胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 在胆囊切除的手术过程中,由于 Calot 三角的重要性,加之局部组织的粘连和变异,胆囊切除术所带来的胆管损伤总有一 定的概率(胆管损伤率为 0. 18% 2. 3% );且有一定的死亡率,早期为 5% 8%;目 前仍有 0. 17%。其中包括:胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。特别 值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。黄晓强统计 2566 例胆总管损伤病例中, 1933 例为胆囊切除引起 ,占狭窄病例的 75%。针对胆 管损伤的问题,黄志强院士多次强调:作为一名普外科医生您就无法回避胆管损伤 问题,您就永远无法淡忘胆管损伤病人的那种绝望和痛苦的面容。您就无法忘记 您术式做尽,进退维谷的尴尬境地。与切胆取石方法相比,保胆取石避免了伤及胆 囊周围器官的危险。 3.5 胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊 概念;随着现代影像学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤 等诊断,而只有胆道术后发生的奥狄(Oddi)括约肌炎症和运动障碍方能称得上 “术后综合征”,这一征候的出现与胆囊切除有着密切关系,这是由于胆囊切除术 后胆管压力增高以及免疫功能紊乱所致13,临床治疗也甚感困难。 3.6 胆囊切除术对结肠癌发病率的影响 近年来,许多欧洲学者发现一种现象和 疑惑,在患结肠癌的病例中,发现不少病例都有胆囊切除的病史,Moorehead 对 100 例 60 岁以上的切胆与 100 例不切胆的病例分析,发现患结肠癌者的比例为 123。Morvay 通过动物实验指出14: 次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发 生率。究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌? Vernivk 等认为15:由次级胆酸论解 释。次级胆酸能使结肠黏膜细胞有丝分裂增强,容易引起结肠癌变。又因近端结 肠内的次级胆酸浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠,故胆囊切 除术后癌好发于右半结肠。其病理生理的改变主要为:次级胆酸的由来: 肝胆管 分泌出的胆酸为初级胆酸,进入肠道后与细菌接触变为次级胆酸。胆囊切除术 后胆囊功能丧失,不能控制胆汁的排泄和在肠道的分布;因而初级胆酸 24 小时持 续不断地流入肠道并与细菌接触,产生大量次级胆酸,无疑增加了结肠癌变的危险 性16。 然而,在胆囊功能正常时胆汁只发生在进食时排入肠道,空腹时肠道内并无较 多的胆汁常在,显然初级胆酸与细菌接触的机会很少,因而产生次级胆酸的量很少,当 然就减低了结肠癌变的可能性。 综上所述,内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能;切胆取石丧失了胆囊生理功 能,引起一系列生理障碍:造成了消化不良,引发了胆总管结石发病率增高的危险 , 引来了胆管损伤的难题,甚至有引发结肠癌的可能; 保胆取石术后胆囊结石的复发 率并不高,已被现代临床揭开这一秘密。保胆取石术式安全,创伤小,避免胆囊切 除的那些并发症。随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有 了更进一步的了解,除了具有浓缩,收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个 复杂的化学和免疫功能器官14。不是可有可无的胆囊,而是一个十分重要的消 化器官,故不应轻率废除!当然,对于胆囊萎缩,胆囊已无功能,或胆囊可疑癌变者,无 疑应该切除胆囊,去除病灶。 总之,在科学技术高度发展的 21 世纪,在 Langenburch 提出的胆囊切除理论 100 年以后的今天,重新认识“这一理论”,就值得认真商榷了,近年来黄志强教授 对此问题也很感兴趣,提出了有那么多胆囊结石需要切除吗?胆囊结石的形成是 一个突发过程还是一个持续过程?腹腔镜切胆防癌合理吗? 笔者认为,胆囊结石的形成若为突发过程,其复发率就与温床学说无关;新式 保胆取石方法复发率不高就说明温床学说不准确。同样,单纯考虑温床学说而不 考虑胆囊功能的重要性是此理论的最大缺陷。 诚然,我们不应指责 100 年前的 Langenbuch 老前辈 ,老的理论无疑受到了当 时科技条件限制,无可非议。但是,我们现代医生还不去问个为什么,还要坚持老 的观点,不是积极的态度。 黄志强院士在消化外科杂志17“消化外科迎接 21 世纪”的社论中指 出:“外科文化”的“近视症”是外科的“唯刀主义 ”;“拒绝内镜”;“拒绝介 入医学”等等;并呼吁:“一个传统的外科医生在面对新的医学革命大潮中,是坚 守阵地还是来一个观念上的转变”?“当然,观念上的转变必定带来某些观点的 失落感” 。这是迎接 21 世纪到来的一个重要问题,我想答案应该是后者18,19。 故有人7提出应严格掌握胆囊结石的胆囊切除指征,对合并糖尿病的老年人; 囊 壁肥厚、萎缩或局限性囊壁肥厚;结石大于 3cm 的病例均应积极切除胆囊。剔除 上述所列有胆囊切除指征的病例,对胆囊形态好、囊壁不厚(小于 0. 3cm)、胆囊 收缩功能良好、病史较短,单发或某些多发结石可行内镜保胆取石术治疗。 老式胆囊造瘘取石术后结石极易复发的“秘密”是手术遗留并非是复发。 特别适合全身情况差、有心脑血管疾病、年龄偏大、手术分离胆囊困难、容易 损伤胆道的病例。