手术室自查报告

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 手术室自查报告 根据医院护理部的要求，依据 xx 市综合医院评估标准，手术室进行自查， 现汇报如下： 一：工作制度方面： 建立和健全了手术室各级人员的 职责，参观制度，进出入管理制度，查 对制度，差错事故防范制度，药品管理 制度以及 20 项工作制度、操作常规与 手术流程。并严格执行各项制度与操作 流程。 二：消毒隔离方面： 1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙 5cm，柜内每日擦拭保持清 洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌 物品清洁、干燥，保持在有效期内，按 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有 明显标签，无菌包外有物品名称，有效 期的起止时间，包内有 3m 指示卡。包 外 3m 胶带贴在封口处。 2、一次性无菌物品集中定点专 柜放置，包装无破损，均保持在有效期 内。 3、灭菌物品的盛器均有侧孔， 消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启 后有开启日期，时间并签名，开启后的 有效期均保持在 24 小时内。 4、无菌持物钳缸镊配套，消毒 液面按规定高于镊子的二分之一或三分 之二，干镊子罐有有效期，保持在 4 小 时内。 5、手术间每日用 xxmg/l 有效氯 擦拭物体表面，紫外线照射消毒;每台手 术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯， 桌面台面与地面，连台手术进行紫外线 照射消毒，每周进行总消毒，房间通风， 消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物 体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯 管累计时间不超过 1000 小时，强度定 期监测。 6、各种消毒液配制正确，标识 清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类 物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡 物品全部浸没在消毒液中，关节打开， 消毒液定期更换。 7、每月进行空气培养，无菌物 品、物体表面与手术者手的细菌监测， 合格率达 100%。 8、医用垃圾与生活垃圾的分类 放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸 泡消毒。 9、腔镜按灭菌要求进行清洗消 毒，定期进行检测细菌培养并记录。 三、药品物品管理方面： 急救物品与药品定放置，湿化瓶 保持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后 及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态 并保持功能良好，抢救车保持清洁，急 救物品药品与示意图相符，定点放置， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 专人保管，数量统一，药品均在有效期 内，用后及时补充，每日清点登记。各 种仪器设备专人保管，定期进行监测， 及时进行维修。 四、护理文书书写方面： 按要求填写手术护理记录单，手 术所用器械与敷料均两人核对认真记录， 无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前， 术中，术手均有清点并记录。各种登记 本及时登记。 五：业务培训方面： 每月组织学习院感知识，输血制 度与相关知识，各种手术的配合与新知 识，新技术。组织操作练习并考核，定 期与手术医生沟通，紧密配合。并及时 参加院里组织的各项学习与培训。 六：存在的不足： 1、尚未建立与手术病人，手术 科室的沟通的制度; 2、术前，术后病人随访不及时; 3、缺少手术院感控制的制度。 七：整改措施： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 1、建立健全与手术病人，手术 科室的沟通的制度，并认真执行。 2、术前，术后病人及时随访。 3、建立手术院感控制制度。 相关推荐： 日常自查报告 农机窗口自查报告 开展建筑工地消防安全专项检查 的自查报告范本 教育乱收费专项治理自查情况报 告 政法工作个人自查报告 风险自查报告 企业招商引资自查报告 手术室自查报告汇报 手术室进行自查，现汇报如下： 一，工作制度方面： 建立和健全了手术室各级人员的 职责，参观制度，手术室安全用药制度， 差错事故防范制度，药品管理制度等 22 项工作制度，并严格执行各项制度与操 作流程。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 二，消毒隔离方面： 1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙 5cm，柜内每日擦拭保持清 洁，无积灰，并有相应的明显标志；无 菌物品清洁、干燥，保持在有效期内， 按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并 有明显标签，无菌包外有物品名称，有 效期的起止时间，包内有指示卡。 