冠状动脉旁路移植术护理规范

冠状动脉旁路移植术护理规范 一、入院教育 1.主动热情接待病人并做自我介绍 2.讲解并签署入院协议书 3. 准确测量患者的测量生命体征、身高、体重等。 4.介绍主管医生、护士长等相关人员。 5.病区环境介绍（物品和标本摆放） ，并做好卫生宣教，加强心理护理，给予情 绪支持，耐心讲解各种治疗护理要点。 6.教会病人呼叫、床档、床摇等病房设施使用方法。 7.讲解探视、陪护制度。及时留取各项化验标本。 8.介绍相关疾病知识及治疗方法。心功能不全患者，应嘱其卧床休息，遵医嘱 给氧，半卧位。 9.评估压疮、跌倒、坠床等风险。介绍安全知识，各种标识明显。 10. 注意病室内温度，定时通风，保持空气新鲜。预防感冒，有吸烟史者劝其 戒烟。 11.根据病人病情需要安排相应的膳食 如高血压饮食、糖尿病饮食、低盐饮食， 一般为普食。 二、术前护理 1.及时给予氧气吸入，4/日，每次 60 分钟。 2.指导病人进高蛋白、高维生素、易消化的少盐、低脂肪、低胆固醇饮食，改 善营养。多吃蔬菜、粗纤维食物，保持大便通畅。 3.协助医生做好各项检查。 4.定时测量体温、脉搏、呼吸，观察面色及神志等的变化。 5.指导患者保持口腔卫生，戒烟酒，指导患者进行床上活动及练习床上大小便。 6.做好卫生宣教，讲解手术的必要性，大致过程，各种管道的作用，术后并发 症及预防方法，指导患者有效的咳嗽咳痰，讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性 与方法，讲解术后早期活动的必要性。介绍术后监护的配合，解除其恐惧心理。 7.保持病室安静，注意休息，避免不良刺激、避免剧烈活动、避免受凉，预防 上呼吸道感染。 8.随时观察病情变化，控制心绞痛发作，病人主诉不适或心绞痛发作，生活上 给予照顾，评估心绞痛的程度、发作时间的长短及频率，嘱病人平卧吸氧，及 时通知医生。必要时硝酸甘油持续泵入。并备好急救药品和急救器械、物品。 9.评估病人的心理状况，如焦虑、恐惧、悲观等。作好心理护理，消除病人的 焦虑、恐惧心理。 10.根据病情、血钾指标给予静脉输注极化液，遵医嘱给予抗生素、强心利尿、 扩血管药物及抗心律失常药物，严格控制输液量及速度，控制病情，预防并发 症。 11.术前 5 天停用阿司匹林、华法林类药物，术前 3 天停用洋地黄类药物及利尿 药。 12.术前晚灌肠，并嘱术前 812 小时禁食水，督促病人及时休息，并服镇静药。 三、术后护理 1. 病人返回重症监护室后，护士应主动向手术者、麻醉师及手术室护士了解手 术方法、是否行体外循环及搭桥数量。术中有无特殊情况及注意事项。 3. 严密观察病情。 (1)循环系统的观察： 持续多功能心电监护仪监测心率（律） 、血压、脉搏血氧饱和度及各项有创 监测指标，严密观察血流动力学变化，发现异常要及时报告医生。 周围循环功能的观察：皮肤颜色、温度、湿度。有无紫绀以及动脉搏动情 况。 病情允许改半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负担，衡膈下降，利于呼 吸。 对于心功能差或有低心排的病人做好置入 IABP 的准备。 (2)呼吸系统的观察： 妥善固定好气管插管，防止打折，移位或脱出。气管插管套囊不要过度充 气，避免长时间压迫气管粘膜引起喉头充血，水肿或痉挛。 观察呼吸频率，胸廓起伏，两侧呼吸音是否对称，观察呼吸机工作情况。 定时监测血气，并根据血气结果随时调整呼吸机参数。 保持呼吸道通畅。气管内吸痰时要注意呼吸、心率(律)、SaO2 变化，吸痰 前，后给纯氧或用急救呼吸囊加压给氧，每次吸痰时间要少于 15 秒，防止 急性缺氧。 预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背，拔除气管插管后的病人鼓励其 有效咳痰，病人痰液粘稠不易咳出时，要加强超声雾化吸入，必要时负压 吸痰。 (3) 神经系统的观察：观察意识状态，瞳孔大小及是否对称，对光反射是否灵 敏及肌张力是否减退或增强情况，清醒者做好患者的心理护理。 (4)伤口及引流液的观察：观察伤口有无渗血：胸腔引流的量及性质，是否在单 位时间内突然增多，如连续 3 小时多于 4ml/kg/h 时要及时报告医生，考虑二 次开胸。 (5)消化系统的观察：观察胃肠减压管吸出胃液的量和性质，有无消化道出血征 象。是否腹胀，腹围，肝脏大小变化，肠鸣音的恢复时间及强弱。长时间不 能进食者，应用制酸剂。 (6) 泌尿系统的观察：观察记录尿量及性质，12ml/kg.h 示肾灌注良好，发现 异常及时通知医生。留置尿管超过三天者行膀胱冲洗，防止逆行性感染。 (7)严格掌握液体量，准确记录出入量。密切观察水电解质及酸碱代谢情况。 1循环系统监护：术后 4872 小时连续监测心率、心律、血压、动脉压、 每 1530 分钟 l 次；每小时测中心静脉压 l 次；观察口唇颜色，颈静脉怒 张，肢体皮温等。对于心功能差或有低心排的病人做好置入 IABP 的准备。 2呼吸系统监护：术后呼吸机辅助呼吸 2448 小时，注意气管插管的深度， 听诊双肺呼吸者，观察胸廓运动及自主呼吸情况；保持呼吸道通畅，及时吸 出呼吸道分泌物，严格无菌操作；患者清醒脱机拔管后协助、鼓励患者咳嗽 排痰，进行体疗，给予雾化吸入；气管切开后按气管切开护理常规。 3中枢神经系统监护：注意患者的意识情况，瞳孔大小，对光反射，观察定向 力，四肢活动情况，观察有无颅内出血的征象。 4肾功能监护：术后 12 天内，测量每小时尿量，观察尿颜色、比重变化， 发现异常及时报告处理。 5维持水、电解质平衡，准确记录出入量，参考血压、脉搏和中心静脉压，调 整输液量和输液速度，避免增加心脏负担或引起肺水肿，监测血钾浓度，维持 血钾 455mmolL 为宜。 6消化系统监护：注意观察有无应激性溃疡的发生，及时应用胃黏膜保护药物。 7密切观察体温变化，每 4 小时测体温 1 次，维持体温在正常范围。 8保持引流管通畅，定时挤压，准确记录每小时引流量并观察其颜色、性状， 每小时大于 100ml 连续 3 小时或突然增多、减少均应及时报告医生处理。 9严密监测血糖的变化，注意观察有无应激性血糖升高的现象。 10加强并发症的观察、预防及护理，酌情积极治疗处理，防止感染，遵医嘱 使用抗生素，严格无菌操作。 11取大隐静脉注意观察趾端温度、颜色、血运动脉搏动情况，并抬高患肢， 减轻水肿。 12加强基础护理。患者循环稳定，给予半卧位。 13做好术后用药指导和健康指导。鼓励进食易消化、高蛋白质、低脂肪饮食， 少量多餐。 四、出院指导 日常生活： 1、休养环境应舒适安静，室内保持温湿度适宜和空气新鲜，并根据气候及时增 减衣服，避免受凉感冒。 2、要保持心情愉快，避免情绪过于激动。 3、在日常生活中要注意饮食搭配，科学进餐。肥胖病人应减少总热量摄入，保 持体重在正常范围；高血脂病人应以低脂饮食为主，多进食水果蔬菜；高血 压病人应坚持低盐饮食。应养成良好的进食习惯，定时定量进餐，不要暴饮 暴食。禁忌烟酒、咖啡及辛辣食物。 4、保持大便通畅，应保证每一至两天解一次大便，必要时可服用缓泻剂。 5、术后西药一段时间恢复，应在医生指导下逐渐恢复体力活动及工作。如果您 的工作负担过重，应调换工作，注意劳逸结合。 用药指导： 1、术后病人应服用抗凝药，如阿司匹林、潘生丁。 2、出院后可能需要服用血管扩张剂，如长效心痛治；钙离子拮抗剂，如合心爽； 受体阻滞剂，如氨酰心安等。 3、强心利尿剂一般不服用，必要时在医生指导下服药。应定时、定量服用，不 可随意中途停药、换药或增减药量。 4、用药时应进行自我观察，注意药物的副作用；服用阿司匹林可见皮下出血或 便血；服用氨酰心安时如出现心率减慢应减量或逐渐停药。 5、外出时务必随身携带硝酸甘油类药物，以防止心绞痛发作时措手不及。如疼 痛发作持续时间大于 30 分钟，且含药效果不佳，疼痛程度又较重的你个人， 应考虑心肌梗塞的发生，应迅速就近就医，以免延误治疗抢救时机。 复查： 出院后一般每半个月复查一次，以后根据病请可逐渐减为 1-2 个月复查一 次。 二、胸腔闭式引流护理常规 1患者取半卧位，给予低流量氧气吸人。 2 观察有无气体排出和长管中的水柱波动，定期挤压引流管，鼓励咳嗽，深呼吸及变 换体位。 3维持引流系统密封：水封瓶的长管应置在液面下 23cm，引流管周围要用凡士林 纱布包盖严密。搬动患者或更换水封瓶时应先夹闭胸管防止空气进入。如水封瓶损坏或引 流管连接处脱落，应立即夹住胸管，另接一水封瓶，然后开放钳子。 