据报道2 单发结石的术后结石复发率低于 7% 11. 8%。现代 观点认为1, 应用软性内镜保胆取石可降低结石复发率。 保胆取石术后其复发率在 40%以上。 保胆术的历史 保胆取石术经历了胆囊造瘘取石术、经皮胆镜碎石清除术 (percutaneous cholecystolithotomy, PCCL)和纤维胆道镜保胆取石术 (endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy, EMIC)3 个阶段。早期的胆囊造瘘取石术 结石复发率太高,目前仅用于危急病例无法行胆囊切除而病情不允许继续非手术 治疗者。 保胆术的医学哲学 希腊医学之父 Hippocrates 曾经指出,自然是疾病的康复 者,即强调发挥患者自身的抗病能力。他告诫医生不要做得过多,医学干预首先必 须尽可能无创伤,否则,治疗效果可以比疾病的自然病程更坏。随着以疾病为中心 向以人的健康为中心医学观念的转变,随着人们对胆囊生理功能以及胆囊切除对 人体不良影响认识的不断深入,人们对保留有功能的胆囊,提高生活质量的呼声越 来越高,越来越多的患者要求医生为其进行保胆取石手术,部分医院相继开展了这 种手术。 保胆的理论基础 胆囊的生理功能:胆汁的浓缩和贮存功能。胆囊的分 泌功能。胆囊的收缩和排空功能5。现代医学发现胆囊除具有贮存和浓缩胆 汁、收缩功能外,还具有复杂的化学和免疫功能。另一方面德国学者的大宗病例 研究显示,随胆囊结石病期的延长,胆囊炎与胆总管结石发生率显著增加6;而胆 囊结石长期存在有诱发胆囊癌的可能,因而无法进行长期随访。 随着内镜诊治技术尤其是胆道镜技术的发展,张宝善7认为胆囊结石易复发 的原因:老式胆囊造瘘取石术中术者不能直视胆囊内部真实情况 ,盲目取石,难免 遗漏碎屑,待到细碎结石慢慢长大,即误认为结石复发,实为医生术中遗漏和残留 所致。 胆囊切除术并发症 1 消化不良,腹胀腹泻:胆囊切除后,因无法达到与进食 同步的胆汁排泄高峰,故有些患者术后有腹胀腹泻等消化不良的表现。2 十二 指肠液的胃反流及胃液食管的反流:胆囊切除术后胆汁贮备功能丧失 ,导致胆汁由 间歇性及与进食有关的排泄变成了持续进入十二指肠的过程,故反流入胃的机会 增多,使胃和食管黏膜受损而发炎、溃疡、狭窄、穿孔及息肉样变等8。Chen 等9 也指出十二指肠液反流(duodenogastricrelux,DGR)的原因是胆囊切除术后胆 汁储备功能的丧失,导致胆汁反流入胃的机会增多,产生 DGR 导致了胆汁反流性 胃炎或食管炎。3 胆囊切除有引起结肠癌可能:有研究对 100 例 60 岁以上的胆 囊切除病例分析中,发现患结肠癌者 12 例;而另 100 例未行胆囊切除的病例中,仅 有 3 例结肠癌患者;有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切 除病例增加 45 倍。虽然也有研究10显示不同结果,但流行病学调查发现女性右 侧结肠癌与胆囊切除有关联。有学者通过动物实验指出:次级胆汁酸能直接增高 动物结肠癌的发生率;另有对照研究发现胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动 ,从而 促使癌变的发生。研究认为,胆囊切除术后胆汁酸的肠肝循环加快,粪中次级胆酸 含量增加;次级胆酸对结肠上皮起细胞毒作用,致肠上皮细胞不典型增生 ,导致大 肠癌的患病率增高11 。有研究胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是大肠黏 膜改变的主要原因。其病理生理的改变原因主要为:次级胆酸的由来: 肝胆管分 泌出来的胆酸为初级胆酸,进入肠道后与细菌接触,使 7 羟化增加,从而导致次 级胆酸量的增加。胆囊切除术后胆囊功能丧失,初级胆酸 24 h 持续不断的流入 肠道,与细菌接触,从而产生大量的次级胆酸;而在胆囊功能正常时它只发生在进 食时排入肠道,显然与细胞接触的时间前者比后者为长,因而产生次级胆酸的量增 多。由于近端结肠内的次级胆酸的浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大 于左半结肠,故胆囊切除术后癌肿好发于右半结肠。4 胆管损伤 018% 23%,病 死率占 017%。5 胆囊切除术后综合征:指患者在术后早期或几个月,甚至几年 后出现右上腹绞痛、饱胀不适、恶心呕吐、胆道感染等临床症状,发生率约为 10% 30%14。其中有的患者消化功能明显受损,体重下降 ,影响了正常的工作和生活。 随着影像诊断技术的进步,人们发现胆囊切除术后的某些症状其实包含着许多独 立的疾病。目前胆囊切除术后综合征专指由 Oddi 括约肌炎症和运动障碍、胆总 管末端纤维性狭窄等原因引起的临床表现。 内镜微创保胆取石 1520 例临床分析 张宝善 刘京山 中华普外科手术学杂志 (电子版) 2009 年 2 月第 3 卷第 1 期 1 主张切胆取石的理论乃由德国一代名医 Langenbuch1882 年所创。在当时并 无内镜技术的落后条件下,该氏针对老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发” 的弊病,他提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石,而且还因为胆囊能生 长结石,故只能行胆囊切除。 ”此即为著名的“温床学说” 。100 多年来人们尊 为“金标准” 。温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性。 2 18 年来我们应用高科技新技术胆道镜,在内镜直视下,克服了胆囊内的 手术盲区,能够做到真正完全取净胆囊结石,把所谓的降低结石复发率,阐明了 保胆术后复发的原因;揭示了“温床