2、一次性无菌物品集中定点专 柜放置，包装无破损，均保持在有效期 内。 3、灭菌物品的盛器均有侧孔， 消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启 后有开启日期，时间并签名，开启后的 有效期均保持在 24 小时内。 4、手术间每日用 500mg/l 有效 氯擦拭手术床，无影灯，医学专用机， 手术台面，墙面，地面。紫外线照射消 毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床， 无影灯，桌面台面与地面，每周五进行 总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、 各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管 累计时间不超过 1000 小时，强度定期 监测。 5、医用垃圾与生活垃圾的分类 放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸 泡消毒。 三、药品物品管理方面： 急救物品与药品定放置，湿化瓶 保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用 后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状 态并保持功能良好，抢救车保持清洁， 急救物品药品与示意图相符，定点放置， 专人保管，数量统一，药品均在有效期 内，用后及时补充，每日清点登记。各 种仪器设备专人保管，定期进行监测， 及时进行维修。 四、护理文书书写方面： 按要求填写手术护理记录单，手 术所用器械与敷料均两人核对认真记录， 无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前， 术中，术后均有清点并记录。各种登记 本及时登记。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 不足之处，表现在： 手术患者病历中，无入院评估单。 常规检查单上，无血型报告单。 建议与检验科沟通。 五，建筑布局和内部设施。 供应室：现配有压力蒸汽灭菌器 一台，在环境方面基本达到了规范的要 求，环境清洁，布局较合理，划分明确。 回收物品分类后进行清洗，检查，包装， 灭菌，消毒。无菌物品包装方法，器械 摆放，器械包重量以及包装所用材料达 标，包内有化学指示物。 由于条件所限，在有些方面也存 在不足，具体表现在： 供应室距离手术室较远，无菌物 品运输存在污染风险。 无菌物品存放设施和运送设备， 消毒灭菌监测材料无许可批件。 去污，检查，包装设备配置欠缺， 清洁剂，酶洗剂欠缺。 供应室没有物品回收工具，器械 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 清洗池暂缺。 由于清洗器械主要以手工清洗为 主，我院手术较少，所以没有机械清洗 设备。干燥主要用消毒的擦布进行擦拭， 检查主要以目测为主，对清洗不干净的 物品，重新处理。在无菌包外包装上有 待改进，包外密封专用胶带尚未应用， 无菌物品存放环境和发放程序有待改善。 对物品的清洗和消毒的监测有待 提高，缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测， 虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。 无健全的持续质量管理体系，清 洗，消毒，灭菌操作过程无记录，消毒 监测和灭菌质量监测资料没有保存。 手术室：建筑布局流程较合理， 建筑面积和环境基本达标，通道设置合 理，照明基本达标，有应急备用电源。 手术室内基本设备，药品配备齐全，仪 器，设备，器械等物品完好无损并处于 备用状态，手术室内有冷暖设施和空气 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水 龙头，功能可以满足需求。 不足之处，具体表现在： 非触式手消毒装置欠缺。 空气消毒机尚未安装。 医学专用机流量表漏气存在安全 隐患，建议检查维修。 紫外线消毒车，暂缺消毒灯管 2 根。 手术室门后无固定设备，建议安 装固定阀门。 手术室限制区，半限制区，女更 衣室，男更衣室墙面无插座，无法进行 空气消毒。 手术器械：不锈钢盆型号太大， 建议更换成小号盆。 手术室暂缺标准化外科洗手图谱。 心电监护仪，除颤仪，氧气筒暂 缺 手术患者计费，耗材体系尚未建 立。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 六，一次性物品购入质量监测检 查。 一次性物品使用前，细菌抽检和 监测未实施，无记录。 手术衣，手术包，吸引器连接管， 规格，质量不符合标准，建议予以更换。 拖鞋，鞋套，明胶海绵，6.5 号 橡胶手套暂缺。 七，感染预防与控制 手术室有严格的管理规定，要求 进出人员必须按要求着装，按手卫生规 范进行外科洗手，手术中应严格执行无 菌技术操作原则。手术间有清洁消毒措 施， 。医疗废物按规定处理，锐器回收 符合规范要求，手术使用的各种器械， 及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效 果监测。不足之处，表现在： 手术室院感控制制度尚未建立。 质控小组，院感考核与持续改进 尚未实施。 