4观察记录胸腔引流液的量、性状、颜色及气体排出情况。 5预防感染：更换引流瓶时严格无菌操作，保持引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿立 即更换。 6患者下床活动时，须防止引流管移位脱出，引流瓶的位置应置于患者胸部水平下 60lOOcm 处；叮嘱患者切勿使引流瓶和连接管高出胸壁引流口的水平，以免引流液逆流 迸胸腔。儿童患者尤须注意。 7定时听诊，了解肺部呼吸音和肺膨胀情况。 8拔管：胸腔引流管安置 48 小时后，如 12 小时内引流液少于 50ml，无气体排出， 患者无呼吸困难，经胸片示肺完全复张，即可拔管。拔管后要观察患者有否呼吸困难、气 胸或皮下气肿，要检查引流口密盖情况、是否继续渗液，拔管后第 2 天应更换敷料。 三、体外循环手术前、后护理常规 (一) 术前护理 1、按心外科术前护理常规护理。 2、做好心理护理，消除思想顾虑和紧张，恐惧情绪，使病人身心处于接受手术的最佳状态。 3、术前防止受凉，适当限制活动。 4、术前一天量身高体重 5、术前一日中午给服轻泻剂，下午给半流饮食，送手术室前嘱病人排空大便 6、术前晚督促病人及时休息，并服镇静药，必要时灌肠。 (二)术后护理 1、按心外科术后一般护理常规护理。 2、置监护病房加强护理。立即连接好呼吸机、心电监测仪、动脉监测、 中心静脉压及左心房监测； 连接好导尿管、胃管、起搏导线和肛温电极等，保持各种监测仪器处于良好工作状态，保持静脉输 液通畅。 3、调整病人体位，约束四肢至病人清醒，能合作者可解除约束。 4、向麻醉医生和术者了解术中情况，如有无意外，如何处理，术中出入量(含胶体和晶体)、输血量、 尿量、电解质平衡、血气分析和肝素中和情 况等，目前特殊用药的用法和用量。 5、监测体温、根据需要保温或降温。 6、有胸腔引流管接水封瓶者，按胸腔闭式引流常规护理。 7、对血压、心律、心率、呼吸、尿量、神志等进行严密监测和记录，有异常情况者及时报告医生。 8、病人清醒后，拔除气管插管后无恶心呕吐者，可分次小量饮水；术后 24 小时，无腹胀、肠鸣 恢复可进流质饮食，逐渐增加进食量和更改品种。 9、病人病情稳定后，可转普通病房。应做好交接班工作，并继续加强巡视监测各项生命体征，并 做好各项术后护理工作。 四、肺动脉高压护理常规 1肺动脉压监测：根据肺动脉压力指导治疗，维持肺动脉平均压在 2030mmhg。 2呼吸管理：恢复和维护肺功能，防止肺部并发症是肺高压术后病人恢复的关键。术 后必须应用呼吸机辅助呼吸，重度 PH 病人吸入氧浓度应设为 100%，术后呼吸机辅助时间 大于 72 小时，设定合适的 PEEP 值，注意气道湿化，保持呼吸道通畅。重度 PH 患者吸痰前 应给予镇静剂，吸痰过程中严密观察病人有无缺氧及肺动脉压力的变化，吸痰前后要吸纯 氧，适度的过度通气。持续监测肺顺应性和肺阻力的变化并准确记录，以了解肺功能的变 化。拔除气管插管后要保证充分给氧，加强胸部体疗，避免强行气管内吸痰，以免造成严 重缺氧。 3.维持适当的心排血量，正确的评价肺循环状态，及时应用减少心脏后负荷和改善左 心做功的药物，如米力农、硝普钠、硝甘等以直接或间接的改善肺部循环。 4有效镇静：有效镇静可以降低病人的应激性，避免因外界刺激引起病人躁动，耗氧 量上升，导致肺动脉压力升高，因此应遵医嘱给予镇静镇痛药物。 5. NO 气体的吸入。 第三节 心血管外科专科用药护理常规 一、极化液使用常规 1根据病情、血钾指标给予静脉输注极化液。 210葡萄糖 500ml、10氯化钾 lOml、普通胰岛素 68 个单位，静脉输入，每日 1 次，连续 57 天，以利于细胞内补钾、细胞内糖原合成为心肌提供能量。 3使用期间定时复查电解质，正确采集血标本，禁止从静脉输液处抽血。 4输液速度宜慢，注意观察有无低血糖反应。 5配制药物时胰岛素应在使用时再加入。 二、强心苷(地高辛、西地兰)使用护理常规 1严格按医嘱服药，不可遗忘、漏服，也不可任意加减药量或擅自停药，更不可因漏 服而加倍补服。 2每次给药前，应先测量心率，如成人每分钟少于 60 次，小儿每分钟少于 70 次，应 停药，并报告医生酌情复查心电图。 