分化型甲状腺癌的131i治疗规范及流程

分化型甲状腺癌的 131I 治疗规范及流程 甘肃省肿瘤医院核医学科 一、适应症 1、 131I 去除分化型甲状腺癌（DTC） （1）所有 DTC 患者术后有残留甲状腺组织，其摄取 131I 率大于 1%，甲状腺显 像时甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应使用 131I 去除残留甲状腺组织。 （2）DTC 患者没有经手术切除原发灶，原发癌灶直径1.5cm，有淋巴、血管 或包膜侵犯，甲状腺内有多发癌灶。 （3）DTC 患者选择 131I 治疗，一般要求年龄大于 40 岁。 2、 131I 治疗分化型甲状腺癌（DTC）转移灶 （1）DTC 患者经手术切除原发灶后复发或残余肿瘤。 （2）DTC 患者因故不能手术切除的局部病灶，经 131I 显像显示病灶有 131I 浓聚， 一般情况良好的患者。 （3）DTC 患者经手术切除原发灶，临床确诊已经存在远处转移如肺、骨转移等， 经 131I 显像显示病灶有 131I 浓聚，患者一般状况良好，能够耐受治疗者。 二、禁忌症 1、妊娠和哺乳期患者； 2、DTC 近期术后创口未愈者； 3、WBC3.0 109/l 以下的患者，肝肾功能严重损害的患者。 三、治疗前的准备及规程 1、病人的准备 （1）所有患者忌碘及含碘食物、药物四周，目的是提高残留甲状腺组织对 131I 的摄取。如果是最近手术的患者，待手术创伤痊愈后行 131I 去除治疗。 （2）患者停止服用甲状腺片或左旋甲状腺片 2 周，目的是使 TSH 水平升高， 提高摄碘率。 2、治疗前的检查： （1）血常规、肝肾功检查；心电图、胸片等常规检查。 （2）甲功全项（包括 T3、T4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb，目的在于了解甲 状腺激素替代治疗状态下机体的激素水平。Tg 水平检测在 DTC 患者来说很重要， 2 对于行甲状腺全切术或者 131I 去除甲状腺治疗后的患者，如果 TG 水平升高，意味着 DTC 复发或体内存在 DTC 转移灶（血清中 TgAb 的存在，可影响 Tg 的检测结果， 所以在评价 Tg 水平时，一定要考虑 TgAb 的影响。 ） （3）甲状腺显像（掌握术后甲状腺组织有无残留及残留多少情况，确定治疗剂 量。 ） （4）全身骨骼显像（第一次必须做，排除是否存在骨骼转移，因为部分 DTC 患者早期就发生骨骼转移，如果有骨骼转移，治疗剂量就应增加。以后视病情选择。 ） （5） 131I 全身显像（了解患者全身有无远处转移病灶，如纵膈、双肺、盆腔等， 如果发生远处转移，则应增加治疗剂量。 ） （6）血清肿瘤标志物（尤其与呼吸系统相关的肿瘤标志物）就作为 DTC 治疗 后复发转移的监测指标。T 细胞亚群的检测（ 131I 治疗 2 次以上，应行 T 细胞亚群的 检测，尤其是全身状况差的患者，了解机体的免疫状况。 ） 四、治疗剂量的确定 根据 DTC 患者残余甲状腺组织的多少及病灶转移部位确定 131I 剂量。 131I 去除 甲状腺剂量一般为 3.7GBq（100mCi） ，如果在 131I 去除甲状腺治疗前已经发现有功 能的转移灶，则 131I 的剂量为（150-200mCi）：一般甲状腺床复发或颈部转移可给 予 3.75.55GBq （100150mCI） ；肺转移给予 5.557.4GBq（150200mCI） ；骨转移 给予 7.49.25GBq（200250mCI ） 。如发生弥漫性肺转移，为防止发生放射性肺炎 或肺纤维化，要求给药 48 小时后体内滞留 131I 小于 2.96GBq（80mCi ） 。 五、治疗反应及处理 1、部分患者在口服 131I 后 12 天感乏力、纳差、腹胀、恶心，个别患者可发生 呕吐、腹泻和头痛，术后用 131I 去除残留甲状腺组织的 DTC 患者，特别是残留的甲 状腺组织较多者，常发生颈前区肿胀、疼痛，甚至可累及胸部的上部，一般只需对 症处理。 2、喉头水肿可给予口服强的松预防和治疗。喉头水肿致呼吸困难者少见，严重 者地塞米松静滴可迅速缓解。唾液腺也可表现有轻度肿痛，注意口腔卫生，可采用 咀嚼 Vit C 片或口香糖促进唾液分泌，预防或减轻辐射对唾液腺的损害。以上的局部 反应多数在 1 周左右自行缓解消失。 3 3、弥散性肺转移的 DTC 患者，反复 131I 治疗可能会导致放射性肺炎或肺纤维 化，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药 48 小时后体内滞留 131I 小于 2.96GBq（80mCi ） 。 4、骨髓抑制极为少见，可观察到白细胞和血小板的一过性降低，可不予治疗， 如降低明显，可给予对症处理。 六、疗效评价及重复治疗 1、 131I 去除 DTC 术后残留甲状腺组织 当患者血清甲状腺激素水平低于正常，TSH 高于正常水平的情况下，甲状腺床 摄 131I 率小于 1%，诊断剂量的 131I 甲状腺显像无甲状腺组织显影，满足这两个条件 者为去除完全。否则为去除不完全。随访应在 131I 去除治疗后 36 个月进行，如发 现残留甲状腺去除不完全或发现有功能性转移灶，则应用 131I 进一步治疗。 2、 131I 治疗 DTC 转移灶 一般应在 131I 治疗后 36 个月之间进行复查。 131I 全身显像如发现转移灶摄取 131I 功能明显降低或完全消失，或发现的转移灶数目比治疗前减少，为治疗有效。与 治疗前比较有新的转移灶被显示，或转移灶数目增加，或原来的转移灶增大或摄 131I 功能增强，则为无效或加重。Tg 和 TgA 的水平降低或消失，是治疗有效的标志； 反之，如 Tg 和 TgA 的水平增高，则是病情恶化的信号。如果复查 131I 全身显像发 现有异常的浓聚灶，则应进行再次 131I 治疗，直到转移灶完全消失为止。两次治疗 间隔时间的长短决定于有足够的时间既要使前一次治疗达到最大疗效，又要给予患 者有足够的恢复时间。 重复治疗的原则和 131I 剂量确定与首次治疗相同，重复治疗次数和接受 131I 治疗 的总剂量没有明确限制，但一般不超过 29.6GBq（ 800mCi） 。 七、DTC 患者 131I 治疗后甲状腺激素替代治疗的补充说明 131I 治疗 DTC，其疗效达到手术清除甲状腺之目的。为了保证维持 DTC 患者机 体正常功能所必需的甲状腺激素水平，同时抑制肿瘤复发， DTC 患者必须足量长期 服用甲状腺激素类药物。 4 八、DTC 131I 诊疗流程图 DTC 手 术 DTC 术后创口愈合 131I 治疗前准备 血常规、生化、肝肾功 甲功激素 肿瘤标志物 心电图，胸片等 了解术后甲状腺残留 二次以上治疗者增加淋巴