根据医院护理部的要求，依据 xx -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 市综合医院评估标准，手术室进行自查， 现汇报如下： 一：工作制度方面： 建立和健全了手术室各级人员的 职责，参观制度，进出入管理制度，查 对制度，差错事故防范制度，药品管理 制度以及 20 项工作制度、操作常规与 手术流程。并严格执行各项制度与操作 流程。 二：消毒隔离方面： 1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙 5cm，柜内每日擦拭保持清 洁，无积灰，并有相应的明显标志；无 菌物品清洁、干燥，保持在有效期内， 按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并 有明显标签，无菌包外有物品名称，有 效期的起止时间，包内有 3m 指示卡。 包外 3m 胶带贴在封口处。 2、一次性无菌物品集中定点专 柜放置，包装无破损，均保持在有效期 内。 3、灭菌物品的盛器均有侧孔， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启 后有开启日期，时间并签名，开启后的 有效期均保持在 24 小时内。 4、无菌持物钳缸镊配套，消毒 液面按规定高于镊子的二分之一或三分 之二，干镊子罐有有效期，保持在 4 小 时内。 5、手术间每日用 xxmg/l 有效氯 擦拭物体表面，紫外线照射消毒；每台 手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯， 桌面台面与地面，连台手术进行紫外线 照射消毒，每周进行总消毒，房间通风， 消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物 体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每 周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯 管累计时间不超过 1000 小时，强度定 期监测。 6、各种消毒液配制正确，标识 清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类 物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡 物品全部浸没在消毒液中，关节打开， 消毒液定期更换。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 7、每月进行空气培养，无菌物 品、物体表面与手术者手的细菌监测， 合格率达 100%。 8、医用垃圾与生活垃圾的分类 放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸 泡消毒。 9、腔镜按灭菌要求进行清洗消 毒，定期进行检测细菌培养并记录。 三、药品物品管理方面： 急救物品与药品定放置，湿化瓶 保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用 后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状 态并保持功能良好，抢救车保持清洁， 急救物品药品与示意图相符，定点放置， 专人保管，数量统一，药品均在有效期 内，用后及时补充，每日清点登记。各 种仪器设备专人保管，定期进行监测， 及时进行维修。 四、护理文书书写方面： 按要求填写手术护理记录单，手 术所用器械与敷料均两人核对认真记录， 无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 术中，术手均有清点并记录。各种登记 本及时登记。 五：业务培训方面： 每月组织学习院感知识，输血制 度与相关知识，各种手术的配合与新知 识，新技术。组织操作练习并考核，定 期与手术医生沟通，紧密配合。并及时 参加院里组织的各项学习与培训。 六：存在的不足： 1、尚未建立与手术病人，手术 科室的沟通的制度； 2、术前，术后病人随访不及时； 3、缺少手术院感控制的制度。 七：整改措施： 1、建立健全与手术病人，手术 科室的沟通的制度，并认真执行。 2、术前，术后病人及时随访。 3、建立手术院感控制制度。 工作自查报告 工作一个月以来，通过科室组织 的工作自查，我发现自己存在着不少问 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 题。虽然在不断的学习，但业务水平还 不能精益求精，平时在上班的过程中得 过且过，对于每天科室安排的工作，虽 能基本完成，但是偶有犯错时候。 术前访视方面 能做到每位患者 进行访视，但碰到新开展的手术、新技 术仍很生疏，导致术前准备忙乱。通过 术后的补充知识及讲解能够了解手术的 流程及配合。希望以后不断提高自己的 业务水平不断学习。 随着三甲评审的工作，术前、术 中、术后的登记记录越来越多，偶有落 记录、忘记录现象，应加强责任心，对 于每项操作确实做到登记在册。 带教方面。由于手术室是一个相 对”封闭”的科室,作为带教老师，应起到 表率带头作用，确实让学生了解手术工 作的流程及配合，基本操作，无菌观念 和技术。 总之，只有不断改进自己的工作 作风，不断提升自己的自身修养，不断 增强事业心和责任感，不断提高自己的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 17 综合素质，才能胜任新时期的各项工作。 董建 2014 年 5 月 30 日 手术室医院感染管理自查报告 根据高县人民医院手术室医院 感染管理质