3给药期间注意观察有无厌食、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊、“黄视”或“绿视” 及血压改变、心律失常等中毒症状，如有异常，应报告医生停药，并给予利尿药和心电 监护。 4为避免洋地黄中毒应注意维持血钾浓度，控制钠摄入量，定期复查血电解质。 5静脉给药时，必须以 525葡萄糖注射液或 09氯化钠注射液稀释，不可直 接推注，以免引起血管刺激反应，每次注射时间至少应在 5 分以上，还应注意不要漏出血 管。 6不可与其他药物混合配伍，尤其不得与钙盐注射剂合用。 三、抗凝药(华法林)使用护理常规： 1给药前应遵医嘱检查凝血酶原时间(PT)以确定用药剂量，通常维持在正常值的 152 倍(1825s)活动度在 3040左右，并定时复查以达到剂量的精确及个体化， 如需拔牙或接受其他手术，应在手术前暂停药 2 天，以防出血。 2机械瓣膜置换术后，须终生不间断抗凝治疗，嘱患者不可擅自停药或任意加减药量， 必须在医生指导下进行。 3用药期间应告之患者注意观察有无鼻腔牙龈出血、血尿、腹痛、皮肤青紫瘀斑、月 经量增多等症状，如有上述症状及时复诊调整药量或停药。 4及时发现心力衰竭、脑血管或四肢血管栓塞症状，心瓣膜音异常等抗凝药不足现象。 5告之患者影响化验结果及体内抗凝药效力的诸多因素，如药物、食物等。 第四节 心血管外科常见并发症护理常规 一、低心排血量综合征护理常规 1密切监测生命体征，每 3060 分钟监测 l 次，监测心电图、血气、电解质、酸碱 平衡情况，发现异常及时纠正。 2及时巡视病房，观察患者面色、口唇颜色、肢体皮温等，及时发现低心排早期征象。 3每小时测中心静脉压 l 次，准确记录 24 小时出入水量。 4遵医嘱补足血容量，注意单位时间内容量和滴速，保证 24 小时匀速滴人。 5保持引流管通畅，观察并记录引流量。 6遵医嘱正确使用血管活性药物和强心利尿药。 7鼓励患者多进食清淡、易消化、富含营养的食物。 二、心包压塞护理常规 1严密观察并记录生命体征的变化，每 3060 分钟监测 l 次。 2妥善固定引流管，避免受压、扭曲、打折、脱出，保持通畅，定时挤压引流管，每 l530 分钟 l 次。 3严密观察引流情况，准确测量引流量，注意有无血凝块及引流不畅或先前持续较多 的引流突然停止或减少现象。 4每小时测中心静脉压 l 次，观察有无颈静脉怒张现象。 5遵医嘱使用止血药。 6准确记录尿量，观察患者神志变化。 7协助床旁拍片。 8床旁备紧急开胸包，必要时配合紧急开胸。 第五节 血、气胸 一、血胸、气胸护理常规 1按心血管外科一般护理常规。 2取半卧位，鼓励患者深呼吸及咳嗽，促使肺复张。 3给予易消化、高蛋白质、富含维生素的食物。 4观察生命体征，注意有无合并其他脏器损伤，如有合并其他重要脏器损伤应立即抢救。 5保持呼吸道通畅，立即给予氧气吸入。 6根据情况做好术前常规准备。 7保持胸腔引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量及气体排出情况，如 有异常应及时报告医生处理。 8预防肺不张，术后给予雾化吸入，拍背咳痰，指导患者练习深呼吸、吹气球。 二、血、气胸观察要点与护理措施 1.胸闷 胸痛 气促 患侧呼吸音改变 观察要点： 呼吸情况 患侧听诊呼吸音有无减弱或消失，叩诊是否呈鼓音 胸部 x 线检查 护理措施： 给予氧气吸入 配合医生，行穿刺抽气或胸腔闭式引流 给予适量止痛药，保证患者充分休息 积极治疗合并伤 定时听诊呼吸音，了鳃肺复张情况 指导进行肺功能锻炼如吹气球，促进肺复张 2.窒息 观察要点： 是否有呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷等症状 护理措施： 立即配合医生行排气减压或胸膜腔闭式引流术，必要时行剖胸探查 给予氧气吸入 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、呼吸道内的血液，痰液及呕吐物，鼓励和协助患 者有效咳嗽、排痰，必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸 3.休克 观察要点： 生命体征 引流量的变化 尿量、神志、表情 护理措施： 迅速建立静脉通路，维持水、电解质及酸碱平衡 记录每小时及 24 小时胸腔引流量，如引流液lOOmlh，并持续 3 小时以上，说明 有活动性出血，应通知医生及时处理，做好紧急开胸探查手术准备 保暖，给予氧气吸入 测血压、脉搏、呼吸，每 l 小时 l 次，并做好记录 准确记录每小时尿量、颜色及尿比重 遵医嘱给予止血药物 加强巡视，观察有无神志淡漠、烦躁不安等休克状况 第六节 缩窄性心包炎 一、缩窄性心包炎护理常规 (一)术前护理 1按心脏手术术前护理常规。 2限制患者活动量，防止心肌做功加强而引发心力衰竭。 3给予低盐、高蛋白质饮食，改善患者营养状况。 4遵医嘱给予洋地黄类药物，控制心力衰竭，按专科药物护理常规。 5遵医嘱给予利尿药，准确记录尿量，并定时测量腹围，及时复查血电解质。 6加强皮肤护理，水肿、腹水患者预防压疮发生。 (二)术后护理 1按心脏手术术后护理常规。 2给予低盐饮食，每日限制在 3g。 3预防心力衰竭，密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量，遵医嘱记录 24 小时出入水 量，控制液体入量，避免短时间内输液过多过快。 4遵医嘱应用利尿药和血管收缩药(多巴胺)，以降低前负荷，增加心肌收缩力，使用洋地 黄，控制心率，注意监测血钾含量。 5保持引流通畅，按胸腔引流护理常规。 6术后 3 天开始床旁活动，2 周内限制活动量，以免加重心脏负担。 7观察水肿、腹水消退情况。 二、缩窄性心包炎观察要点与护理措施 1纳差 消瘦 白蛋白低 耐力下降 观察要点： 进食情况，营养状况 活动耐力及活动量 护理措施： 给予高蛋白质、高热量、富含维生素、易消化的食物，注意食物的色、香、味，少 食多餐，必要时静脉高营养 遵医嘱输入少量新鲜血、白蛋白等 治疗并消除影响食欲的相关因素，如用利尿药以减轻胃肠道水肿等 积极完善术前准备，以利早日进行心包剥离术，解除心脏受压，消除水肿 协助患者的生活护理，减轻体力消耗 2.心悸气促 呼吸困难 面色苍白发绀 脉搏细速 咳粉红色泡沫痰 观察要点： 生命体征 痰液量、颜色、性状 护理措施： 严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压，每 2 小时 l 次，了解全身 一般状况 记录 24 小时出入水量，特别是尿量，并测尿比重 严密控制输液速度，滴数为每分钟 20 滴，并交待家属不可随意调节输液速度 取坐位，给予高流量输氧，遵医嘱给予强心利尿扩管药物 积极消除引起心衰的诱因如输液量过多过快，一次抽腹水过多等 3.肝脾大胸、腹水、水肿 观察要点： 水肿程度 胸腹水量、腹围 护理措施： 大量胸腹水者可间断适量放水，首次放胸水小于 600ml，腹水小于 l000ml 保持床单位平整干燥、皮肤清洁，按摩受压部位，必要时用气圈或气垫床，预防皮 肤破损 遵医嘱给予利尿药，补给蛋白，嘱进食高蛋白质饮食减轻低蛋白水肿 第七节 先 心 病 一、先心病护理常规 (一)术前护理 1按心脏手术术前护理常规。 2术前遵医嘱给予适量抗生素。 3准确测量体重、身高，为术中术后用药做准备 4紫绀型患者为防止脱水应多次喂水，以降低血液粘稠度，防止缺氧发作；给予低流量 输氧，每日 2 次，每次 30 分钟。适当控制每餐进食量，防止过饱增加心脏负担；避免剧烈 运动以免诱发急性缺氧。 5. 保证充足睡眠，稳定情绪。 (二)术后护理 1按心脏手术术后护理常规。 2严密观察神志、表情、瞳孔、感觉及四肢活动情况(每小时 1 次)，及早发现神经系统 合并症。 3连续监测血流动力学及尿量、出人量，及时发现心率、血压的改变，补充有效循环血 量，控制输液速度及量，预防肺水肿及心力衰竭。 4监测血电解质，及时纠正电解质失衡，并注意补钙。 5加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。 6保持心包纵隔引流管通畅，观察并记录引流液的色、量及性状，有异常应及时报告处 理。 二、先心病观察要点与护理措施 1.心悸气促 发绀 槌状指 呼吸道感染 观察要点： 呼吸状况 心衰的程度 护理措施： 注意保暖，预防控制上呼吸道感染 遵医嘱使用抗生素，积极治疗感染症状 给予间断氧气输入，注意休息 2.缺氧昏厥 观察要点： 缺氧的原因及程度 昏厥持续的时间 护理措施： 减少诱发昏厥的诱因 重症患者卧床休息，给予鼻导管给氧 协助生活护理，减少患者体力消耗 积极做好术前准备，尽早手术 如发生昏厥，立即使患者平卧，输氧，通知医生紧急处理 采取预防昏厥时发生意外损伤的措施，如加床栏、留陪人、加强巡视等 3.体温改变 观察要点： 体温 生命体征 降温处理的效果 护理措施： 术后每 46 小时测体温 1 次，及时发现体温的变化 保持病房内适宜的温度、湿度 术后可用热水袋、电热毯给予加温，防止烫伤 复温至 37撤除升温装置，体温过高时，给予冰敷、乙醇擦浴等，但对于 5kg 体重 以下的婴儿禁用乙醇擦浴。 4.血压下降 心率增加 心律失常 恶心呕吐 腹胀 乏力 倦怠 观察要点： 有无循环不稳定表现 精神状况 饮食情况 电解质是否正常 护理措施： 连续监测血流动力学，及时发现心率、血压的改变，遵医嘱使用正性肌力药物和血 管活性药物，控制输液速度及量 查电解质，及时纠正电解质、酸碱失衡，避免或消除导致恶性心律失常的隐患 根据出入量，补充有效循环血量，输液过程中注意单位时间的液体入量，保证液体 24 小时匀速进入，以免加重心脏负担 鼓励患者多进食清淡、易消化、富含营养的食物，少食多餐 观察记录尿量，术后维持尿量在 12ml(kgh)，如 2 小时连续尿量少于 05ml(kgh)，酌情使用利尿药 5.气促 胸闷 端坐呼吸 咳嗽 咳痰 肺不张等 观察要点： 呼吸状况 胸部 x 线检查 护理措施： 持续供氧每分钟 l2L 鼓励患儿自行咳嗽，如确需进行气管内吸痰应选择在餐前或餐后 2 小时，吸痰前后 需加压给氧 定时体疗，进行针对性叩背，促进痰液咳出，必要时给予雾化 随时清理口、鼻腔内分泌物，以免误吸造成感染性肺炎 6.血压下降 脉率增宽 中心静脉压增高 心音遥远等 观察要点： 有无心包压塞的表现 生命体征 护理措施： 定时挤压引流管，保持使引流通畅，观察有无血凝块或排血不畅 严密观察并及时发现有无血压下降、脉细速、面色苍白、冷汗、烦躁不安、末梢冷 湿等低心排表现 妥善固定引流管，避免受压、扭曲、打折、脱出，保持通畅 电解质是否正常 护理措施： 连续监测血流动力学，及时发现心率、血压的改变，遵医嘱使用正性肌力药物和血 管活性药物，控制输液速度及量 查电解质，及时纠正电解质、酸碱失衡，避免或消除导致恶性心律失常的隐患 根据出入量，补充有效循环血量，输液过程中注意单位时间的液体入量，保证液体 24 小时匀速进入，以免加重心脏负担 鼓励患者多进食清淡、易消化、富含营养的食物，少食多餐 观察记录尿量，术后维持尿量在 12ml(kgh)，如 2 小时连续尿量少于 05ml(kgh)，酌情使用利尿药 5.气促 胸闷 端坐呼吸 咳嗽 咳痰 肺不张等 观察要点： 呼吸状况 胸部 x 线检查 护理措施： 持续供氧每分钟 l2L 鼓励患儿自行咳嗽，如确需进行气管内吸痰应选择在餐前或餐后 2 小时，吸痰前后 需加压给氧 定时体疗，进行针对性叩背，促进痰液咳出，必要时给予雾化 随时清理口、鼻腔内分泌物，以免误吸造成感染性肺炎 6.血压下降 脉率增宽 中心静脉压增高 心音遥远等 观察要点： 有无心包压塞的表现 生命体征 护理措施： 定时挤压引流管，保持使引流通畅，观察有无血凝块或排血不畅 严密观察并及时发现有无血压下降、脉细速、面色苍白、冷汗、烦躁不安、末梢冷 湿等低心排表现 妥善固定引流管，避免受压、扭曲、打折、脱出，保持通畅 （二）房间隔缺损 一、房间隔缺损护理常规 （一）术前护理 按先心病术前护理常规 （二）术后护理 （1）术后早期控制液体的速度及量，定时听诊呼吸音，发现病情变化及时通知医生。 （2）低心排综合症多见于术前心功能差、年龄大或伴有重度肺动脉高压者，保证血管活 性药物准确、及时的输入，并连续监测血压、心率、尿量及末梢循环情况。 （3）房间隔缺损修补术后，可出现各种心律失常，常见为房性或室性期前收缩、结性心 律、房颤和房室传导阻滞。密切观察病人心率、心律的变化，配合医生做相应的处理。 （4）结合病情给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。 （5）对活动不便的病人，及时给予生活上的协助。 二、房间隔缺损的介入治疗（封堵术）护理要点 （1） 封堵术前至少 2 天开始服用阿司匹林等抗血小板药物，封堵术前应进行核实。 （2） 术中随时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，预防感染，并监测血氧饱和度的变 化。 （3） 由于封堵器的导管从右心房进入，易诱发心率失常，常有房性早搏，室性早搏和 心房颤动等，定时监测心率、心律的变化，发现异常立即通知医生。 （4） 若病人突然出现胸痛，发绀、气急、呼吸困难等肺动脉栓塞症状，立即通知医生 并配合抢救。 （5） 手术多在房内操作，气栓、血栓或其他栓子有可能经右房进入循环引起偏瘫、失 语、末梢动脉搏动减弱或消失，应注意病人瞳孔的变化，对刺激的反应及肢体活动情况。 （6） 术后卧床 24 小时，局部伤口沙袋压迫 68 小时。 （7） 遵医嘱应用抗生素预防感染。 （8） 做好抗凝治疗与护理。 三、健康指导 （1）了解自己心功能情况，所用药物的作用、剂量、服用时间、注意事项、副作用等。 （2）避免剧烈的体育活动，活动量以不引起疲劳为度。 （3）食营养丰富的易消化饮食，适当控制盐的摄入。 （二） 室间隔缺损 一、室间隔缺损护理常规 （一）术前护理 按先心病术前护理常规 （二）术后护理 （1） 按麻醉、手术方法不同，按常温或体外循环术后护理要点。 （2） 出现房室传导阻滞或心率减慢时，静脉输入异肾上腺素及心肌营养药物。如术中已 安置临时起搏导线，应启动起搏器，并进行监护。 （3） 术后出现室性早搏6 次/分，遵医嘱静脉给利多卡因，必要时可重复 3 次，然后用 2：1 或 3：1 的利多卡因维持静脉点滴。 （4） 肺动脉高压的病人，密切观察病情变化，预防肺高压危象的发生。 （5） 术后早期应控制静脉输入晶体液量，以 1ml(kgh)为宜 （6） 室间隔缺损合并其他心脏畸形护理 1） 室缺合并肺动脉导管未闭的病人，做好肺动脉高压的护理。 2） 室缺合并二尖瓣关闭不全的病人，严密观察 LAP、CVP、心排出量（CO） 、尿量 等，使 LAP、CVP 维持在保证有效心排出量的低水平，严格控制入量，遵医嘱应用利尿剂。 3） 室缺合并主动脉瓣关闭不全者，血压平稳，防止修补处瓣叶的撕裂。 （三）健康指导 1、减少剧烈活动，活动量以不引起疲乏、呼吸困难、胸闷等不适为宜。 2、避免过冷过热，以免加重心脏负担。 3、注意保暖预防感冒。 4、进少盐食物，避免过饱及饮水量过多。 5、多食水果、蔬菜等纤维饮食，促进肠蠕动。 6、遵医嘱服用地高辛，服药前数脉搏 1 分钟，正常后服用。 （三）法洛四联症 一、法洛四联症护理常规 （一）术前护理 按先心病术前护理常规 （二） 术后护理 （1）按全身麻醉护理要点，呼吸机辅助呼吸并给予呼气末正压（PEEP） ，PEEP 从 0.55KP(mmhg)开始，每 2 小时增加 0.27KP（2mmhg） ，切忌瞬间加大 PEEP 值，以免出现 气胸。 （2）监测呼吸机的各项参数（每分钟通气量、气道压力、吸入氧浓度、肺的顺应性等） ， 特别注意气道压力的变化。 （3）保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，观察血痰的性质及量的变化。吸痰次数不 要过频，防止躁动，必要时给予镇静药物。 （4）严格限制入量 遵医嘱及时补充血浆及白蛋白。 （5）观察引流的量和性质，每小时记录引流的量及性质，当出现血性引流量大于 4ml/(kgh),或胸腔引流突然中止等，及时通知医生并做好二次开胸急症手术的准备。 （6）带临时起搏器的患儿应固定好起搏导线，密切监测心率（律）的变化。 （7）调整药液输入速度的同时注意补充容量，使病人的动脉压、中心静脉压维持在最佳状 态，注意用药效果的观察。 （8） 术中使用超滤的患儿，术后应适当补充晶体液，以降低血液粘稠度。 二、健康指导 1、避免剧烈的活动，活动量以不引起疲乏、呼吸困难、胸闷等不适为宜。 2、合理安排患儿的饮食与生活，做到劳逸结合。 3、预防感冒。 4、遵医嘱服药。 第八节 风 心 病 一、风心病护理常规 (一)术前护理 1按心脏手术术前护理常规。 2限制活动量，避免剧烈活动，指导患者床上活动肢体，适当休息。 3鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，心衰者限制食盐的摄入，饮食以 少量多餐为宜。 4遵医嘱给予强心利尿、扩血管药物。 5术前 35 天停服洋地黄、利尿药。 6遵医嘱给予镇静药。 (二)术后护理 1按心脏手术术后护理常规。 2按心包压塞及低心排血量综合征护理常规。 3严格无菌操作，限制探视，防止发生感染性心内膜炎。 4. 心房纤颤的病人，观察肢体活动情况，鼓励病人在床上进行肢体锻炼或尽早下床活动， 预防血栓性静脉炎或肺栓塞的发生 5手术回监护室须呼吸机辅助呼吸，保证充足给氧及呼吸道通畅。 6遵医嘱给予抗凝治疗，监测出凝血情况。 7指导患者了解服用抗凝药的相关知识。 二 健康指导 1更换机械瓣术后必须终身抗凝，注意预防血栓栓塞和出血。 2按时服用抗凝药，根据血凝化验值调整抗凝药物。 3出院前半年每 1-2 周复查一次，连续两次稳定，可延长每月复查一次，半年后改为 2-3 月复查一次，一年后可 6 个月复查一次。 4慎用对抗凝有干扰作用的药物。 （1）增加抗凝作用的药物有苯巴比妥类、阿司匹林、双嘧达莫、氯霉素、新霉素。 （2）降低抗凝作用的药物有维生素 K 及止血药。 （3）如需使用上述药物，必须经医生指导后应用，并注意及时复查血凝，调整抗凝药物的 剂量。 （4）肝炎、充血性心力衰竭、发热、甲亢等可导致口服药物敏感性增加，腹泻时药物吸收 较差，须及时治疗以上疾患。 （5）若黑便、尿血、咳血、头晕、晕厥、胸闷、偏瘫等，应马上来医院复查诊治。 5活动有规律，预防感冒，避免劳累，防止受伤。 6一般术后 6-8 月恢复半日工作，再逐步过渡到全日工作，心功能 I 级者可做轻至中度体 力工作，心功能级者，可做一般家务劳动或较轻工作，心功能级以上者，心功能改善 后再恢复工作。 7已婚育龄妇女应服用避孕药 3 年，3 年后欲怀孕者应在医生的指导下以保母婴平安。 8服抗凝药后，妇女月经量一般不会增多，放环者可稍多些，如月经量异常增多，可减量 1/8-1/4，但不可停药，待月经过后立即恢复原剂量。 9心功能级以上者，遵医嘱服用地高辛 0.5-1 年，若心跳小于 60 次/分，应自动停药并 立即就医。 10服用排钾利尿药者，饭后服用氯化钾片剂，并多食富含钾的食物，如豆类、菌类、海 藻类、莲子、辣椒及萝卜干。 二、风心病观察要点与护理措施 1.紧张焦虑 观察要点： 情绪、睡眠 疾病了解程度 护理措施： 指定护士要全身心负责患者，与患者多接触交流，讲解手术的必要性及预后情况， 树立信心，争取积极配合 指导患者合理调节饮食，增强体质，增强心肌储备能力 嘱患者戒烟，预防感冒，指导训练术后的配合方法，如深呼吸、有效咳痰、床上解 便等 酌情给予镇静催眠药 2.体温改变 观察要点： 体温 生命体征 降温处理的效果 护理措施： 术后每 46 小时测体温 1 次，发现异常及时处理 保持病房内适宜的温度和湿度 术后注意保暖，末梢循环差可用热水袋、电热毯加温，各种治疗护理操作时尽量减 少暴露时间，当肛温低于 36要积极升温；体温过高时要采取降温措施，如冰枕、冰敷、 乙醇擦浴等 3.低心排：血压下降、中心静脉压升高、尿量减少、脉搏细速 观察要点： 有无低心排症状 皮肤色泽、温度、湿度 尿量、颜色和比重 引流液的颜色、量、性状 护理措施： 密切监测生命体征，每 3060 分钟 l 次，巡视病房注意倾听患者主诉，及时发现低 心排的早期征象 术后每小时测中心静脉压 l 次，记录 24 小时出入水量 监测心电图、血气、电解质、酸碱平衡情况，发现异常及时纠正 遵医嘱补足血容量，注意单位时问内容量和滴速，保证 24 小时匀速输入 遵医嘱使用血管活性药物和强心、利尿药 保持引流管通畅，定时挤压管道，观察记录引流量 鼓励多进食清淡易消化富含营养的食物，少量多餐，减少静脉输液 4.气促胸闷 端坐呼吸 咳嗽 咳痰 肺不张 观察要点： 呼吸情况 听诊呼吸音是否减弱 胸部 x 线检查 护理措施： 指导有效咳嗽排痰的方法，做深呼吸，锻炼肺功能，降低术后肺不张发生 给予持续吸氧每分钟 20004000ml，吸痰前后适当加大氧流量 保持呼吸道通畅，有痰液时指导患者尽力自行咳出，痰液黏稠者可应用雾化吸人以 利咳出，必要时行气管内吸痰，患者咳嗽时要用双手按在胸壁伤口上以减轻疼痛，利于咳 嗽排痰 定时改变体位，进